病重真菌感染的診斷建議解讀

病重真菌感染的診斷建議解讀第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日背景

侵襲性真菌病是全球的健康問題，不僅免疫低下和ICU患者，越來越多的慢性疾病也是如此盡管新的抗真菌藥物和制劑問世，侵襲性真菌病的患病率和死亡率仍居高不下第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日IFI的高危因素患者病情危重且復(fù)雜侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用應(yīng)用廣譜抗菌藥物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用器官移植的廣泛開展腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下隨著診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住的時(shí)間延長。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日

ICU患者IFI的高危因素存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病和接受免疫抑制治療疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂最突出的特點(diǎn)是解剖生理屏障完整性的破壞多種體腔和血管內(nèi)的插管消化道難以正常利用具有更多的皮膚、黏膜等解剖生理屏障損害第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌盡管侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因早期識別和診斷真菌病已成為管理和提高療效的一個(gè)主要焦點(diǎn)第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日LancetInfectDis2015PublishedOnlineMarch12,2015第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日內(nèi)容提要微生物學(xué)最佳實(shí)踐建議組織病理學(xué)最佳實(shí)踐建議放射學(xué)最佳實(shí)踐建議小結(jié)第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日微生物學(xué)最佳實(shí)踐建議第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日對多數(shù)標(biāo)本而言，直接鏡檢遠(yuǎn)比單獨(dú)培養(yǎng)提供更重要的診斷價(jià)值直接鏡檢能快速獲得結(jié)果——通常在標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后2~4小時(shí)內(nèi)延遲診斷侵襲性真菌感染可能是致命的IFI診斷最重要的進(jìn)展是：抗體的檢測和分子技術(shù)的應(yīng)用第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日任何懷疑全身性真菌感染者都必須做血培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本中分離到酵母菌，區(qū)分定植和感染是困難的。念珠菌在肺的定植很普遍而感染極少霉菌，痰鏡檢的敏感性可因標(biāo)本量的增多而增加，結(jié)果的可重復(fù)性，在高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者通常代表是感染第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日鏡檢和染色疑似感染者無菌體液和BALF應(yīng)通過合適的方法直接鏡檢真菌推薦光學(xué)增敏劑用于所有免疫功能低下患者樣本的鏡檢推薦直接熒光染色、PCR，或兩者用于疑似卡氏肺孢子蟲感染者如果不能行隱球菌莢膜抗原（CRAG）檢測，建議免疫功能低下患者的腦脊髓液標(biāo)本除革蘭氏染色外，予以墨汁染色第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日培養(yǎng)和鑒定（一）支氣管鏡檢查液應(yīng)在合適培養(yǎng)基中培養(yǎng)，以利于真菌生長所有重癥監(jiān)護(hù)和免疫功能低下患者尿標(biāo)本培養(yǎng)出的酵母菌，需鑒定至種的水平所有臨床分離到曲霉菌菌株的患者，如接受抗真菌治療，需鑒定至種的水平所有從無菌部位獲得的真菌（霉菌和酵母菌），包括血液、腹膜透析液和靜脈導(dǎo)管尖端，都需進(jìn)行菌種的鑒定。本文支氣管鏡檢液和鼻竇取材視對念珠菌外的所有真菌都視作為無菌第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日患者分離到的所有曲霉菌株，過敏性支氣管肺曲霉病，曲霉球，急性或慢性曲霉菌病，在抗感染治療初始需進(jìn)行抗真菌藥物（例如，伏立康唑或伊曲康唑）的藥敏試驗(yàn)，分離到的菌株應(yīng)存儲6個(gè)月，以便以后再進(jìn)行額外的藥敏試驗(yàn)無論血管內(nèi)裝置尖端培養(yǎng)到多少量的真菌，都應(yīng)鑒定菌種并報(bào)告培養(yǎng)和鑒定（二）第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日呼吸系統(tǒng)標(biāo)本（一）至少三份痰標(biāo)本作為呼吸系統(tǒng)真菌檢測，除非已得到PCR方法驗(yàn)證推薦BALF用于血液病患者侵襲性真菌病的診斷呼吸道及體液標(biāo)本，在鏡檢前，應(yīng)經(jīng)過至少10分鐘1000g或更大速度離心或細(xì)胞離心法濃縮呼吸道標(biāo)本應(yīng)液化，尤其是卡氏肺囊蟲檢測時(shí)從呼吸道標(biāo)本中分離的曲霉菌報(bào)告時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)和侵襲性、慢性或過敏性的可能，進(jìn)行解釋說明。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日腦脊液標(biāo)本新型隱球菌的培養(yǎng)及抗原檢測免疫功能低下者結(jié)節(jié)病或癌癥患者沒有充分原因的葡萄糖、蛋白、白細(xì)胞異?；颊咚屑?xì)菌培養(yǎng)平板上應(yīng)至少培養(yǎng)5天，30℃真菌培養(yǎng)基培養(yǎng)21天第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日

真菌血清學(xué)和分子檢測（一）沒有接受主動(dòng)預(yù)防真菌、具有高風(fēng)險(xiǎn)侵襲性曲霉病的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，應(yīng)接受血清半乳甘露醇糖篩選（每周兩次），光密度（OD）指數(shù)閾值0.5具有較高的陰性預(yù)測值，可以排除侵襲性曲霉病侵襲性曲霉菌病高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行BALF的半乳甘露醇糖試驗(yàn)具有高風(fēng)險(xiǎn)侵襲性真菌病的患者，應(yīng)考慮血清β-D-葡聚糖篩選。陰性的結(jié)果有很高的陰性預(yù)測值，可以排除侵襲性真菌病。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日真菌血清學(xué)和分子檢測（二）具有高風(fēng)險(xiǎn)侵襲性真菌病患者應(yīng)行血清曲霉菌PCR篩選。陰性的結(jié)果有很高的陰性預(yù)測值，可以排除侵襲性真菌病。曲霉菌PCR聯(lián)合另一種抗原檢測可提高陽性預(yù)測值及侵襲性真菌病的診斷病因不明確的肺空洞患者（有或無曲霉球）應(yīng)進(jìn)行曲霉菌血清抗體檢測對于疑似變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病患者應(yīng)該進(jìn)行總IgE和曲霉菌特異性IgE檢測第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日抗真菌藥敏試驗(yàn)無菌部位分離到的念珠菌屬，或治療無一點(diǎn)反應(yīng)的患者，應(yīng)行氟康唑藥敏試驗(yàn)分離到煙曲霉，如果給予抗真菌治療，應(yīng)對當(dāng)?shù)刂委煹乃幬铮ㄈ缫燎颠蚝头⒖颠颍┻M(jìn)行抗真菌的藥敏試驗(yàn)第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日治療藥物監(jiān)測沒有需要兩性霉素B或棘白菌素的監(jiān)測說明監(jiān)測氟康唑的濃度幾乎是不必要的通常需要監(jiān)測伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑濃度。尤其是伏立康唑濃度監(jiān)測，在大多數(shù)患者是需要的，特別是在兒童，包括更改劑量后的重復(fù)監(jiān)測，靜脈轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜委煹谋O(jiān)測，長期治療優(yōu)化劑量的監(jiān)測第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日臨床要求和報(bào)告所有檢測申請需陳述患者是否有免疫功能低下診斷念珠菌血癥，如臨床可行，所有的血管內(nèi)裝置需要移除所有新的真菌血癥，鏡檢陽性的無菌組織或體液，半乳甘露聚糖陽性結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室職員應(yīng)該2小時(shí)內(nèi)打電話或主動(dòng)聯(lián)系臨床醫(yī)生第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日組織病理學(xué)最佳實(shí)踐建議第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日特殊染色如果要評估或者排除真菌或另一感染時(shí)應(yīng)該同時(shí)做特殊染色及標(biāo)準(zhǔn)染色

標(biāo)準(zhǔn)染色：組織病理切片的蘇木素和伊紅（H&E）染色;吉姆薩或巴氏涂片三組染色：齊-尼二氏染劑染色抗酸菌；革蘭氏染色細(xì)菌、真菌及其他微生物鍍銀染色及過碘酸雪夫氏主要顯示真菌第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日結(jié)果的報(bào)告真菌形態(tài)學(xué)（酵母或菌絲）包括以下酵母菌的大?。盒?、中、大酵母菌是否有隔膜（例如：是分裂而不是出芽）菌絲的結(jié)構(gòu)是否常規(guī)寬度，或是膨脹的、不規(guī)則的形態(tài)H&E染色真菌是否是黃色素沉著，或是無染色、無顏色或者是淡藍(lán)色陽性結(jié)果應(yīng)該立即電話報(bào)告給臨床醫(yī)生

第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日放射學(xué)最佳實(shí)踐建議第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日白血病、造血干細(xì)胞或者

實(shí)體器官移植的患者已經(jīng)有明顯的中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞＜500個(gè)/ml）有下列任一情形時(shí)，都應(yīng)該在48小時(shí)內(nèi)去做高分辨率（或螺旋）CT，首選多層螺旋CT掃描整個(gè)胸部新發(fā)的咳嗽，胸痛或者咯血胸片檢查提示異常任一部位新培養(yǎng)陽性的曲霉菌或者其他霉菌任何侵入性樣本有鏡檢菌絲的證據(jù)經(jīng)過5天的抗生素，抗真菌藥物或者兩者合用，仍不能控制體溫真菌生物標(biāo)志物陽性（例如，半乳甘露聚糖，β-D葡聚糖）第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日免疫功能低下患者出現(xiàn)

新的神經(jīng)癥狀48小時(shí)內(nèi)做一個(gè)頭部MRI（如果不能，做一個(gè)增強(qiáng)CT掃描）所有免疫功能低下患者出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀（例如，精神狀態(tài)改變，癲癇，中風(fēng)，或持續(xù)性頭痛）可能或已被證明患腦膜炎第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日疑似侵襲性真菌鼻竇感染所有疑似侵襲性真菌性鼻竇炎患者應(yīng)該在48小時(shí)內(nèi)做一個(gè)非增強(qiáng)CT掃描第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日疑似播散性真菌感染播散性真菌感染的患者應(yīng)行腹部MR或雙期CT掃描應(yīng)對疑似腦和肝脾真菌感染的患者進(jìn)行低閾值的重復(fù)掃描第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日非艾滋病者疑似卡氏肺孢子蟲感染在非艾滋病有可能卡氏肺孢子蟲肺炎的患者，胸部CT掃描結(jié)合呼吸道標(biāo)本卡氏肺囊蟲的檢測對鑒別診斷很重要第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日小結(jié)臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家