淺談膿毒血癥護理演示文稿

淺談膿毒血癥護理演示文稿當前第1頁\共有38頁\編于星期四\18點1.定義2.疾病分類3.發(fā)病原因4.發(fā)病機制5.癥狀體征6.疾病診斷7.治療8.護理9.疾病預(yù)后10.疾病預(yù)防主要內(nèi)容當前第2頁\共有38頁\編于星期四\18點膿毒癥定義:化膿性細菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶.是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用,造成機體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。伴有急性-器官功能障礙的膿毒癥(嚴重膿毒癥)是ICU病房病人死亡的第一大原因。盡管對其治療給予巨大的投資，嚴重膿毒癥的死亡率還是呈上升的趨勢。定義當前第3頁\共有38頁\編于星期四\18點據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計每年有13萬歐洲人死于此癥，地球上每天大概有1400人死于此癥，死亡率已經(jīng)從過去的28%上升到如今的50%。因為不少患者死亡的原因歸因于肺癌和肺部感染的并發(fā)癥，而不是sepsis,所以真實的數(shù)字可能要比再高出50%還多。當前第4頁\共有38頁\編于星期四\18點分類膿毒癥(sepsis)嚴重膿毒癥（severesepsis）：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克(septicshock)

：是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型膿當前第5頁\共有38頁\編于星期四\18點感染的經(jīng)過當前第6頁\共有38頁\編于星期四\18點發(fā)病原因膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。當前第7頁\共有38頁\編于星期四\18點膿毒癥常常發(fā)生在有嚴重疾病的患者中，如嚴重燒傷、多發(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。膿毒癥也常見于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石。發(fā)病原因當前第8頁\共有38頁\編于星期四\18點發(fā)病機制膿毒癥的根本發(fā)病機制尚未明了，但和以下幾方面有關(guān)細菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂腸道細菌/內(nèi)毒素移位凝血功能紊亂基因多態(tài)性當前第9頁\共有38頁\編于星期四\18點癥狀體征膿血癥易發(fā)生在全身情況較差時主要癥狀為反覆發(fā)作的寒戰(zhàn)，繼以發(fā)熱，熱呈弛張型，貧血明顯。病程呈亞急性或慢性。皮下、肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫因壓痛不著，需經(jīng)常檢查始能及時發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移性膿腫則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。當前第10頁\共有38頁\編于星期四\18點疾病診斷1、目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標:（1）全身情況：發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年齡正常值之上2標準差；呼吸增快（>30次/分）；意識改變；明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時間超過24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史。

當前第11頁\共有38頁\編于星期四\18點（2）炎癥指標：白細胞增多（>12×109/L或白細胞減少（<4×109/L）或白細胞正常但不成熟細胞>10%；血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標準差；血漿降鈣素原>正常值2個標準差。當前第12頁\共有38頁\編于星期四\18點疾病診斷（3）血流動力學指標：低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年齡正常值之下2個標準差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%；心臟指數(shù)（CI）>3.5L/min/m2。當前第13頁\共有38頁\編于星期四\18點（4）器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（<100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。（5）組織灌注參數(shù):高乳酸血癥（>3mmol/L）；毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。疾病診斷當前第14頁\共有38頁\編于星期四\18點2、嚴重膿毒癥:合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。疾病診斷當前第15頁\共有38頁\編于星期四\18點疾病診斷3、膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值減少>40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓<60mmHg；（2）毛細血管再充盈時間>2s；（3）四肢厥冷或皮膚花斑；（4）高乳酸血癥；（5）尿量減少。當前第16頁\共有38頁\編于星期四\18點集束化治療與護理當前第17頁\共有38頁\編于星期四\18點一.初始6h集束化及早期目標導(dǎo)向治療第一步：1小時內(nèi)緊急啟動或完成程序

項目1.

通氣V

（ventilation）

①開通氣道

②吸氧

③必要時機械通氣

當前第18頁\共有38頁\編于星期四\18點

第一步：1小時內(nèi)緊急啟動或完成2.

輸液

I

（infusion）

①開通第一根周圍靜脈②先取血培養(yǎng)標本，后取血化驗6項：血常規(guī)、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT

③后接輸液（NS500ml）3.

抗生素A

（antibiotic）①開通第二根周圍靜脈②先取血培養(yǎng)標本2③后予重癥感染經(jīng)驗性抗生素—高效廣譜抗生素/NS500ml治療當前第19頁\共有38頁\編于星期四\18點第二步：2-6小時內(nèi)啟動和完成4.置中心靜脈導(dǎo)管輸液，測CVP、ScvO2

5.血糖當血糖連續(xù)兩次>10mmol/L,開始使用胰島素血糖高值控制在≤10mmol/L,慎防低血糖及血糖值波動太大每1–2小時監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定此后每4小時進行監(jiān)測6.血氣檢查當血氣PH<7.15時加用碳酸氫鈉當前第20頁\共有38頁\編于星期四\18點第二步：2-6小時內(nèi)啟動和完成7.在監(jiān)測下進行的液體復(fù)蘇測CVP、MAP1次/1h

當?shù)脱獕汉?或血乳酸>4mmol/L時，至少輸液30ml/kg，成人6h內(nèi)約2000—3000ml或以上,NS或5%GNS為主。需大量輸液者部分可用白蛋白。（老年及心功不全者，在密切觀察生命體征及各種檢測參數(shù)下酌情減量，并可提前應(yīng)用正性肌力藥物)。當CVP<8mmHg時繼續(xù)原速輸液

當CVP≥8mmHg、MAP≥65mmHg時檢測ScvO2>70%達標當CVP≥8mmHg、MAP<65mHg時進入程序8當前第21頁\共有38頁\編于星期四\18點第二步：2-6小時內(nèi)啟動和完成8.血管活性藥去甲腎上腺素0.03—1.5μg/（kg.min），為首選藥物腎上腺素0.2—0.4μg/（kg.min）在必要時加用或替代去甲腎上腺素加壓素≤0.03U/min，在必要時加用，較大劑量（超過0.03–0.04U/min）血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達標）多巴胺僅在極少數(shù)患者（如心律失常風險極小，且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩時)建議使用，作為去甲腎上腺素的替代藥當CVP≥8mmHg、MAP≥65mmHg,而ScvO2<70%時進入程序9當前第22頁\共有38頁\編于星期四\18點9.正性肌力藥多巴酚丁胺2-20μg/kg.min，當無效時進入程序10、1110.皮質(zhì)激素氫化考的松200mg/d11.輸紅細胞當Hb<7g、Hct<30%時輸注12.質(zhì)子泵制酸劑

奧美拉唑、潘托拉唑.第二步：2-6小時內(nèi)啟動和完成當前第23頁\共有38頁\編于星期四\18點ICU6小時的階段性小結(jié)及后續(xù)處理結(jié)果后續(xù)處理達標注意只是休克治療的基本達標,注意隨時可能的病情反復(fù)感染的抗生素繼續(xù)進行臟器功能監(jiān)測及維護內(nèi)環(huán)境監(jiān)測及維護平衡繼續(xù)進行，液體入量可降階梯（分2-3級，每級減半，時間酌情，可反復(fù)調(diào)整），逐步進入生理維持量。血管活性藥逐步減停(去甲腎每5-10分鐘減μg/（kg.h)至MAP降低至65-75mmHg的閾值好轉(zhuǎn)繼續(xù)原方、延長治療直至達標，其后按達標處理當前第24頁\共有38頁\編于星期四\18點

MODS多在發(fā)病48-72h出現(xiàn),機體發(fā)生MODS常累及腦、肺、胃腸、腎、肝等。ALI時PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性腸道損傷可繼發(fā)腹內(nèi)高壓（IAH）。AKI則表現(xiàn)為肌酐水平上升及尿量減少。該階段對液體過負荷可作為評價病情程度的生物標志物（biomarker）。

二.發(fā)病48-72h當前第25頁\共有38頁\編于星期四\18點二.發(fā)病48-72h●感染如何？注意有無外科情況及是否需要緊急外科會診及處理抗生素根據(jù)臨床療效及病原學的發(fā)現(xiàn)、藥敏報告加以調(diào)整提高機體的免疫力（營養(yǎng)支持、細胞及體液免疫的支持）●臟器（腦、心、肺、肝、腎、胃腸及凝血）功能及維護如何？●內(nèi)環(huán)境平衡如何？特別是水的平衡當前第26頁\共有38頁\編于星期四\18點二.發(fā)病48-72h液體治療策略應(yīng)采取限制性液體治療，即患者體重增加不超過基線的10%（限制在隱性水腫的范圍內(nèi)），此時可通過EVLWI（血管外肺水指數(shù)）來評價液體治療反應(yīng)性，即把患者住ICU期間EVLWI最大下降值大于2ml/kg的患者視為對限制性輸液有反應(yīng)者。

本階段液體平衡應(yīng)達到出入平衡。當前第27頁\共有38頁\編于星期四\18點三.發(fā)病72h之后總體通透性增加綜合癥

一般發(fā)生在發(fā)病72h之后。休克發(fā)生的72h是至關(guān)重要的轉(zhuǎn)折點，如果經(jīng)治療72小時仍持續(xù)存在SIRS及CLI上升，器官損傷進一步加重，休克未達到逆轉(zhuǎn)，則發(fā)生第三次打擊，即發(fā)生總體通透性增加綜合癥（GIPS）,表現(xiàn)為腦水腫、肺水腫、腸道水腫、腎水腫、外周水腫，ARDS、腹腔綜合間隔室征（ACS）、ARF等。此時如果能使液體得到有效的清除，病情仍可好轉(zhuǎn)，患者存活，否則休克無法逆轉(zhuǎn)，患者死亡。本階段液體補充對機體是有害的，所有液體治療策略為晚期目標導(dǎo)向性液體清除，其治療目標是發(fā)病一周至少連續(xù)2d達到液體負衡。本階段的液體平衡目標是液體負衡。病人治療在上述常規(guī)的框架下，盡可能地做到最接近病人實際的個體化治療。當前第28頁\共有38頁\編于星期四\18點1、病情監(jiān)護2、肺部護理3、管道護理4、口腔及會陰護理5、壓瘡護理6、心理護理、心理護理護理當前第29頁\共有38頁\編于星期四\18點護理1、病情監(jiān)護膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴密觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時關(guān)注送檢的生化、血氣分析、凝血功能檢測報告，及時匯報醫(yī)生，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。達到醫(yī)護協(xié)調(diào)配合治療患者。當前第30頁\共有38頁\編于星期四\18點2、肺部護理患者常伴有肺部感染。在抗炎補液等藥物治療同時進行霧化吸入，及翻身拍背或運用排痰機使痰液排出，氣管插管及氣管切開患者，定期吸痰，并密切關(guān)注有無痰痂堵塞管道，并及時清理。同時注意觀察痰液的顏色及量并記錄。使用呼吸機的患者，定期監(jiān)測呼吸參數(shù)，以及時調(diào)查整，良好的肺部護理，有助于患者盡早撤用呼吸機。護理當前第31頁\共有38頁\編于星期四\18點護理3、管道護理膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動脈監(jiān)測管道、漂浮導(dǎo)管等，為保證有效實施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，并保持通暢?；颊咭壮霈F(xiàn)異常煩躁，導(dǎo)致發(fā)生淺靜脈置管脫出、自行拔除了氣管插管，導(dǎo)致嚴重后果?？墒褂眉s束帶并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物進行預(yù)防。當前第32頁\共有38頁\編于星期四\18點護理4、口腔及會陰護理膿毒血癥患者口腔及會陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會陰皮膚清潔。清洗皮膚時水溫40℃為宜，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整潔；勤翻身、避免局部長時間受壓迫；做好二便護理。當前第33頁\共有38頁\編于星期四\18點護理5、壓瘡護理患者常易發(fā)生會陰部及臀部壓瘡，采取以下措施給予治療及護理。①定時翻身，防止壓瘡發(fā)生，合理控制飲食，促進壓瘡愈合。②對瘡面壞死組織進行