肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2013年版)

PAGEPAGE4肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2013年版）本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)肺結(jié)核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。一、肺結(jié)核診斷（一）肺結(jié)核可疑者的篩查。肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通過(guò)健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)》。（三）診斷流程。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：（1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；（2）痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；（3）胸片；必要時(shí)肺CT。2.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：=1\*GB3①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；=2\*GB3②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：=1\*GB3①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；=2\*GB3②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；=3\*GB3③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；=4\*GB3④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；=5\*GB3⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（3）確診病例=1\*GB3①痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。結(jié)核患者注射期每1個(gè)月檢查1次，以后每2個(gè)月檢查1次。6.聽(tīng)力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開(kāi)始前檢查1次，治療開(kāi)始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。7.胸片：治療開(kāi)始前檢查1次，治療開(kāi)始第4周檢查1次，以后每3-6個(gè)月檢查1次，治療結(jié)束時(shí)檢查1次。8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開(kāi)始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。（四）治療方案。1.推薦藥物治療方案：（1）初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。（3）耐多藥肺結(jié)核：（括號(hào)內(nèi)為替代藥物）。H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cm：卷曲霉素，Cs:環(huán)絲氨酸。（4）對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對(duì)患者的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療。（五）治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。1.初、復(fù)治肺結(jié)核。（1）治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。（2）完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。（3）結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。（4）非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。（5）失?。和筷?yáng)肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性的患者。（6）丟失：肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中中斷治療超過(guò)兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。2.耐多藥肺結(jié)核（1）治愈：符合下列條件之一者：=1\*GB3①患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；=2\*GB3②患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽(yáng)性，而這次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。（2）完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。（3）失敗：符合下列條件之一者：=1\*GB3①治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽(yáng)性；=2\*GB3②治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽(yáng)性；=3\*GB3③臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無(wú)效）。（4）丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。（5）遷出：病人轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。（6）死亡：在治療過(guò)程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。（六）患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)就診，并給予正確處置。（七）在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。三、病例報(bào)告和登記（一）疫情報(bào)告。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病法》規(guī)定，凡在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報(bào)告對(duì)象。凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)寄/送出“傳染病報(bào)告卡”。（二）結(jié)核病患者登記。1.登記單位。結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)結(jié)核病患者的登記工作。2.登記對(duì)象?；顒?dòng)性肺結(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對(duì)象。此外，下列患者也應(yīng)進(jìn)行重新登記：（1）結(jié)防機(jī)構(gòu)已登記，中斷治療≥2個(gè)月后重新返回治療的肺結(jié)核患者；（2）初治失敗的肺結(jié)核患者；（3）涂陰轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者；（4）結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。四、醫(yī)院感染控制結(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下結(jié)核病醫(yī)院感染控制措施：（一）設(shè)立結(jié)核病醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)，并配置相關(guān)人員；（二）制訂并有效實(shí)施醫(yī)院感染控制計(jì)劃；（三）采取多種途徑，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者以及家屬進(jìn)行結(jié)核病醫(yī)院感染控制信息教育；（四）采取合理患者診療流程，確?；颊咴卺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最短時(shí)間完成診療；（五）門診、病房、實(shí)驗(yàn)室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施（如通風(fēng)、紫外線消毒等）；（六）傳染性患者外出時(shí)佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員與傳染性患者接觸時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。五、健康教育（一）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展健康宣教培訓(xùn)。1.確?；颊邷?zhǔn)確了解結(jié)核病作為傳染病，對(duì)自身、家庭以及周圍健康人的危害。2.確?；颊吡私鈬?guó)家結(jié)核病防治政策。3.確?；颊吡私饨Y(jié)核病治療療程、治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及按醫(yī)囑治療的重要性。4.醫(yī)務(wù)人員在工作中如何預(yù)防結(jié)核桿菌感染。（二）對(duì)肺結(jié)核患者開(kāi)展健康教育。1.疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染?。粋魅酒诨颊弑M量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時(shí)應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩。2.疾病預(yù)后：經(jīng)過(guò)正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病，有終身不能治愈的風(fēng)險(xiǎn)。3.規(guī)范治療的重要性：按時(shí)服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。耐多藥肺結(jié)核臨床路徑（2013年版）一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》等。1.藥物治療：（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：=1\*GB3①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；=2\*GB3②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；=3\*GB3③根據(jù)體重確定藥物的劑量；=4\*GB3④每天服用抗結(jié)核藥物；=5\*GB3⑤注射劑至少使用6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月；=6\*GB3⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。（2）推薦治療方案：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。注射期使用ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個(gè)月，非注射期使用ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個(gè)月（括號(hào)內(nèi)為可替代藥品）。（3）療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。3.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.需要手術(shù)治療。二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查完善必要檢查，初步評(píng)估病情完成病歷書寫根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開(kāi)始抗結(jié)核治療病例討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片聽(tīng)力、視力、視野（有條件時(shí)）促甲狀腺激素既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異?？稍黾訖z查頻率使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)查聽(tīng)力、視力、視野使用卷曲霉素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì)治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次其他相關(guān)檢查復(fù)查胸片檢查護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢問(wèn)及體格檢查）告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理完成護(hù)理病歷書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo)了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病案首頁(yè)及出院小結(jié)和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）胸片（必要時(shí)）復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：開(kāi)具出院帶藥定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等注意藥品不良反應(yīng)病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑（2013年版）一、初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為初治菌陽(yáng)肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)》。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。5.既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)》。1.藥物治療：（1）推薦治療方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。（2）療程一般6個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽(yáng)肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）視力及視野檢測(cè)、腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者選做）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（8）痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治菌陽(yáng)肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查初步評(píng)估病情完成病歷書寫完善必要檢查根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開(kāi)始抗結(jié)核治療全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療進(jìn)行其他相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）胸片檢查（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食完成護(hù)理記錄書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo)了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷首頁(yè)及出院小結(jié)和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)）痰抗酸桿菌涂片檢查胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：開(kāi)具出院帶藥定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌檢查、胸片等注意藥品不良反應(yīng)病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效及藥品不良反應(yīng)恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑（2013年版）一、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)》。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。5.既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于1個(gè)月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。1.藥物治療方案：（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。（2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。（3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。（4）療程一般8個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；（2）耐藥結(jié)核病檢查；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、復(fù)治肺結(jié)核路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：