眩暈的解剖、生理及臨床診斷和治療

眩暈的解剖、生理及臨床診斷和治療當(dāng)前第1頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)主要內(nèi)容一、前言和概述二、解剖和生理三、診斷方法和流程四、眩暈疾病介紹五、眩暈治療概述六、結(jié)語當(dāng)前第2頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)一、前言和概述當(dāng)前第3頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈—讓醫(yī)生感到“頭暈”當(dāng)前第4頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈—讓醫(yī)生“頭暈”的臨床癥狀患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實質(zhì)存在差異，如何評價這些癥狀及其意義？一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復(fù)出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，感自身和/或外物在旋轉(zhuǎn)、浮沉或翻滾。一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，但無旋轉(zhuǎn)感。

當(dāng)前第5頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見，但非神經(jīng)科關(guān)注重點(diǎn)頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運(yùn)動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動或浮沉，為運(yùn)動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致當(dāng)前第6頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系：如高血壓患者（反復(fù)頭昏）——小腦出血急性期（突發(fā)眩暈）——小腦出血恢復(fù)期（頭暈）。本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。當(dāng)前第7頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)二、眩暈的相關(guān)解剖和生理

（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)（二）前庭神經(jīng)解剖概述（三）前庭感受器的解剖和生理（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖當(dāng)前第8頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成（見后圖）。病理狀況：上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺中樞發(fā)生病變時，將導(dǎo)致四者的神經(jīng)沖動不能在大腦協(xié)調(diào)一致，從而導(dǎo)致眩暈和頭暈。當(dāng)前第9頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦當(dāng)前第10頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。是本課件討論重點(diǎn)。前庭性眩暈前庭神經(jīng)通路當(dāng)前第11頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）前庭神經(jīng)的解剖概述前庭神經(jīng)起自內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞（一級神經(jīng)元），其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹、橢圓囊和球囊，感受身體和頭部的空間移動。中樞突組成前庭神經(jīng)，和蝸神經(jīng)一起經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔，終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級神經(jīng)元）。發(fā)出的纖維一小部分經(jīng)過小腦下腳止于小腦的絨球及小結(jié)。由前庭外側(cè)核發(fā)出的纖維構(gòu)成前庭脊髓束，止于同側(cè)前角細(xì)胞，調(diào)節(jié)軀體平衡。來自其他前庭神經(jīng)核的纖維加入內(nèi)側(cè)縱束，與眼球運(yùn)動神經(jīng)核和上部頸髓建立聯(lián)系，調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動。當(dāng)前第12頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束

內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀前庭神經(jīng)及投射通路當(dāng)前第13頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個半規(guī)管處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）處于前方的耳蝸外耳中耳半規(guī)管前庭耳蝸內(nèi)耳右耳解剖內(nèi)耳解剖前庭感受器當(dāng)前第14頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊和球囊囊斑三個半規(guī)管壺腹嵴當(dāng)前第15頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管的解剖三個相互垂直半環(huán)狀結(jié)構(gòu)。據(jù)所在空間位置分為：外（水平）半規(guī)管、上（垂直）半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管。每個半規(guī)管的一端膨大部分為壺腹，內(nèi)含壺腹嵴,為前庭感受器。三個半規(guī)管前庭神經(jīng)纖維壺腹當(dāng)前第16頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管刺激角度外半規(guī)管頭直立時，外半規(guī)管平面比地面后仰30度頭前傾30度作轉(zhuǎn)動上半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉(zhuǎn)動后半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉(zhuǎn)動半規(guī)管的解剖三個半規(guī)管空間相互垂直30°半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關(guān)系當(dāng)前第17頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴細(xì)微解剖每個壺腹內(nèi)有一個嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴。壺腹嵴由含支柱細(xì)胞和感覺細(xì)胞的神經(jīng)上皮組成，毛細(xì)胞的纖毛較長并突入嵴帽內(nèi)。嵴帽是一種膠質(zhì)膜。壺腹嵴放大圖半規(guī)管-壺腹嵴-毛細(xì)胞-前庭神經(jīng)纖維膠質(zhì)的嵴帽毛細(xì)胞當(dāng)前第18頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴生理功能三個半規(guī)管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運(yùn)動時半規(guī)管內(nèi)內(nèi)淋巴液發(fā)生流動，刺激壺腹嵴內(nèi)毛細(xì)胞，通過前庭神經(jīng)傳入通路使大腦感知三維空間的運(yùn)動。三個半規(guī)管司理人體的成角運(yùn)動及加、減速度運(yùn)動中的平衡功能。毛細(xì)胞刺激-動作電位產(chǎn)生-前庭神經(jīng)傳導(dǎo)成角運(yùn)動-內(nèi)淋巴流動-刺激壺腹嵴當(dāng)前第19頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運(yùn)動平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑（耳石器）的解剖和生理當(dāng)前第20頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

（石灰質(zhì)顆粒）（耳石膜）

（毛細(xì)胞）（前庭神經(jīng)末梢）神經(jīng)上皮（支持細(xì)胞+毛細(xì)胞）囊斑（耳石器）微細(xì)解剖當(dāng)前第21頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理囊斑名稱位置耳石膜與纖毛關(guān)系耳石膜與顱底關(guān)系橢圓囊囊斑囊底壁外側(cè)和向上突出耳石膜壓在毛細(xì)胞纖毛之上平行球囊囊斑體部囊內(nèi)側(cè)壁和向外突出耳石膜懸掛在毛細(xì)胞纖毛末端垂直球囊囊斑角部囊前側(cè)壁和向后突出耳石膜懸掛在毛細(xì)胞纖毛末端垂直球囊囊斑角部橢圓囊囊斑球囊囊斑體部右耳囊斑位置示意圖外側(cè)前側(cè)背側(cè)當(dāng)前第22頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運(yùn)動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經(jīng)前庭神經(jīng)傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運(yùn)動。頭前后直線運(yùn)動體位改變—耳石膜壓迫毛細(xì)胞三者耳石膜相互垂直橢圓囊囊斑球囊囊斑體部球囊囊斑角部頭部靜止頭前傾后仰頭位變化—耳石膜牽拉毛細(xì)胞當(dāng)前第23頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）前庭感受器的解剖和生理前庭外周感受器成角運(yùn)動平衡外周感受器重力及直線運(yùn)動平衡外周感受器外半規(guī)管橢圓囊囊斑前半規(guī)管后半規(guī)管球囊囊斑體部球囊囊斑角部當(dāng)前第24頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

前庭神經(jīng)節(jié)解剖位于內(nèi)聽道內(nèi)，為雙極神經(jīng)細(xì)胞（一級神經(jīng)元）。其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑，中樞突組成前庭神經(jīng)。周圍突前庭神經(jīng)節(jié)(雙極細(xì)胞)中樞突(前庭神經(jīng))前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)當(dāng)前第25頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

前庭神經(jīng)內(nèi)聽道段解剖前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)組成位聽神經(jīng)(第Ⅷ對顱神經(jīng)),經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔.位聽神經(jīng)穿過內(nèi)聽道內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)與其他顱神經(jīng)關(guān)系內(nèi)聽道當(dāng)前第26頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

腦干前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級神經(jīng)元）。前庭神經(jīng)核群發(fā)出上、下行纖維到達(dá)小腦、脊髓等結(jié)構(gòu)。前庭神經(jīng)上核前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核前庭神經(jīng)外側(cè)核前庭神經(jīng)下核當(dāng)前第27頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

同側(cè)前庭神經(jīng)核纖維→小腦下腳→絨球小結(jié)葉皮質(zhì)。絨球小結(jié)葉皮質(zhì)→小腦下腳投射到同側(cè)的前庭神經(jīng)核→前庭脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束。絨球小結(jié)絨球小結(jié)葉（前庭小腦）當(dāng)前第28頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

內(nèi)側(cè)縱束：起于前庭神經(jīng)核，止于運(yùn)動眼肌的核團(tuán)、副神經(jīng)核、頸髓前角細(xì)胞。功能：轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)眼的協(xié)同運(yùn)動和眼肌的前庭反射（如眼球震顫）。前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓、前庭網(wǎng)狀脊髓束、前庭迷走神經(jīng)束功能為調(diào)節(jié)身體平衡。內(nèi)側(cè)縱束和前庭脊髓束當(dāng)前第29頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

顳上回前庭投射區(qū)前庭感覺皮層投射區(qū)當(dāng)前第30頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖

前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能總結(jié)

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規(guī)管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細(xì)胞受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu)，通過一系列的神經(jīng)反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。保證人體在任一動態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。當(dāng)前第31頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)三、診斷方法和流程

（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋（二）病史采集（三）體格檢查（四）實驗室和輔助檢查（五）定位和定性診斷原則當(dāng)前第32頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)

（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋當(dāng)前庭系統(tǒng)受到損傷、人為強(qiáng)烈刺激或兩側(cè)功能不平衡協(xié)調(diào)（尚未代償）時，常引起下列癥狀：

眩暈眼球震顫錯定物位和傾倒自主神經(jīng)癥狀原發(fā)反應(yīng)癥狀：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。繼發(fā)反應(yīng)癥狀：受大腦繼發(fā)糾錯引起，如眼震的快相、眩暈、錯定物位和軀干傾倒。當(dāng)前第33頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋眩暈：表現(xiàn)為自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、左右移動或上下浮沉，是典型的運(yùn)動幻覺。周圍性眩暈中樞性眩暈病變位置內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核小腦、腦干、大腦眩暈特點(diǎn)嚴(yán)重、發(fā)作性、病程短，多能明確描述，頭部運(yùn)動和睜眼加重較輕、持續(xù)性、病程長，多不能明確描述，頭部運(yùn)動和睜眼無明顯加重位置性眼震2—10秒潛伏期、短暫、較快適應(yīng)無潛伏期、持續(xù)性、無適應(yīng)聽力檢查多有異常和耳鳴多正常和無耳鳴脊髓反射多往前庭功能低下側(cè)傾倒不穩(wěn)定中樞癥狀體征無常有植物神經(jīng)癥狀明顯而嚴(yán)重多不明顯或缺如當(dāng)前第34頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋前庭性眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（慢相運(yùn)動），然后急速轉(zhuǎn)回（快相運(yùn)動）。一般以快相為眼震方向。眼球震顫分度一度眼球震顫僅向快相側(cè)注視才有二度眼球震顫向前看時仍有三度眼球震顫向各個方向看時均有Frenzel眼鏡（20D的凸透鏡）用于眼震觀察當(dāng)前第35頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)(一)眩暈及相關(guān)癥狀解釋錯定物位和傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對外物和自身體位的錯覺,以及大腦受此錯覺影響所引起的錯誤矯正所致?；颊唛]目指物偏向前庭功能低下一側(cè)。閉目站立或行走時軀干向前庭功能低下一側(cè)傾倒。自主神經(jīng)癥狀為前庭迷走功能亢進(jìn)所致。常見的有惡心、嘔吐、心動過速、血壓低下、腸蠕動亢進(jìn)、便意感頻繁。當(dāng)前第36頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）眩暈的病史采集

完整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對眩暈病了解的深度及其問診技巧。病人就診時眩暈發(fā)作大多已停止，陽性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而作出。由于醫(yī)生提問暗示性、旁人代述的主觀性，對病史中的可疑或矛盾處需要反復(fù)加以核實。嚴(yán)重眩暈正發(fā)作的病人常無法詢問，可簡要而重點(diǎn)的病史詢問后先對癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。當(dāng)前第37頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）眩暈的病史采集必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途。對眩暈起病誘因、起病形式、進(jìn)展情況必須清楚，有助病因診斷。眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關(guān)系。對既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。既往有無血管疾病及危險因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉(zhuǎn)圈情況。有無眩暈或耳聾家族史當(dāng)前第38頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)

（三）體格檢查內(nèi)科、神經(jīng)科、耳科查體重點(diǎn)是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關(guān)的體格檢查。椎動脈壓迫試驗：是否存在椎動脈供血不足

Dix—Hallpike試驗：半規(guī)管耳石癥當(dāng)前第39頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）體格檢查椎動脈壓迫試驗：病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對前庭迷路直接刺激而致眩暈）。如需了解左側(cè)椎動脈是否供血不足，向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動身體，以促使右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運(yùn)動和導(dǎo)致右側(cè)椎動脈受壓，當(dāng)左側(cè)椎動脈供血不足時引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動脈壓迫試驗陽性。椎動脈環(huán)樞椎關(guān)節(jié)當(dāng)前第40頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）體格檢查Dix-Hallpike檢查：是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。如圖所示（左側(cè)后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。當(dāng)前第41頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）體格檢查部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質(zhì)。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。Rinne法Weber法Schwabach法正常＋居中與正常人相等傳導(dǎo)性耳聾－偏向患側(cè)延長神經(jīng)性耳籠短＋偏向健側(cè)縮短混合性耳聾短＋或短－不定縮短聽覺功能檢查當(dāng)前第42頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）體格檢查

2誘發(fā)現(xiàn)象的觀察

（1）旋轉(zhuǎn)法：患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅，頭保持一定角度和頭位，目的是相應(yīng)的半規(guī)管處于水平位，以每兩秒鐘轉(zhuǎn)一圈的速度向左/右旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯定物位等癥狀。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。（2）微量冰水法（舉例外半規(guī)管）半規(guī)管內(nèi)淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動，刺激壺腹嵴而引起前庭反應(yīng)?；颊哐雠P，頭后仰60度，此時外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水2—4ml，慢慢注入一側(cè)外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時間和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。半規(guī)管平衡功能檢查當(dāng)前第43頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）體格檢查

1靜態(tài)平衡功能檢查

（1）伸臂試驗：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。

（2）直立試驗：患者直立、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗，直立時間應(yīng)在60秒，觀察軀干有無傾斜及其方向、程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。囊斑耳石平衡功能檢查當(dāng)前第44頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）體格檢查

1自發(fā)現(xiàn)象的觀察

（1）自發(fā)性眼球震顫:檢查者將食指伸向患者正前方,囑患者頭固定不動,兩眼隨檢查者食指各方轉(zhuǎn)動，如出現(xiàn)眼球震顫,應(yīng)注意其程度、方向、振幅、速度和持續(xù)時間。

（2）錯定物位患者以其一側(cè)食指試觸身前某物（如檢查者的食指），然后閉眼再觸該物數(shù)次。前庭系統(tǒng)病變，閉眼后再觸該物即可偏向與眼震慢相一致的一側(cè)。

（3）傾倒（Romberg征）患者直立、兩腳靠攏和閉目，如身體向一側(cè)搖晃和傾倒即為陽性。傾倒方向與眼震慢相（即前庭功能低下側(cè)）一致。半規(guī)管平衡功能檢查當(dāng)前第45頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）體格檢查

2動態(tài)平衡功能檢查（1）星形步跡試驗（2）指鼻試驗、指指試驗

3眼球反向偏轉(zhuǎn)試驗

4眼球震顫試驗

5Dandy試驗?zāi)野叨胶夤δ軝z查當(dāng)前第46頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）實驗室和輔助檢查血液：紅、白細(xì)胞常規(guī)計數(shù)、血紅蛋白、血球壓積、血黏度；血糖、血脂、纖維蛋白原等，以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。腦脊液：外觀、壓力、細(xì)胞學(xué)、生化以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。影像學(xué)：

X片：乳突、顳骨巖部（Stenvers位）、內(nèi)聽道（Towne位）、頭顱、顱底、顱頸側(cè)位及頸椎，現(xiàn)已少用。

當(dāng)前第47頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）實驗室和輔助檢查CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯示顳骨巖部、內(nèi)耳迷路解剖和病變細(xì)節(jié)。顯示顳骨、內(nèi)聽道、半規(guī)管當(dāng)前第48頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）實驗室和輔助檢查MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優(yōu)勢。膜迷路的內(nèi)淋巴液，利于水成像顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu)薄層掃描可顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，但不如HRCT清晰。后顱凹解剖位聽神經(jīng)膜迷路水成像當(dāng)前第49頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（五）定位和定性診斷原則1耳源性2橋小腦角3腦干4小腦5大腦迷路中毒膽脂瘤梅尼埃病顱底骨折額葉腫瘤小腦膿腫腦干型多發(fā)性硬化聽神經(jīng)瘤后循環(huán)缺血內(nèi)耳炎癥眩暈定位及常見病因當(dāng)前第50頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（五）定位和定性診斷原則病變性質(zhì)誘因、起病、進(jìn)展形式伴隨臨床表現(xiàn)代表疾病感染急性或亞急性起病，于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰發(fā)熱史、神經(jīng)體征較廣泛。血常規(guī)和CSF炎性反應(yīng)迷路炎、腦炎、腦膜炎血管性疾病起病急驟，于數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天達(dá)到高峰腦血管病多重危險因素，相應(yīng)臨床表現(xiàn)和影像改變?nèi)毖悦月纷渲?、小腦后下動脈閉塞外傷明顯顱腦/耳部外傷史，起病急相應(yīng)臨床表現(xiàn)和影像改變顳骨骨折、迷路震蕩眩暈定性診斷原則當(dāng)前第51頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（五）定位和定性診斷原則病變性質(zhì)誘因、起病、進(jìn)展形式伴隨臨床表現(xiàn)代表疾病腫瘤起病緩慢，進(jìn)行性加重相應(yīng)顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦病變表現(xiàn)橋小腦、腦干、小腦、大腦腫瘤中毒明確毒物/藥物使用史。急性中毒起病急驟，慢性中毒起病隱襲耳蝸/前庭損傷表現(xiàn)耳毒藥物中毒性迷路炎先天性疾病起病緩慢，多起病幼年，少數(shù)成年后發(fā)病相應(yīng)腦干、小腦受壓迫表現(xiàn)和影像改變扁平顱底、Arnold-Chiari畸形眩暈定性診斷原則當(dāng)前第52頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)四、眩暈疾病介紹這是一個小測試：椎—基底動脈供血不足診斷被“廣泛”用于老年眩暈患者，但存在個體癥狀差異，如何診斷？

1起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？

2整天都有眩暈感伴嘔吐，逐漸加重1年，什么?。?/p>

31周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么??？

4眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？

5眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么??？當(dāng)前第53頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)四、眩暈疾病介紹結(jié)合病位和病因介紹：（一）耳源性病因：外耳、中耳、內(nèi)耳疾?。ǘ┥窠?jīng)源性病因：小腦腦橋角、腦干、小腦、大腦病變。（三）眼源性病因（四）本體源性病因（五）先天源性病因（六）其它軀體疾病源性病因（七）神經(jīng)癥源性病因當(dāng)前第54頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）耳源性病因系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經(jīng)和腦實質(zhì)受損表現(xiàn)。外耳中耳內(nèi)耳當(dāng)前第55頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）耳源性病因外耳疾病：如耵聹或異物阻塞外耳道可導(dǎo)致眩暈。耵聹當(dāng)前第56頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）耳源性病因中耳疾病：嚴(yán)重鼓膜內(nèi)陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。鼓膜內(nèi)陷鼓室硬化癥耳硬化海綿樣變當(dāng)前第57頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）耳源性病因中耳炎左側(cè)膽脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染當(dāng)前第58頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）耳源性病因鼓室負(fù)壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內(nèi)空氣吸收，時間稍長將導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、內(nèi)耳迷路水腫而出現(xiàn)眩暈等癥狀。咽鼓管當(dāng)前第59頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）耳源性病因內(nèi)耳疾?。?/p>

1梅尼埃病

2Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征

3迷路炎

4動暈病

5丹迪綜合征

6良性發(fā)作性位置性眩暈

7缺血性迷路卒中

8迷路外傷（含空氣震蕩傷）

當(dāng)前第60頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)1梅尼埃病約占眩暈的5.9%。植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經(jīng)末梢而產(chǎn)生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經(jīng)末梢則產(chǎn)生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。具有突發(fā)性、反復(fù)性特點(diǎn)，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。耳蝸耳蝸神經(jīng)

前庭部分前庭神經(jīng)內(nèi)耳膜迷路及前庭耳蝸神經(jīng)當(dāng)前第61頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)2Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征耳蝸、半規(guī)管、前庭的內(nèi)淋巴相通。聯(lián)合管調(diào)節(jié)蝸管和球囊間的內(nèi)淋巴壓。聯(lián)合管受阻：蝸管內(nèi)內(nèi)淋巴壓升高，出現(xiàn)耳鳴、耳聾耳蝸癥狀。蝸管內(nèi)淋巴壓力繼續(xù)升高而沖開聯(lián)合管阻塞部，耳蝸癥狀迅速緩解。隨后流入前庭、半規(guī)管內(nèi)的內(nèi)淋巴壓力驟升而致眩暈發(fā)作。臨床癥狀出現(xiàn)順序恰與梅尼埃病相反，有其病理解剖學(xué)發(fā)病機(jī)制。球囊蝸管聯(lián)合管當(dāng)前第62頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)3迷路炎迷路炎：細(xì)菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴(yán)重。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴(kuò)展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強(qiáng)調(diào)中耳感染史和局部病灶的影像學(xué)異常。正常乳突氣房半規(guī)管骨蝸管中耳迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關(guān)位聽神經(jīng)當(dāng)前第63頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)3迷路炎如一例慢性中耳乳突炎，病理為

膽脂瘤與肉芽組織形成。CT可見乳突氣房減少或消失、鼓室內(nèi)軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。正常乳突氣房外半規(guī)管乳突氣房減少或消失骨組織破壞當(dāng)前第64頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)3迷路炎耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經(jīng)血液、滴耳）侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。毛細(xì)胞的纖維消失，胞體腫脹、萎縮、壺腹嵴和囊斑上皮空泡和功能喪失Corti器壞變，外毛細(xì)胞首先受損雙耳進(jìn)行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降逐漸高頻聽力下降，呈神經(jīng)性耳聾眩暈多出現(xiàn)在用藥數(shù)日或數(shù)月后當(dāng)前第65頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)3迷路炎彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細(xì)菌毒素侵入迷路所致。彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產(chǎn)生化膿性病變。病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內(nèi)淋巴較強(qiáng)親和力，導(dǎo)致耳蝸和前庭神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)不同程度的炎癥、變性和壞死。上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽力障礙）癥狀明顯。影像學(xué)具有價值。當(dāng)前第66頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)4動暈病系指人體隨車、船和飛機(jī)等交通工具在空間移動，由于加速、減速運(yùn)動或不同方向的顛簸起伏運(yùn)動，對前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產(chǎn)生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導(dǎo)致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機(jī)。其實患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉(zhuǎn)圈史。當(dāng)前第67頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)5Dandy（丹迪）綜合征即前庭性視覺障礙性頭暈綜合征，為囊斑耳石膜功能障礙導(dǎo)致。病因為內(nèi)耳終末動脈血供差、先天母體因素致胎兒內(nèi)耳囊斑耳石膜損傷。后天腦動脈硬化、血壓異常、高粘血等。主訴以頭位、體位變動中突現(xiàn)頭暈、眩暈、不穩(wěn)和視力模糊等癥狀，一旦活動停止癥狀即消失。當(dāng)前第68頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)5Dandy（丹迪）綜合征病理機(jī)制一：人行、立、坐、蹲而不倒，系雙側(cè)囊斑耳石向大腦、小腦及脊髓前角等結(jié)構(gòu)不斷發(fā)出神經(jīng)沖動，促使頭頸、軀干和四肢伸屈、內(nèi)收和外展肌群的張力相互拮抗和不斷調(diào)整而維持平衡所致。囊斑耳石膜功能受損，前庭反射性平衡功能破壞，出現(xiàn)頭暈，行、立、坐、蹲不穩(wěn)，甚至傾倒等平衡障礙。體位變化與囊斑耳石膜改變當(dāng)前第69頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)5Dandy（丹迪）綜合征病理機(jī)制二：囊斑耳石膜存在廣泛纖維聯(lián)系。頭直線運(yùn)動時，雙眼球?qū)⒎捶较蛲蛐币暫统霈F(xiàn)視物不清，此時大腦皮層反射地促使雙側(cè)眼球迅速地反回到新的正視位置，以保證頭動中能及時看清新的前方景物。耳石膜功能受損，前庭反射性眼動減弱，視線不能迅速對準(zhǔn)前方新的景物，因而視物不清。三個眼動核團(tuán)前庭眼動反射當(dāng)前第70頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)6良性發(fā)作性位置性眩暈前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25%，但長期未得到應(yīng)有的重視。病理機(jī)制：橢圓囊和球囊斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。囊斑耳石膜結(jié)構(gòu)耳石（碳酸鈣結(jié)晶）耳石（碳酸鈣結(jié)晶）電鏡圖當(dāng)前第71頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)6良性發(fā)作性位置性眩暈橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。橢圓囊斑耳石脫落進(jìn)入后半規(guī)管耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖當(dāng)前第72頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年，草案）

一、定義

良性陣發(fā)性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢變動相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。二、BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。三、診斷的BPPV變位檢查

（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。

（2）滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。

四、BPPV的眼震特點(diǎn)：

眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏期（一般1~5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）

當(dāng)前第73頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)6良性發(fā)作性位置性眩暈Dix-Hallpike試驗（如檢查左側(cè)后半規(guī)）：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊45度，再將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察眼震和眩暈。

原理：后半規(guī)管的壺腹處在各個半規(guī)管的最低部分，隨頭后垂和轉(zhuǎn)動45度，內(nèi)淋巴液以及耳石離開壺腹運(yùn)動，對壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激，產(chǎn)生眼震和眩暈，多持續(xù)數(shù)秒鐘?？梢源_認(rèn)朝向地面的耳存在著耳石脫落。左側(cè)后半規(guī)Dix-Hallpike試驗后半規(guī)管耳石隨頭位改變而變動當(dāng)前第74頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)7缺血性迷路卒中內(nèi)聽動脈解剖：起自基底動脈或小腦前下動脈，進(jìn)入內(nèi)聽道后分為前庭支和耳蝸支，再細(xì)分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊等處。分支均為終末動脈，由于內(nèi)耳血供存在較多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天諸多因素的損害。迷路缺血性循環(huán)障礙導(dǎo)致的一種迷路血管性疾病。老年患者多有高血壓、動脈硬化、微栓塞等病因所致。年輕患者多由低血壓和貧血等病因所致?；讋用}小腦前下動脈內(nèi)聽動脈前庭支耳蝸支當(dāng)前第75頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)7缺血性迷路卒中迷路供血低灌注壓和灌注量不足，導(dǎo)致迷路缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞病變，耳蝸和前庭功能受損而產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為：短暫性缺血發(fā)作型；進(jìn)行性卒中型；完全卒中型。內(nèi)聽動脈耳蝸支缺血：耳鳴、耳聾前庭支缺血：眩暈當(dāng)前第76頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)8迷路外傷明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作。發(fā)病機(jī)制：

顳骨骨折：損傷內(nèi)耳迷路，特別是橫行骨折。

迷路震蕩：外力作用和內(nèi)淋巴強(qiáng)烈運(yùn)動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。

迷路窗破裂：淋巴瘺形成。內(nèi)聽動脈正常顳骨與內(nèi)耳迷路顳骨橫行線性骨折損傷內(nèi)耳迷路當(dāng)前第77頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）神經(jīng)源性病變1小腦橋腦角病變2腦干病變3小腦病變4大腦病變12344當(dāng)前第78頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)1小腦橋腦角病變指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等）和外傷等?？捎谢紓?cè)的耳鳴、耳聾及眩暈。與內(nèi)耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時間較長，伴有顱神經(jīng)、腦干、小腦病變體征（前庭神經(jīng)元炎除外）。當(dāng)前第79頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)1小腦橋腦角病變聽神經(jīng)鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多數(shù)單側(cè)發(fā)病。表現(xiàn)為：單側(cè)耳鳴或耳聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現(xiàn)同側(cè)三叉、面神經(jīng)及小腦受累體征。T1T2T1增強(qiáng)當(dāng)前第80頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)1小腦橋腦角病變小腦橋腦角腦膜瘤小腦橋腦角表皮樣囊腫當(dāng)前第81頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)1小腦橋腦角病變

前庭神經(jīng)元炎也稱前庭神經(jīng)炎，與病毒感染有關(guān)。病理學(xué)提示前庭神經(jīng)外周軸突及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮、變性。因僅累及前庭神經(jīng)，故出現(xiàn)眩暈而無耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。前庭神經(jīng)節(jié)及軸突病變耳蝸及耳蝸神經(jīng)正常當(dāng)前第82頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)2腦干病變主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續(xù)時間較長，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經(jīng)、錐體束和感覺束等腦實質(zhì)受損的癥狀體征。病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動脈血栓形成）及變性疾病等。當(dāng)前第83頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)腦干炎（左側(cè)腦橋）T1低信號T2高信號Flair高信號T1增強(qiáng)：病灶邊緣輕度強(qiáng)化當(dāng)前第84頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)腦干膠質(zhì)瘤T1腦橋部低信號占位T2腦橋部高信號占位當(dāng)前第85頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)斜坡部腦膜瘤壓迫腦干T1腦干增粗、略低信號為主T2腦干增粗、略高信號為主T1矢狀位腦干增粗、略低信號為主T1增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯T1矢狀位增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯提示病灶來自斜坡T1冠狀位增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯當(dāng)前第86頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征

即延髓背外側(cè)綜合征，小腦后下動脈血栓形成所致。表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。左側(cè)腦橋部梗死灶當(dāng)前第87頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)腦橋出血（亞急性期）右側(cè)腦橋部出血灶當(dāng)前第88頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)3小腦病變單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈.小腦眩暈以絨球小結(jié)處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點(diǎn)一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟(jì)失調(diào)等）。小結(jié)絨球前庭核當(dāng)前第89頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)髓母細(xì)胞瘤（小腦蚓部）當(dāng)前第90頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)左側(cè)小腦半球占位（病理為寄生蟲卵肉芽腫）T1略低信號T1矢狀位T1矢狀位T2高信號T2冠狀位Flair高信號當(dāng)前第91頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)左小腦半球星形細(xì)胞瘤T1T2T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)當(dāng)前第92頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)左側(cè)小腦炎（免疫性）T1T2Flair當(dāng)前第93頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)小腦結(jié)核T1混雜信號T2混雜信號T1增強(qiáng)出現(xiàn)較特征的環(huán)狀強(qiáng)化當(dāng)前第94頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)

小腦血管性病變小腦出血（亞急性期）小腦梗死TIT2T2T1當(dāng)前第95頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)

Brun’s(布倫斯)綜合征指第四腦室占位性病變（如囊腫）隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發(fā)陣發(fā)性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心、嘔吐等。第四腦室內(nèi)占位T2T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)病灶腦積水病灶當(dāng)前第96頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)橄欖-橋腦-小腦萎縮神經(jīng)變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈。MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。當(dāng)前第97頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)4大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質(zhì)受損的相應(yīng)癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。當(dāng)前第98頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)左側(cè)顳葉病變（腦炎？）T2T2T1當(dāng)前第99頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)顳葉膠質(zhì)瘤T1T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)T2當(dāng)前第100頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）眼源性病因無前庭性眩暈特點(diǎn)，多為頭暈，時間短。睜眼看運(yùn)動物體時加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質(zhì)、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常所見。常見病因：屈光不正（最常見）、視網(wǎng)膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。視網(wǎng)膜黃斑病變屈光不正眼外肌麻痹眼外肌麻痹屈光不正視網(wǎng)膜病變黃斑變性當(dāng)前第101頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）本體感覺源性病因呈假性眩暈特點(diǎn)，多為頭暈，閉眼加重（失去視覺代償），睜眼減輕或消失（與眼源性眩暈相反）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱或消失、明顯深感覺障礙。常見于脊髓后索或周圍感覺神經(jīng)病變。周圍感覺神經(jīng)病變脊髓后索病變當(dāng)前第102頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（五）先天源性病因如顱底凹陷癥和Arnold-Chiari畸形等，可壓迫小腦和腦干、基底動脈等結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眩暈等癥狀和體征，其中以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼震為特點(diǎn)。顱底凹陷癥Arnold-Chiari畸形（小腦扁桃體下疝）當(dāng)前第103頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（六）其它軀體病源性病因多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋轉(zhuǎn)、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應(yīng)軀體疾病表現(xiàn)。

心血管疾?。焊哐獕翰?、低血壓病、頸動脈竇反射過敏綜合征、多動脈炎等。

內(nèi)分泌及代謝?。焊咧Y、糖尿病、低血糖、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤伴發(fā)的高血壓等。

血液病：如紅細(xì)胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴(yán)重缺氧癥。

反射性眩暈：如膽囊炎、結(jié)腸炎。當(dāng)前第104頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)（七）神經(jīng)源性病因常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩(wěn)，無外物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動感，其癥狀實質(zhì)是頭昏而非眩暈。常伴有其他神經(jīng)癥癥狀，且無明確的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性受損體征。當(dāng)前第105頁\共有117頁\編于星期四\9點(diǎn)小測試結(jié)果1起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？

良性發(fā)作性位置性眩暈2整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，什么??？

小腦、腦干或顳葉腫瘤31周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么??？

前庭神經(jīng)元炎4眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？

后循環(huán)TIA

5眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么病？