多發(fā)性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷與治療

藏某，女，72歲，腰腿痛CEA1440.76FER724.4519片段5.46CA199464.010CA12574.30當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)什么是成骨型轉(zhuǎn)移？什么是溶骨型轉(zhuǎn)移？各自有何特點(diǎn)？當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)破骨、成骨

骨組織的細(xì)胞成分包括骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。

正常成人骨組織保持著一種平衡的、受控制的骨重組過程，首先破骨細(xì)胞吸收其周圍骨組織然后再由成骨細(xì)胞在同一位點(diǎn)形成新骨。細(xì)胞學(xué)角度破骨……骨質(zhì)破壞成骨……骨質(zhì)增生當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)二者都是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的分型。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：1.通常是多發(fā)性的。2.多見于軀干骨，尤其是脊柱，長骨通常以膝、肘以上好發(fā)。3.最好發(fā)于紅骨髓區(qū)或松質(zhì)骨內(nèi)。4.按病變的密度和形態(tài)分為溶骨型、成骨型、混合型（和囊狀擴(kuò)張型）。注：骨髓是存在于長骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔，扁平骨（如胸骨、肋骨）和不規(guī)則骨（髂骨、脊椎骨等）的松質(zhì)骨間網(wǎng)眼中的一種海綿狀的組織，能產(chǎn)生血細(xì)胞的骨髓略呈紅色，稱為紅骨髓。成年人的骨髓分兩種：紅骨髓和黃骨髓。紅骨髓能制造紅細(xì)胞、血小板和各種白細(xì)胞。當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)溶骨型1.最多見2.表現(xiàn)：骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小的蟲蝕狀骨破壞區(qū)邊緣不規(guī)則，無硬化邊，病變發(fā)展，破壞融合擴(kuò)大，形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，但一般無骨膜增生。3.可形成局限軟組織腫塊，常并發(fā)病理性骨折。脊椎廣泛受侵，常易并發(fā)病理性壓縮骨折，椎旁多可見局限性對(duì)稱性軟組織腫塊。4.椎間隙正常。椎弓根多受侵蝕、破壞。當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)溶骨型當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)成骨型1.少見2.見于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌等的轉(zhuǎn)移。3.表現(xiàn)為松質(zhì)骨中斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影密度均勻一致，常多發(fā)，境界清除或模糊。骨皮質(zhì)多完整。骨外形大多不變。4.常發(fā)生在腰椎與骨盆。當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)混合型兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變。囊狀擴(kuò)張型很少見。轉(zhuǎn)移灶呈囊狀膨脹性骨破壞。邊界清楚，皮質(zhì)膨出，可薄厚不均。當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)特別提示：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤常為多發(fā)，單發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤少見診斷有一定困難，尤其是發(fā)生于長骨的溶骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，需與原發(fā)的骨腫瘤相鑒別：

單發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤易發(fā)生病理性骨折，病史短、發(fā)展快，多無骨膜反應(yīng)，很少出現(xiàn)軟組織腫塊。注：骨膜是骨表面除關(guān)節(jié)外所被覆的堅(jiān)固的結(jié)締組織包膜。骨膜反應(yīng)，又稱骨膜增生，指在病理情況下骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞活動(dòng)增加所產(chǎn)生的骨膜新生骨。組織學(xué)上可以見到骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞增多，形成新生骨小梁。X線表現(xiàn)：顯示為骨皮質(zhì)外面局限性或廣泛性的層狀、帶狀、放射狀、花邊狀、毛刷狀或三角形高密度影。

當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)哪些腫瘤易發(fā)生何種類型的骨轉(zhuǎn)移？

骨轉(zhuǎn)移是腫瘤發(fā)展過程中的最常見并發(fā)癥,晚期前列腺癌或乳腺癌病人中,大約70%伴有骨轉(zhuǎn)移,其它癌癥,例如肺癌，腸癌，胃癌子宮癌，直腸癌，甲狀腺癌或腎癌中,15~30%病理學(xué)角度：轉(zhuǎn)移瘤多為腺瘤，肉瘤僅占少數(shù)一般不能確定原發(fā)腫瘤的部位，僅有少數(shù)分化較好的轉(zhuǎn)移瘤有助于原發(fā)腫瘤的定位。前列腺癌、膀胱癌、鼻咽癌可表現(xiàn)為成骨性轉(zhuǎn)移。乳腺癌在部分骨骼表現(xiàn)為成骨性轉(zhuǎn)移，在另一部分骨表現(xiàn)為溶骨性轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制1.血液循環(huán)學(xué)說2.“種子土壤學(xué)說”當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)血液循環(huán)學(xué)說當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)“種子土壤學(xué)說”

正常成人骨組織不斷地進(jìn)行著“重新塑造”在這個(gè)過程中,骨釋放出大量的生長因子,從而為腫瘤細(xì)胞的著陸與繁殖提供了良好的環(huán)境

1889年,斯蒂芬*佩吉特首先提出了腫瘤轉(zhuǎn)移的"種子-土壤"學(xué)說,這一學(xué)說可以很好地解釋為什么骨組織是多種腫瘤細(xì)胞偏愛的轉(zhuǎn)移位點(diǎn)并得到了骨轉(zhuǎn)移動(dòng)物模型研究的支持當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)如何診斷骨轉(zhuǎn)移瘤？臨床表現(xiàn)：疼痛；病理性骨折（破骨）

骨轉(zhuǎn)移癌引起疼痛的機(jī)理:1.腫瘤轉(zhuǎn)移至骨組織，引起破骨細(xì)胞活性增加

導(dǎo)致骨質(zhì)溶解即骨破壞;2.同時(shí)腫瘤細(xì)胞能分泌一些致痛介質(zhì)如前列腺素

乳酸等加重疼痛。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：1.腫瘤標(biāo)志物高2.骨質(zhì)破壞……血鈣高3.酸性磷酸酶ACP（前列腺癌）、堿性磷酸酶ALP升高ALP來源于不同組織,受到各個(gè)組織器官疾病影響較大特異性較差,骨性堿性磷酸酶(B-ALP)較ALP能更好地反映成骨細(xì)胞活性，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤患者B-ALP大多數(shù)都明顯升高,并隨著病情的進(jìn)展進(jìn)行性的升高。影像學(xué)檢查病理活檢當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)如何診斷骨轉(zhuǎn)移瘤CT,MRI，ECT（SPECT,PET）ECT(EmissionComputedTomography)，即發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀，是一種利用放射性核素的檢查方法。

ECT成像的基本原理：放射性藥物引入人體經(jīng)代謝后形成放射性濃度差異，計(jì)算機(jī)處理再成像。ECT分為SPECT和PET。SPECT即單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描。它利用發(fā)射單光子的核素藥物進(jìn)行檢查。骨骼腫瘤PET即正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描。它利用發(fā)射正電子的核素藥物進(jìn)行檢查。全身腫瘤

當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)當(dāng)與哪些疾病相鑒別鑒別要點(diǎn)是什么骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.脊椎退行性變骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.多發(fā)性骨髓瘤當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)正常影像當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)正常影像當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)正常影像當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)正常影像當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.脊椎退行性變脊椎退行性變包括椎間盤退行性變、小關(guān)節(jié)退行性變、韌帶退行性變椎間盤的纖維環(huán)首先發(fā)生變性，大約20歲以后即開始變性，出現(xiàn)網(wǎng)狀改變和玻璃樣變，并出現(xiàn)裂隙，多出現(xiàn)在纖維環(huán)后方或后外側(cè)，形成纖維環(huán)的薄弱區(qū)，易發(fā)生髓核的局部疝出。纖維環(huán)可因軟骨物質(zhì)持續(xù)沉淀及鈣鹽沉著而發(fā)生鈣化。椎間盤變性可導(dǎo)致相鄰椎體骨質(zhì)增生和邊緣骨贅形成。晚期椎間隙可變窄，并形成韌帶鈣化和骨化。一般無明顯臨床癥狀，或僅有頸部、腰背部發(fā)板、僵硬感，有時(shí)可有輕微疼痛。但是當(dāng)并發(fā)椎間盤突出，脊椎滑脫椎管狹窄，壓迫脊髓、神經(jīng)根的時(shí)候，可又明顯相關(guān)癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、麻木、無力等。特點(diǎn)：弧形鈣化、骨化；骨橋形成；可有真空征（碎裂的椎間盤內(nèi)出現(xiàn)氣體）；當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.脊椎退行性變當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是漿細(xì)胞的惡性腫瘤。漿細(xì)胞（Plasmacell），亦稱為效應(yīng)B細(xì)胞，是免疫系統(tǒng)中釋放大量抗體的細(xì)胞。1.引起溶骨性骨骼破壞……CT顯示溶骨性破壞；病理性壓縮性骨折2.分泌單株免疫球蛋白……尿本周蛋白（+）3.骨髓瘤細(xì)胞浸潤外周血……漿細(xì)胞超過2.0×109/L,多為IgA型多發(fā)性骨髓瘤特點(diǎn)：當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移瘤如何治療制動(dòng)止痛

目前治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的手段有三級(jí)梯止痛法、局部放療、同位素內(nèi)照射和雙膦酸鹽類藥物等。三級(jí)梯止痛療法目前應(yīng)用最廣泛，但當(dāng)藥物升級(jí)至嗎啡類時(shí)，均會(huì)產(chǎn)生不同程度的胃腸道反應(yīng)及肝腎毒性，并可發(fā)生頭暈，神志模糊，呼吸減弱或排尿困難等副作用，逐級(jí)應(yīng)用

外照射放療對(duì)局限性骨轉(zhuǎn)移的疼痛有確切的療效，但不適宜用于多處廣泛骨轉(zhuǎn)移的病人

同位素內(nèi)照射由于藥物來源困難，無法在廣大醫(yī)院推廣使用，且同位素對(duì)骨髓有毒性作用。當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有38頁\編于星期五\18點(diǎn)止痛藥帕米膦酸二鈉（博寧）是骨吸收抑制劑治療惡性腫瘤并發(fā)的高鈣血癥