《燃氣經(jīng)營許可證申請表》優(yōu)質(zhì)資料

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附件1《燃氣經(jīng)營許可證申請表》優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）河南省燃氣企業(yè)經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱法定代表人申報日期河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制企業(yè)法定代表人聲明及企業(yè)情況本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的《河南省燃氣企業(yè)經(jīng)營許可證》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次許可證申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門及其他部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）年月日企業(yè)名稱企業(yè)主要股東投資比例%投資比例%投資比例%投資比例%企業(yè)通訊地址郵政編碼企業(yè)注冊資金萬元企業(yè)性質(zhì)聯(lián)系人聯(lián)系法定代表人職稱從業(yè)年限企業(yè)經(jīng)理職稱從業(yè)年限技術(shù)負責人職稱從業(yè)年限經(jīng)營負責人職稱從業(yè)年限財務(wù)負責人職稱從業(yè)年限一、燃氣企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)類型1．管道燃氣2．瓶裝燃氣儲配灌裝3．汽車加氣站4．其它所供燃氣種類氣源來源日平均供氣量（萬立方米）管道燃氣企用戶市場基本情況高壓管網(wǎng)（KM）中壓管網(wǎng)（KM）低壓管網(wǎng)（KM）居民用戶餐飲用戶工業(yè)用戶主要場站設(shè)施名稱詳細地址概況（規(guī)模）職工總?cè)藬?shù)燃氣專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量二、企業(yè)燃氣專業(yè)技術(shù)人員名單序號姓名性別年齡學(xué)歷身份證號碼專業(yè)職稱何時畢業(yè)于何校三、經(jīng)培訓(xùn)持證上崗職工名冊序號姓名性別年齡學(xué)歷工種等級身份證號碼證書號碼備注四、企業(yè)經(jīng)理簡況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)企業(yè)管理資歷年工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章：年月日五、企業(yè)技術(shù)負責人簡況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)技術(shù)管理資歷年工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章：年月日六、企業(yè)經(jīng)營負責人簡況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)企業(yè)管理資歷年工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章：年月日七、搶修設(shè)備和作業(yè)人員名單姓名學(xué)歷職務(wù)崗位證書編號搶修設(shè)備名稱型號數(shù)量八、審查審核意見企業(yè)申請意見（章）年月日縣（市）燃氣主管部門意見（章）年月日省轄市燃氣主管部門意見（章）年月日省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳審核意見（省轄市管道燃氣企業(yè)）（章）年月日受理編號：《藥品經(jīng)營許可證》（零售）申請表(范本)企業(yè)名稱：xxxxx藥店申辦者（簽章）：徐xx地址：xx市（縣）xx路xx號企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)負責人（簽字）：徐xx申請日期：2021年11月15日福建省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表由申請核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的申請人用原件填寫，報藥店所在地縣（市）食品藥品監(jiān)督管理局和設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理局各一份（設(shè)區(qū)的市食品藥品監(jiān)督管理局同意籌建的只須一份）。2、隸屬單位，指企業(yè)直接隸屬的部門或單位，無隸屬單位的應(yīng)注明“（無）”。3、企業(yè)法人單位填寫法定代表人，刪除“企業(yè)負責人”字樣；非企業(yè)法人單位填寫企業(yè)負責人，刪除“法定代表人”字樣。4、向設(shè)區(qū)的市級食品藥品監(jiān)督管理局報送本表時，必須同時提交下列材料：（1）核發(fā)《許可證》書面申請及對照有關(guān)規(guī)定的自查報告；（2）所在地食品藥品監(jiān)督管理局同意籌建通知的原件或復(fù)印件；（3）企業(yè)全體人員情況表，并附相關(guān)人員的健康證明原件（查驗后退回）、復(fù)印件；藥學(xué)從業(yè)人員應(yīng)同時附上相應(yīng)的資質(zhì)證明原件（查驗后退回）、復(fù)印件。（4）藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度；（5）食品藥品監(jiān)督管理部門要求提供的其它材料或證明。5、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時可另附頁。表一擬開辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱xxx藥店經(jīng)濟性質(zhì)個體地址Xx市（縣）xx路xx號352100隸屬單位申辦者徐xx聯(lián)系人李xxxxxxxxx法定代表人企業(yè)負責人徐xx職稱(資格)執(zhí)業(yè)藥師從藥年限X年xxxxxxx質(zhì)量負責人李xx職稱(資格）藥師從藥年限X年xxxxxxx經(jīng)營范圍藥品中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品非藥品從業(yè)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師副主任藥師以上主管藥師藥師藥士藥學(xué)中專以上學(xué)歷51135投資情況注冊資金8萬元固定資產(chǎn)5萬元流動資金3萬元設(shè)施設(shè)備營業(yè)場所倉庫面積（m2）其它驗收、養(yǎng)護設(shè)備面積（m2）溫濕度調(diào)控設(shè)備總面積常溫度陰涼庫冷庫溫濕度計冷藏箱42空調(diào)無倉庫詳細地址無表二企業(yè)自查評定項目缺陷內(nèi)容嚴重缺陷無一般缺陷企業(yè)未設(shè)立不合格品區(qū)；企業(yè)未做好營業(yè)場所溫、濕度的監(jiān)測和管理。自查情況、結(jié)論及其他需要說明的問題：經(jīng)自查基本符合福建省核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》（零售）驗收標準的要求，請給以核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》。申請人（簽章）：徐xx2013年11月15日附件5：零售藥店全體人員情況表填報者：徐xx（簽章）填報日期：2021年11月15日序號姓名崗位學(xué)歷所學(xué)專業(yè)藥學(xué)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從藥年限備注1徐xx企業(yè)負責人高中藥學(xué)執(zhí)業(yè)藥師x年2李xx質(zhì)量負責人大專藥學(xué)藥師x年上崗證3張xx驗收員大專藥學(xué)藥士x年上崗證4郭xx養(yǎng)護員大專藥學(xué)藥士x年上崗證5林xx營業(yè)員大專藥學(xué)藥士x年上崗證注：填報本表時，請將學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格（執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師）或技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后?！读帜痉N子生產(chǎn)經(jīng)營許可證》申請表（樣表）苗木專用生產(chǎn)經(jīng)營者與營業(yè)執(zhí)照上的名稱一致法定代表人王××經(jīng)營方式批發(fā)、零售、進出口生產(chǎn)面積×畝聯(lián)系人法人或具體辦事人電話法人號碼注冊地址營業(yè)執(zhí)照上登記的地址經(jīng)營地址苗木經(jīng)營的具體地址，如門店、辦公的具體地址生產(chǎn)地點生產(chǎn)苗木的地址，具體到村。應(yīng)列出所有生產(chǎn)地點生產(chǎn)經(jīng)營苗木種類造林苗木、經(jīng)濟林苗木、城鎮(zhèn)綠化苗木、花卉的其中一種或幾種。主要樹種（品種）如，造林苗：云南松、華山松、西南樺、旱冬瓜、墨西哥柏等；經(jīng)濟林苗：甜柿、核桃、板栗、澳洲堅果等；城鎮(zhèn)綠化苗：清香木、桂花、天竺桂、香樟、紅花木蓮、玉蘭、滇樸等；花卉：玫瑰、百合等。對外貿(mào)易經(jīng)營者備案登記表編號從事苗木進出口的需填寫。姓名性別學(xué)歷職稱專業(yè)技術(shù)水平說明檢驗等生產(chǎn)技術(shù)人員王××（填1人）男（女）種苗相關(guān)專業(yè)非行政事業(yè)單位的職稱按填表說明6填寫審核（批）機關(guān)填寫審核意見審核機關(guān)（蓋章）審核機關(guān)負責人（簽字）年月日審批意見審批機關(guān)（蓋章）審批機關(guān)負責人（簽字）年月日經(jīng)辦人填寫說明：1.經(jīng)營方式：按批發(fā)、零售、進出口3項填寫。2.生產(chǎn)地點：具體到村，應(yīng)列出所有生產(chǎn)地點。3.生產(chǎn)經(jīng)營苗木種類：造林苗木、經(jīng)濟林苗木、城鎮(zhèn)綠化苗木、花卉的其中一種或幾種。4.主要樹種（品種）：生產(chǎn)經(jīng)營林木良種和從事進出口的需填寫。生產(chǎn)經(jīng)營林木良種的，填寫要具體到品種，品種名稱應(yīng)與良種證書上的名稱一致，且應(yīng)注明品種審（認）定編號。從事進出口的，填寫要具體到樹種。申請表上應(yīng)列出所有生產(chǎn)經(jīng)營的樹種（品種），如果樹種（品種）較多，可以附表。樹種含花卉、草種。5.對外貿(mào)易經(jīng)營者備案登記表編號：從事苗木進出口的需填寫。6.檢驗等生產(chǎn)技術(shù)人員：學(xué)歷、職稱、專業(yè)技術(shù)水平說明三者具備其中之一即可。專業(yè)技術(shù)水平說明填寫從事林木種苗工作的年限或參加相關(guān)種苗技術(shù)培訓(xùn)的經(jīng)歷。延續(xù)、變更《林木種子生產(chǎn)經(jīng)營許可證》申請表（樣表）生產(chǎn)經(jīng)營者與營業(yè)執(zhí)照上的名稱一致法定代表人王××許可證號許可證的編號發(fā)證機關(guān)保山市隆陽區(qū)林業(yè)局聯(lián)系人（）法人號碼原許可證發(fā)證日期許可證上的日期注冊地址營業(yè)執(zhí)照上登記的地址原許可證有效期許可證上的日期經(jīng)營地址苗木經(jīng)營的具體地址，如門店、辦公的具體地址生產(chǎn)地點生產(chǎn)苗木的地址，具體到村。應(yīng)列出所有生產(chǎn)地點姓名性別學(xué)歷職稱專業(yè)技術(shù)水平說明檢驗等生產(chǎn)技術(shù)人員王××（填1人）男（女）種苗相關(guān)專業(yè)非行政事業(yè)單位的職稱按填表說明6填寫種子檢驗儲藏、加工、精選設(shè)施設(shè)備及生產(chǎn)條件變動情況按實際變動情況填寫，如果沒有變動可以不填寫。生產(chǎn)經(jīng)營情況種類近三年生產(chǎn)經(jīng)營樹種（品種）數(shù)量（單位：公斤、株、粒）種子（含草種）苗木類生產(chǎn)經(jīng)營許可證不填寫。苗木如；云南松、華山松、甜柿、核桃、桂