用實戰(zhàn)經(jīng)驗再談IABP時機的選擇與撤機的指征

用實戰(zhàn)經(jīng)驗再談IABP

——時機的選擇與撤機的指征心外科ICU

2012.06.021發(fā)展歷程1953年，Kantrowitz首先提出IABP的基本概念1968年，首次在臨床上使用IABP救活1例心源性休克的病人最初IABP需外科手術(shù)切開股動脈置管1980年經(jīng)皮穿刺置管成功，IABP技術(shù)逐漸在臨床廣泛使用心臟外科臨床應(yīng)用最為廣泛的機械輔助循環(huán)手段2Case1患者，李X，男，54歲，ID：533998術(shù)前診斷：冠心病左主干+三支病變，糖尿病，高血壓病2012.05.04全麻off-pump下行CABG*3（LIMA-LAD，SVG-D、SVG-PDA）術(shù)后第一天順利脫機拔管，CTnI:3.330ng/ml術(shù)后第一天晚上ECG改變CTnI:3.330ng/ml→57.457→116.682ng/ml伴有血流動力學(xué)波動、乳酸酸中毒3ECG4如何判斷與處理？5Case1診斷：圍術(shù)期心梗（前降支近端）及時地應(yīng)用IABP輔助積極抗凝、抗血小板治療動態(tài)觀察，排除了再次搭橋的可能CTnI:116.682→96.343→30.825→15.297→7.042→0.342ng/ml血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定，乳酸酸中毒糾正，病情得以恢復(fù)678A=OnecompletecardiaccycleB=UnassistedaorticenddiastolicpressureC=UnassistedsystolicpressureD=DiastolicAugmentationE=ReducedaorticenddiastolicpressureF=ReducedsystolicpressureIncreasedcoronaryperfusionmmHgCDABEFDecreasedmyocardialoxygenconsumption12010080B9氧供氧耗IABP充氣IABP放氣=IABP的作用原理10EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,2010Echocardiographicmeasurementofventricular11反搏治療后的變化冠脈灌注量增加搏出量增加（EF↑）心臟做功減少、氧耗降低室壁張力下降心功能改善全身重要器官灌注增加尿量↑乳酸酸中毒糾正12Journalofthenationalmedicalassociation,199813IABP在心外科的應(yīng)用高危冠心病手術(shù)術(shù)前應(yīng)用（冠心病急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等）CPB脫機困難手術(shù)期間難以控制的室性心律失常心臟手術(shù)后心肌功能障礙、LCO、圍術(shù)期心梗過渡措施：VAD、ECMO、心臟移植Septicshock其他預(yù)防性支持14心外科具體指征嚴(yán)重的左心室功能受損：CI＜2.0L/min/m2，EF＜30%，LVEDP＞22mmHgMAP＜50mmHgLAP＞20mmHgCVP＞15mmHg正性肌力藥物用量大（多巴胺用量＞12μg/kg.min）尿量＜0.5ml/kg.h末梢循環(huán)差，手足涼，中心與周圍溫差＞4℃精神萎靡，組織供氧不足，SvO2降低15時機的選擇IABP改善的更多是心肌缺血，而不是血流動力學(xué)失代償IABP輔助心功有限，臨床一有指證，就應(yīng)該盡早應(yīng)用避免過分地依賴正性肌力藥物的調(diào)整16高風(fēng)險CABG術(shù)前支持的適應(yīng)癥左主干重度狹窄和右冠近端狹窄心室功能減退(EF<35%)心臟擴大再次搭橋手術(shù)AMI后早期基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重（臟器功能損害）17AnnThoracSurg200618術(shù)前IABP輔助組CPB時間縮短，更容易撤機(ρ=0.001)術(shù)后心功能恢復(fù)，CI增高更顯著(ρ

＜0.001)LCO發(fā)生率降低(ρ＜0.001)術(shù)后可以更早地撤除IABP(ρ=0.0002)插管時間縮短(ρ=0.0211)ICU留治時間縮短(ρ

＜

0.001)住院時間縮短(ρ=0.002)住院死亡率降低(6:1)AnnThoracSurg200619作者結(jié)論AnnThoracSurg200620EuroSCORE＞8EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,201021EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,201022預(yù)防性使用而不是需要時再用IABP能提高平均動脈壓，提高冠脈血流再分布，增加局部缺血心肌的灌注IABP術(shù)前應(yīng)用可以減少心肌缺血，提高高危冠心病患者手術(shù)的療效其他高危心臟手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性使用特別是Redo-CABG，術(shù)前IABP輔助，可顯著提高療效和降低費用縮短1-2天的住院時間，減少費用：4000美元/病人

AnnThoracSurg2002;74:1276–8723EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery38,2010遠(yuǎn)期存活率24臨床病例2卜XX，男，61歲，病案號521395術(shù)前診斷：心臟瓣膜病主動脈瓣右冠瓣脫垂并重度關(guān)閉不全心臟擴大（冠脈檢查無異常）2012.02.09在全麻低溫體外循環(huán)下行AVR（生物瓣）術(shù)后當(dāng)晚無明顯誘因出現(xiàn)室性早搏并迅速轉(zhuǎn)為室性心動過速，積極處理后仍反復(fù)發(fā)作CTnI:1.722ng/ml→14.664ng/ml血流動力學(xué)波動、酸中毒25室速26ECG27二開手術(shù)考慮圍術(shù)期心梗再次入手術(shù)室開胸探查后行CABG*2（SVG-LADSVG-RCA）放置IABP輔助積極抗凝、心功能支持病情隨之好轉(zhuǎn)28瓣膜病的支持作用相對有限對于冠脈灌注正常，IABP增加冠狀動脈血供的作用有限降低后負(fù)荷，減少心臟做功IABP支持僅僅達到15％的心臟輔助在瓣膜病IABP能夠起到較好的作用，往往預(yù)示著冠脈有問題圍術(shù)期的心肌缺血或心梗29瓣膜置換術(shù)后低心排的應(yīng)用術(shù)前同時存在冠脈病變（臨界病變）體外循環(huán)時間長，心肌保護欠佳體外循環(huán)脫機困難冠脈進氣圍術(shù)期冠脈栓塞（粥樣斑塊、微栓、左房血栓）心肌頓抑射頻消融手術(shù)的影響30瓣膜患者應(yīng)用注意大劑量正性肌力藥物無效的低心排排除心臟壓塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情況術(shù)后ECG的動態(tài)變化有無心肌缺血和心梗的定位診斷術(shù)后特異性CTnI的升高必要時急診冠脈造影明確診斷

從橈動脈快速行冠脈造影明確冠脈病變情況31IABP臨床禁忌癥32BritishJournalofAnaesthesia.200933IABP相關(guān)并發(fā)癥34BritishJournalofAnaesthesia.2009ComplicationsassociatedwithIABP發(fā)生率11%-33%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率2.8%，大多和不成功的置管拔管相關(guān)35IABP嚴(yán)重并發(fā)癥的獨立危險因素JAmCollCardiol2001;38:1456–6236JCardSurg2006;21:342-346Relativeriskvaluesofischemia37383940IABP應(yīng)用時的重點球囊導(dǎo)管位置觸發(fā)信號選擇充放氣時相控制反搏壓力的評價輔助頻率并發(fā)癥觀察41IABP輔助有效的指標(biāo)反搏壓提高，平均動脈壓上升，冠脈灌注增加正性肌力藥物用量逐漸減少心輸出量增加，血流動力學(xué)穩(wěn)定乳酸下降，酸中毒糾正尿量增加末梢循環(huán)改善心律、心率恢復(fù)正常42抗凝治療目前IABP導(dǎo)管質(zhì)量明顯提高，抗凝治療已不嚴(yán)格大部分給予肝素抗凝(300-700u/h)APTT：60～80sACT：120～160s低分子肝素0.4ml，bid（必要時可以檢測X因子）存在出血傾向時可不用抗凝血小板破壞時權(quán)衡利弊盡可能地早撤離43IABP停機指征多巴胺＜5μg/kg?min時、血流動力學(xué)仍處于穩(wěn)定狀態(tài)心臟指數(shù)＞2.0L/m2?min平均動脈壓＞70mmHg、SBP＞90mmHg、PCWP＜18mmHg；尿量＞1ml/kg?h、末梢循環(huán)好酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂得以糾正，低心排改善44IABP的撤離呼吸功能正常時先撤除機械通氣減少正性肌力藥物用量逐漸降低反搏比例超聲評估左室功能觀察血流動力學(xué)平穩(wěn)即可拔管創(chuàng)口局部壓迫30分鐘，加壓包扎24小時45IABP臨床療效縮短手術(shù)時間、順利撤除CPB減少正性肌力藥物用量縮短ICU監(jiān)護時間縮短住院時間、降低住院費用降低醫(yī)院內(nèi)死亡率46心臟幾種機械輔助的比較47心臟幾種機械輔助的比較心室輔助（VAD）對于瓣膜病、手術(shù)一過性的心功能障礙、包括冠心病均有效費用高、代價大、開展的醫(yī)療單位少血液破壞發(fā)生率相對較高48心臟幾種機械輔助的比較體外膜肺（ECMO）能夠同時進行心肺輔助，比心室輔助簡單只能提供部分的心功能支持抗凝要求高：出血或血栓形成代價高49心臟幾種機械輔助的比較操作簡便、易于管理、費用低、有較多的臨床應(yīng)用經(jīng)驗對冠狀動脈供血障礙的各種病情，效果肯定對于瓣膜病的支持非常有限對于右心功能不全的支持也非常有限相對長期左