第九章以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧

第九章以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一為什么要在全科醫(yī)療中開展預(yù)防服務(wù)？人群疾病譜、死因譜改變的必然要求提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的效益（投入－產(chǎn)出比）與專科醫(yī)療中開展預(yù)防服務(wù)相比效果更好

第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一本講主要內(nèi)容第一節(jié)

全科醫(yī)生應(yīng)樹立預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念第二節(jié)

全科醫(yī)生參與公共衛(wèi)生服務(wù)第三節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本方法第四節(jié)健康教育與健康促進(jìn)第五節(jié)自我保健第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)

全科醫(yī)生應(yīng)樹立預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念

一、現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的三次衛(wèi)生革命

第一次衛(wèi)生革命

從個(gè)體防病治病擴(kuò)大到社會(huì)群體預(yù)防，衛(wèi)生學(xué)的概念擴(kuò)大為公共衛(wèi)生，

第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一第一次衛(wèi)生革命是以傳染病、寄生蟲病和地方病為主要防治對(duì)象第二次衛(wèi)生革命是以慢性非傳染性疾病為主攻目標(biāo)，主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進(jìn)全人類健康長(zhǎng)壽和實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)。第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一二、三級(jí)預(yù)防原則與策略第一級(jí)預(yù)防第二級(jí)預(yù)防第三級(jí)預(yù)防個(gè)體群體早期治療健康教育預(yù)防接種計(jì)劃免疫重點(diǎn)人群環(huán)境保護(hù)自我保健增進(jìn)健康早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療促進(jìn)康復(fù)第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一三、預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念判斷標(biāo)準(zhǔn)有：①對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)上，是否能從人的健康或問題角度出發(fā)，認(rèn)識(shí)健康與疾病的概念。即能否運(yùn)用預(yù)防和健康促進(jìn)、防治相結(jié)合的技術(shù)解決社區(qū)實(shí)際衛(wèi)生問題，而不僅僅是運(yùn)用治療和康復(fù)技術(shù)；②病因與發(fā)病機(jī)制上，能否自覺采用生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式研究健康危險(xiǎn)因素，而不僅局限于單純的生物學(xué)因素；第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一③研究對(duì)象上，能否著眼于社區(qū)人群的健康問題，采取以個(gè)體健康為中心、家庭為單位、以社區(qū)為范圍的個(gè)體與群體相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)；④服務(wù)性質(zhì)上，是否能抓住社區(qū)人群的主要健康問題，作出社區(qū)診斷，制訂出規(guī)劃性預(yù)防保健計(jì)劃，提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)和計(jì)劃生育一體化的衛(wèi)生服務(wù)，有效地解決個(gè)體、家庭和社區(qū)的健康問題。第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一四、全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)

與社區(qū)居民接觸最頻繁，提供預(yù)防服務(wù)的機(jī)會(huì)較多。

充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個(gè)體和家庭改變不良行為和生活方式。全科醫(yī)生能全面評(píng)價(jià)健康危險(xiǎn)因素，朋友式的醫(yī)患關(guān)系也有利于制訂適當(dāng)?shù)念A(yù)防計(jì)劃。

全科醫(yī)生預(yù)防觀念強(qiáng)，能善于發(fā)現(xiàn)早期健康問題，并可同時(shí)采取三級(jí)預(yù)防措施。

全科醫(yī)生能充分利用社區(qū)內(nèi)外各種資源，提供包括公共衛(wèi)生和臨床預(yù)防在內(nèi)的協(xié)調(diào)性的預(yù)防服務(wù)

第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一五、全科醫(yī)生提供預(yù)防服務(wù)的途徑提供個(gè)性化的臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)自覺參加公共衛(wèi)生服務(wù)開展對(duì)社區(qū)居民和患者的健康教育即健康促進(jìn)活動(dòng)提高群眾性自我保健技能第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)

參與公共衛(wèi)生服務(wù)

一、社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生指導(dǎo)

二、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生指導(dǎo)

三、社會(huì)心理行為因素與健康四、疾病監(jiān)測(cè)

第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一疾病監(jiān)測(cè)

（surveillanceofdisease）

疾病監(jiān)測(cè)方法

疾病監(jiān)測(cè)種類被動(dòng)監(jiān)測(cè)(passivesurveillance)主動(dòng)監(jiān)測(cè)(activesurveillance)哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)（sentinelsurveillance）傳染病監(jiān)測(cè)

非傳染病監(jiān)測(cè)

其他公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)

第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)（clinicalpreventivemedicine）是通過在臨床場(chǎng)所對(duì)病傷危險(xiǎn)因素的評(píng)估和預(yù)防干預(yù)來實(shí)施的，是對(duì)健康人和無癥狀的“患者”采取的個(gè)體預(yù)防措施，是在臨床環(huán)境下第一級(jí)預(yù)防和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。強(qiáng)調(diào)糾正人們的不良行為和生活方式，早期診斷及治療，推行臨床與預(yù)防一體化的衛(wèi)生服務(wù)。第三節(jié)

臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本方法第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一全科醫(yī)生如何開展臨床預(yù)防？

改變?cè)O(shè)施環(huán)境因素調(diào)整工作時(shí)間及時(shí)修訂診療計(jì)劃——根據(jù)行為變化、重新篩查、及時(shí)復(fù)診。HealthNotesfromYourFamilyDoctor第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

全科醫(yī)生接診每一位病人時(shí)、診治每一種急慢性疾病時(shí)必須體現(xiàn)預(yù)防觀念，臨床預(yù)防內(nèi)容包括：提供咨詢及病人教育增強(qiáng)健康、避免及減少風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡、性別及危險(xiǎn)程度）早期診斷減少并發(fā)癥第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組（USPreventiveServicesTaskForce,《Guidetoclinicalpreventiveservices》）確認(rèn)的臨床預(yù)防工作包括4個(gè)方面：①求醫(yī)者健康咨詢（healthcounseling）、②篩檢（screening）、③免疫（immunization）④化學(xué)預(yù)防（chemo-prophylaxis）。第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一(一)一般項(xiàng)目：

姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、身高、體重、血壓等

(二)個(gè)體健康危險(xiǎn)因素

1、生活環(huán)境中危險(xiǎn)因素

2、生產(chǎn)環(huán)境中危險(xiǎn)因素3、生活方式與行為因素一、健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一4、個(gè)體背景5、家庭背景6、社區(qū)社會(huì)環(huán)境7、重要生活事件8、既往患病及恢復(fù)情況9、醫(yī)療服務(wù)的可得性和可用性等第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一(三)個(gè)體健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)個(gè)體健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)就是要根據(jù)流行病學(xué)暴露－效應(yīng)關(guān)系和暴露－反應(yīng)關(guān)系原理將有關(guān)的個(gè)體健康危險(xiǎn)因素定量地與其健康損害效應(yīng)之間進(jìn)行分析，找出其規(guī)律性，以便采取干預(yù)措施，有效地控制危險(xiǎn)因素水平，達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)健康的目的。評(píng)價(jià)本身不是目的！第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一二、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷

篩檢試驗(yàn)

定期體格檢查與周期性健康檢查

病例發(fā)現(xiàn)

第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一1.篩檢試驗(yàn)

篩檢試驗(yàn)（screeningtest）是指應(yīng)用快速的檢驗(yàn)、檢查或其他手段，對(duì)未識(shí)別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性或可疑陽性者，應(yīng)當(dāng)指定就醫(yī)，進(jìn)一步診斷。

第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一篩檢試驗(yàn)?zāi)康木褪窃谟谠缙诎l(fā)現(xiàn)某些可疑疾病，以便進(jìn)一步診斷和治療。此外，篩檢試驗(yàn)還可應(yīng)用于高危人群，以便及時(shí)控制某些危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病的發(fā)生。1.篩檢試驗(yàn)第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一我國(guó)目前尚無針對(duì)某種人群的統(tǒng)一或標(biāo)準(zhǔn)的篩檢計(jì)劃，下面內(nèi)容主要根據(jù)美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組出版的《臨床預(yù)防服務(wù)指南》制定的針對(duì)較穩(wěn)定的全科醫(yī)療人群的篩檢計(jì)劃。第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一2.1定期健康檢查

annualhealthexamination存在著不少問題①使用規(guī)定格式和內(nèi)容的體檢表，缺乏個(gè)體化的項(xiàng)目，針對(duì)性差，并造成資源浪費(fèi)；②體檢人群的覆蓋面小，難以普及到廣大居民層；③醫(yī)生對(duì)體檢對(duì)象整體健康狀況缺乏了解，難以取得預(yù)期效果；④通過體檢，某些疾病雖能被早期發(fā)現(xiàn)，但既無相應(yīng)的治療手段，也不能在人群中預(yù)防其發(fā)生，反而使被檢出者過早地背上沉重的思想包袱。

第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一2.2周期性健康檢查

（periodichealthexamination）

針對(duì)服務(wù)對(duì)象并根據(jù)其年齡、性別、職業(yè)等健康危險(xiǎn)因素為個(gè)體設(shè)計(jì)的健康檢查計(jì)劃。第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一周期性健康檢查項(xiàng)目的選擇條件①參考危害本地區(qū)居民健康的主要疾病或問題；②參考現(xiàn)有檢測(cè)手段的檢測(cè)效能，即能否早期檢出這些疾病或問題；③若能檢出，能否取得較滿意的防治效果？④參考受檢者主要健康危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、職業(yè)等。

第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn)：①有針對(duì)性和個(gè)性化的設(shè)計(jì)，效率高、效果好；②利用病人就診時(shí)實(shí)施，省時(shí)、省力，還可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；③可普及性強(qiáng)，能應(yīng)用到社區(qū)的每一位居民；④問題處理及時(shí)，全科醫(yī)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題可以最快的速度和最適當(dāng)?shù)姆绞脚c病人聯(lián)絡(luò)；⑤健康檢查的結(jié)果可以豐富病人的病史資料，特別適用于慢性病的防治。

第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一我國(guó)成年人周期性健康檢查

的主要內(nèi)容（推薦）身高、體重血壓血糖血脂甲胎蛋白＋B超直腸指檢＋隱血試驗(yàn)乳房自查＋攝片

胸透和攝片眼底檢查甲狀腺檢查HBsAg肝、腎功能檢查心電圖內(nèi)科心、肺、腹部檢查第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一3.病例發(fā)現(xiàn)（casefinding）是對(duì)就診病人實(shí)施的一種檢查、測(cè)試或問卷形式的調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)病人就診原因以外的其它疾病。如為感冒的老年病人測(cè)血壓以檢測(cè)病人是否患有高血壓病。

第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一三、

預(yù)防接種與計(jì)劃免疫

vaccinationandplanningimmunity(一)預(yù)防接種1.人工自動(dòng)免疫

(1)減毒活疫苗

(2)滅活疫苗(3)類毒素2.人工被動(dòng)免疫第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一(二)計(jì)劃免疫根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測(cè)結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃的使用疫苗，對(duì)特定人群進(jìn)行免疫接種，以提高人群的免疫水平，從而達(dá)到控制和消滅傳染病的目的第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一我國(guó)兒童計(jì)劃免疫程序

月

齡接種疫苗出生后24小時(shí)內(nèi)

乙肝疫苗(第一次)、卡介苗(初免)

1月齡乙肝疫苗(第二次)2月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第一次)

3～4月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第二次）4～5月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第三次)6月齡

乙肝疫苗(第三次)8～12月齡麻疹減毒活疫苗2周歲百白破混合制劑加強(qiáng)1次4周歲脊髓灰質(zhì)炎疫苗加強(qiáng)1次、卡介苗復(fù)種1次7周歲精制白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素1次12周歲卡介苗第二次復(fù)種（農(nóng)村）第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一第四節(jié)健康教育與健康促進(jìn)

一、

健康行為理論

(一)健康行為與健康相關(guān)行為

健康行為（healthbehavior）與健康相關(guān)行為（healthrelatedbehavior）是兩個(gè)含義不同的概念。健康行為是指人體在生理、心理、社會(huì)各方面都處于良好狀態(tài)時(shí)的行為表現(xiàn)。第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一健康相關(guān)行為是指?jìng)€(gè)體或團(tuán)體的與健康和疾病有關(guān)的行為，一般可分為兩大類：

促進(jìn)健康的行為危害健康的行為第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一促進(jìn)健康行為

（health-promotedbehavior）日常健康行為保健行為避免有害環(huán)境的行為戒除不良嗜好預(yù)警行為求醫(yī)行為遵醫(yī)行為病人角色行為第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一促進(jìn)健康行為

（health-promotedbehavior）

日常健康行為：飲食、睡眠、鍛煉；

保健行為：如定期體檢、預(yù)防接種等；

避免有害環(huán)境的行為：保護(hù)自然環(huán)境和保持良好心態(tài)適應(yīng)社會(huì)環(huán)境；

戒除不良嗜好：煙酒、濫用藥物等；

預(yù)警行為：如積極預(yù)防事故發(fā)生并正確處理。

第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一求醫(yī)行為；遵醫(yī)行為；病人角色行為，包括：①及時(shí)解除原有的角色職責(zé)，轉(zhuǎn)而接受醫(yī)療服務(wù)；②承擔(dān)力所能及的工作；③傷病致殘后，身殘志堅(jiān)，積極康復(fù)；④以正確態(tài)度對(duì)待病殘和死亡。第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一危害健康行為日常生活中的健康危害行為致病性行為模式不良生活習(xí)慣不良疾病行為第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一1、危害健康行為(1)日常生活中的：如煙酒、吸毒、性亂等。(2)致病性行為模式，是導(dǎo)致特異性疾病發(fā)生的行為模式，有A型行為和C型行為。研究表明，A型行為者冠心病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率較高。C型行為者宮頸癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、肝癌和惡性黑色素瘤的發(fā)生率比其他人高3倍左右。第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一(3)不良生活習(xí)慣：如飲食過度、高脂高糖低纖維素飲食、偏食挑食燙食等，主要與各種成年人慢性疾患，如肥胖、糖尿病、心腦血管疾病、早衰、癌癥等發(fā)生有關(guān)。(4)不良疾病行為：違背健康促進(jìn)如采取不適當(dāng)?shù)那筢t(yī)行為、遵醫(yī)行為、病人角色行為等第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一(二)健康相關(guān)行為改變的模式1、知信行模式

知信行（knowledge,attitude,belief,practice,KABP）模式是有關(guān)行為改變的較為成熟的理論?！爸保ㄖR(shí)和學(xué)習(xí)）是基礎(chǔ)，“信”（信念和態(tài)度）是動(dòng)力，“行”（產(chǎn)生促進(jìn)健康行為和消除危害健康行為的改變過程）是目標(biāo)。第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一2、健康信念模式健康信念模式（healthbeliefmodel,HBM）是用社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式，它遵照認(rèn)知理論原則，首先強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀心理過程，即期望、思維、推理信念等對(duì)行為的主導(dǎo)作用。是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納促進(jìn)健康的行為的關(guān)鍵。第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一IndividualPerceptionsModifyingFactorsLikelihoodofActionAge,Sex,ethnicity,

personality,

socio-economics,

knowledgePerceivedsusceptibilityandseverityofdiseasePerceivedthreatofdiseaseLikelihoodofbehaviorchangeCuestoactionEducationSymptoms,illnessMediainformationPerceivedbenefitsminusperceivedbarrierstobehaviorchange第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一修正因素人口學(xué)變量（年齡、性別、種族）、社會(huì)心理學(xué)變量（人格、社會(huì)階層、同輩/參考群體的壓力）結(jié)構(gòu)變量（有關(guān)疾病的知識(shí)、以前與疾病接觸的經(jīng)驗(yàn)等）行動(dòng)的可能性預(yù)防保健行動(dòng)帶來的利益

減去采取預(yù)防保健行動(dòng)遇到的障礙個(gè)體：對(duì)疾病X的易感性認(rèn)知：疾病X的嚴(yán)重性受到疾病X的威脅

采取相應(yīng)預(yù)防保健

行動(dòng)的可能性他人行動(dòng)的提示

媒體的宣傳

他人的建議

醫(yī)生的提醒

親友的疾病第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一健康信念的形成及主要涉及的因素

產(chǎn)生“恐懼”知覺到易感性（perceivedsusceptibility）知覺到嚴(yán)重性（perceivedseverity）對(duì)行為效果的期望知覺到益處（perceivedbenefits）知覺到障礙（perceivedbarriers對(duì)行為效能的期望，包括兩種情況一種是對(duì)自己的能力有客觀的評(píng)價(jià)另一種是善于借助于其他力量第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一二、健康教育

(一)健康教育概念

健康教育（healtheducation）是通過一系列有組織、有計(jì)劃的教育活動(dòng)，幫助個(gè)體和群體掌握衛(wèi)生保健知識(shí)，樹立健康觀念，自覺地采納有利于健康的行為和生活方式，消除或控制健康危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的目的。

第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一(二)健康教育分類

按目標(biāo)人群或場(chǎng)所分①城市社區(qū)健康教育②農(nóng)村社區(qū)健康教育③學(xué)校健康教育；④職業(yè)人群健康教育；⑤患者健康教育；⑥消費(fèi)者健康教育；⑦與衛(wèi)生行業(yè)有關(guān)的

健康教育。

按教育目的或內(nèi)容分：①疾病防治的健康教育②人生不同階段的健康教育；③營(yíng)養(yǎng)健康教育；④心理衛(wèi)生教育；⑤環(huán)境保護(hù)的健康教育⑥生殖健康教育⑦安全教育；⑧控制不良行為的健康教育；⑨死亡教育。

第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一三、

健康促進(jìn)

(healthpromotion)

(一)健康促進(jìn)概念

WHO（1986年）給健康促進(jìn)下的定義為：健康促進(jìn)是促進(jìn)人們維護(hù)和改善自身健康的全過程，是協(xié)調(diào)人類和環(huán)境的戰(zhàn)略，規(guī)定個(gè)體與社會(huì)對(duì)健康各自所負(fù)的責(zé)任。第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一1991年由美國(guó)著名的健康教育學(xué)者勞倫斯·格林（LawrenceWGreen）給健康促進(jìn)下的定義為：健康促進(jìn)是一切能促使行為和生活條件向有益于健康改變的教育和環(huán)境支持的綜合體。由他提出的健康教育和健康促進(jìn)計(jì)劃設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)方法，稱之為“格林模式”，目前已被世人廣泛接受。第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一（二）健康促進(jìn)的基本特征

是以健康為中心的全民教育，它需要社會(huì)人群自覺參與

涉及整個(gè)群體和人們社會(huì)生活的各個(gè)方面

強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防甚至更早階段

社區(qū)和群眾參與是鞏固健康促進(jìn)發(fā)展的基礎(chǔ)，而人群的健康知識(shí)和觀念是主動(dòng)參與的關(guān)鍵

與健康教育相比，健康促進(jìn)融客觀的支持與主觀參與于一體

第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一（三）健康促進(jìn)的策略

政策倡導(dǎo)

發(fā)展強(qiáng)大的聯(lián)盟和社會(huì)支持系統(tǒng)，爭(zhēng)取各方的支持與合作通過各種渠道促使個(gè)體、群體和社會(huì)組織積極參與第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一（四）社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)實(shí)施1、社區(qū)組