狂犬病防控及暴露人群處置簡單

主要內(nèi)容一、狂犬病的概述二、狂犬病疫情形勢三、暴露處置規(guī)范四、狂犬疫苗“2-1-1”方案五、暴露門診建設(shè)要求當(dāng)前第1頁\共有93頁\編于星期五\10點一、狂犬病的概述狂犬病是由狂犬病毒引起的人、家畜和野生動物的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。以恐水為特征性臨床特征，故又稱恐水癥,“瘋狗病”病死率幾乎為100％。當(dāng)前第2頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病流行病學(xué)(1)—傳染源當(dāng)前第3頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第4頁\共有93頁\編于星期五\10點傳播途徑幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜極少數(shù)病例吸入病毒顆粒(實驗室接觸,探索蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播間接:角膜移植直接:被感染的患者咬傷或被唾液污染[15]Adaptedfrom:5.RobertVGibbons,RabiesandRelatedDiseases,EncyclopediaofLifeSciences/2001MacmillanPublishersLtd,NaturePublishingGroup14.CDC,Humanrabiesprevention–UnitedStates,1999,ACIP,Jan1999/Vol.48/No.RR-115.FekaduMetal.EthiopMedJ.1996Apr;34(2):123-7.當(dāng)前第5頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第6頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病毒致命的子彈頭當(dāng)前第7頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅。對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。不易被來蘇或酚溶液殺滅。對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。當(dāng)前第8頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病發(fā)病機理狂犬病病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對神經(jīng)組織有強大的親和力。致病過程可分為三個階段：

(1)局部組織內(nèi)病毒小量增殖期。

病毒自咬傷部位入侵后，先在傷口附近的肌細胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后入侵人體近處的末梢神經(jīng)，此時病人無任何自覺癥狀。當(dāng)前第9頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病發(fā)病機理(2)從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。

病毒沿神經(jīng)的軸突向中樞神經(jīng)作向心性擴展，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到達腦部。主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)細胞。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第10頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病發(fā)病機理病毒沿周圍神經(jīng)的軸索漿向心性擴散，其速度約每小時3mm，每天15-100mm?？袢《驹诘竭_大腦之前，脊髓是必經(jīng)途徑。當(dāng)病毒到達大腦后，對動物和人來說，感染是不可逆轉(zhuǎn)的，其結(jié)局不是死亡，就是永久性腦損害。當(dāng)前第11頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病發(fā)病機理(3)向各器官擴散期。

病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴展，侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，臨床上出現(xiàn)恐水、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累時出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。當(dāng)前第12頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第13頁\共有93頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)—潛伏期潛伏期：長短不一，大多在3個月內(nèi)發(fā)病，絕大多數(shù)在1年以內(nèi)。也有長達十年以上病例報道。最常見潛伏期一般20–60天。短潛伏期常見于兒童的面部、頭部和頸部嚴重或多部位咬傷，也見于實驗動物接受大劑量病毒注射后。4例角膜移植的狂犬病，其潛伏期較短，約22~33日。當(dāng)前第14頁\共有93頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)—潛伏期主要的影響因素：暴露的部位：病毒進入的部位接近中樞神經(jīng)越近潛伏期越短。移動速度15-100mm/天。感染的病毒數(shù)量：病毒入侵傷口和周圍神經(jīng)的量越多，感染的機會越大。

病毒毒力強弱：

暴露的嚴重程度：當(dāng)前第15頁\共有93頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)狂犬病毒對人的感染均為急性感染，主要有兩種臨床類型：一種是狂躁型狂犬病，常出現(xiàn)興奮癥狀，尤其是恐水，80%以上的狂犬病屬此型；另一種為麻痹型狂犬病，或稱啞型狂犬病，無明顯興奮癥狀，一般不出現(xiàn)恐水表現(xiàn)。病程：一般不超過10天。當(dāng)前第16頁\共有93頁\編于星期五\10點二、狂犬病疫情形勢當(dāng)前第17頁\共有93頁\編于星期五\10點三、暴露預(yù)防處置規(guī)范當(dāng)前第18頁\共有93頁\編于星期五\10點實施暴露后規(guī)范處置是預(yù)防狂犬病發(fā)生的重要措施當(dāng)前第19頁\共有93頁\編于星期五\10點實施暴露后規(guī)范處置是預(yù)防狂犬病發(fā)生的重要措施當(dāng)前第20頁\共有93頁\編于星期五\10點2023/6/421暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量(通過傷口處理及及時應(yīng)用被動免疫制劑）盡快提高機體免疫能力（應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時應(yīng)用被動免疫制劑）

處理越早風(fēng)險越小當(dāng)前第21頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病暴露的定義：

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病病毒宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病的動物唾液或者組織。當(dāng)前第22頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病暴露分級釋義按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷當(dāng)前第23頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病暴露分級II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級，無疼痛為I級.

不能夠肯定時算II級。當(dāng)前第24頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病暴露分級III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸當(dāng)前第25頁\共有93頁\編于星期五\10點判定暴露級別后的處置根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施(患者的知情權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的告知責(zé)任)。受種者簽訂《狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書》一式兩份，受種者與接種單位各持一份。

存放2年。當(dāng)前第26頁\共有93頁\編于星期五\10點暴露后處置流程(三步曲)規(guī)范的傷口處理正確使用被動免疫制劑按期全程接種合格疫苗(三步曲在降低Ⅲ級狂犬病暴露發(fā)病風(fēng)險方面可以說各占1/3)在第一時間處理，越早越好當(dāng)前第27頁\共有93頁\編于星期五\10點什么情況下暴露以后要處理？咬傷動物是否帶病毒（無法判斷）鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露于可疑動物后都應(yīng)開展預(yù)防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病的可能性當(dāng)前第28頁\共有93頁\編于星期五\10點哪些動物致傷需要處理?可疑動物：溫血動物;不要忽視寵物的風(fēng)險

野生動物嚙齒動物其他動物:如鳥、雞等不推薦人咬傷怎么辦?當(dāng)前第29頁\共有93頁\編于星期五\10點判定為I級暴露者

無需進行處置當(dāng)前第30頁\共有93頁\編于星期五\10點判定為Ⅱ級暴露者

應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。但是：確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。當(dāng)前第31頁\共有93頁\編于星期五\10點判定為Ⅲ級暴露者

應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。當(dāng)前第32頁\共有93頁\編于星期五\10點2023/6/433傷口處理目的最大限度清除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒

規(guī)范的處理－－

可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量當(dāng)前第33頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口處理

傷口處理包括：徹底沖洗和消毒處理局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。當(dāng)前第34頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)。當(dāng)前第35頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第36頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口處理具體步驟方法（二）用無菌敷料保護傷口；用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍。當(dāng)前第37頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口處理具體步驟方法（三）消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍；麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經(jīng)過麻醉這個步驟

當(dāng)前第38頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口處理具體步驟方法（四）使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底

交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水當(dāng)前第39頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口處理具體步驟方法（五）消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進行消毒處理當(dāng)前第40頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第41頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口處理意義傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字當(dāng)前第42頁\共有93頁\編于星期五\10點關(guān)于傷口是否縫合的情況如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。當(dāng)前第43頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。

當(dāng)前第44頁\共有93頁\編于星期五\10點傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時：

確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。當(dāng)前第45頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第46頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第47頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第48頁\共有93頁\編于星期五\10點縫合以后的注意事項如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑當(dāng)前第49頁\共有93頁\編于星期五\10點嚴重傷口的其他處理問題傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。雙氧水深部沖洗當(dāng)前第50頁\共有93頁\編于星期五\10點特殊部位的傷口處理

眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。當(dāng)前第51頁\共有93頁\編于星期五\10點特殊部位傷口處理注意事項—頭部頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血當(dāng)前第52頁\共有93頁\編于星期五\10點特殊部位傷口處理注意事項—面部面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合當(dāng)前第53頁\共有93頁\編于星期五\10點特殊部位傷口處理注意事項—四肢相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)注意保護神經(jīng)、肌腱、血管當(dāng)前第54頁\共有93頁\編于星期五\10點首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好

接種程序：按照說明書執(zhí)行?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。如接種程序改變，應(yīng)嚴格按照疫苗使用說明書使用注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。注射部位一定要選擇健側(cè)的肢體進行肌肉注射！當(dāng)前第55頁\共有93頁\編于星期五\10點接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫

按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。當(dāng)前第56頁\共有93頁\編于星期五\10點疫苗接種接種時限原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗狂犬病疫苗應(yīng)該盡快接種，因為人狂犬病可有較長的潛伏期，只要暴露者未發(fā)病，不管距離暴露多久仍應(yīng)盡快接種疫苗當(dāng)前第57頁\共有93頁\編于星期五\10點疫苗接種適用人群一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序接種狂犬病疫苗狂犬病幾乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病，并不成為狂犬病暴露后預(yù)防的禁忌癥，被犬貓傷后也應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗當(dāng)前第58頁\共有93頁\編于星期五\10點疫苗接種針次:接種狂犬病疫苗必須按時完成全程免疫，如果未能全程接種，不能保證足夠的抗狂犬病免疫效果，預(yù)防狂犬病效果得不到保證。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其重要性告知就診者。個別基層醫(yī)務(wù)人員對輕度致傷者，按3針接種是不對的，3針接種用于暴露前免疫。當(dāng)前第59頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第60頁\共有93頁\編于星期五\10點疫苗的副作用細胞狂犬病疫苗安全性值得信賴，一般無不良反應(yīng)

極少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等但在短期內(nèi)就可以恢復(fù)，不需作特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，這時可對癥處理，或到醫(yī)院診治個別暴露者出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感覺不屬于正?，F(xiàn)象，應(yīng)盡快就醫(yī)當(dāng)前第61頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病疫苗過敏

換用另一品種疫苗

仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進行抗過敏治療，之后完成全程疫苗的注射當(dāng)前第62頁\共有93頁\編于星期五\10點疫苗應(yīng)用注意事項盡量使用同一廠家同一批號的疫苗若無法實現(xiàn)，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受人用和獸用狂犬病疫苗不能交叉使用因需冷鏈保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射當(dāng)前第63頁\共有93頁\編于星期五\10點為何使用被動免疫制劑？狂犬病潛伏期(多為20至60天)7~10才能產(chǎn)生中和抗體被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生當(dāng)前第64頁\共有93頁\編于星期五\10點2023/6/465被動免疫的原理更加合理的理由；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長潛伏期當(dāng)前第65頁\共有93頁\編于星期五\10點當(dāng)前第66頁\共有93頁\編于星期五\10點被動免疫制劑適用人群

Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者當(dāng)前第67頁\共有93頁\編于星期五\10點被動免疫制劑注射的要求注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計算劑量將被動免疫制劑盡可能全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。當(dāng)前第68頁\共有93頁\編于星期五\10點再次暴露后處置

傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進行傷口處理。

疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。當(dāng)前第69頁\共有93頁\編于星期五\10點再次暴露后處置被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑當(dāng)前第70頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病抗體的檢測使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法。當(dāng)前第71頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病暴露前免疫狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)當(dāng)進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。

當(dāng)前第72頁\共有93頁\編于星期五\10點暴露前基礎(chǔ)免疫程序：暴露前基礎(chǔ)免疫程序為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次。當(dāng)前第73頁\共有93頁\編于星期五\10點暴露前免疫需要注意的問題對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。當(dāng)前第74頁\共有93頁\編于星期五\10點狂犬病應(yīng)急事件狂犬病應(yīng)急事件：基層各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接診到狂犬病病例、一犬（動物）傷多人的病例或信息，此情況即視為狂犬病應(yīng)急事件。一犬傷多人事件：指一定時間段（1～2

天）內(nèi)，同一犬只傷2人及以上的事件。20當(dāng)前第75頁\共有93頁\編于星期五\10點1、暴露者情況：建立應(yīng)急登記表、按照三級暴露處置；2、傷人動物調(diào)查：了解傷人動物的來源、去向及免疫狀況；傷人動物的處理現(xiàn)況；3、傷及其他動物的情況和數(shù)量；4、該種傷人動物的數(shù)量、密度和飼養(yǎng)方式等。5、對咬傷暴露著處置后，進行追蹤觀察。6、調(diào)查處置報告、上報。25一犬（動物）傷多人事件當(dāng)前第76頁\共有93頁\編于星期五\10點序號姓名性別年齡職業(yè)住址暴露日期傳染源暴露方式暴露部位暴露程度已自行處理情況再處理意見最終是否采納建議暴露程度：按《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》提出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級確定。傳染源：致傷動物或病人?？袢?yīng)急暴露者登記表當(dāng)前第77頁\共有93頁\編于星期五\10點標本編號標本種類動物品種月齡體重（kg）動物來源免疫狀況致傷人數(shù)備注27采集動物標本后的處置：采集動物標本后，應(yīng)填寫動物標本采樣登記表， 包括動物的背景資料：動物種類、月齡、體重、 來源、有無疫苗接種史、咬傷人情況等。

標本采集地點：標本采集人員：標本上送時間：標本采集時間：標本上送單位；狂犬病動物標本送檢登記表當(dāng)前第78頁\共有93頁\編于星期五\10點四、狂犬疫苗2-1-1接種方案當(dāng)前第79頁\共有93頁\編于星期五\10點暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，此后于第7天和第21天，分別再注射一劑?！?-1-1”“5針法”“2-1-1”——暴露后簡便程序“2-1-1”和5針法均是WHO推薦的經(jīng)典暴露后免疫程序當(dāng)前第80頁\共有93頁\編于星期五\10點接種周期從28天縮短至21天，僅3次就診，可提高依從性20%左右，減少因未完全接種而導(dǎo)致發(fā)病的人數(shù)。

——王傳林，張曉威，俞永新.狂犬病疫苗接種程序的依從性調(diào)查及經(jīng)濟成本分析[J]，中國疫苗和免疫,2010,16(3),254-257.“2-1-1”優(yōu)勢——依從性更高當(dāng)前第81頁\共有93頁\編于星期五\10點“2-1-1”優(yōu)勢——免疫保護更早對于短潛伏期的病例更加有效“2-1-1”早期產(chǎn)生抗體的速度快，水平高。首針接種后第7天70%接種者抗體陽轉(zhuǎn)，第14天抗體陽轉(zhuǎn)達100%。對于部分短潛伏期的暴露人群保護效果更好。頭面部咬傷者；（以兒童居多）各種原因未注射被動免疫制劑者;暴露后就診較遲者；免疫反應(yīng)產(chǎn)生較慢的患者。當(dāng)前第82頁\共有93頁\編于星期五\10點——HumanVaccine,2011,7(2),1-5.

陽轉(zhuǎn)率GMT(IU/ml)“2-1-1”第7天抗體陽轉(zhuǎn)率高于5針法，第14天同樣達100%“2-1-1”抗體產(chǎn)生早47%69%100%100%當(dāng)前第83頁\共有93頁\編于星期五\10點“2-1-1”方案使用方法注射部位上臂三角肌肌內(nèi)注射嬰幼兒于大腿前外側(cè)區(qū)肌肉注射禁止臀部注射包裝規(guī)格：均為4支一人份的包裝，每支0.5ml。不再生產(chǎn)5支包裝。注射時間和劑量：

第0天在左、右上臂三角肌各注射一劑。第7、21天各注射一劑。劑量0.5ml其他

同《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》當(dāng)前第84頁\共有93頁\編于星期五\10點“2-1-1”方案三大注意事項只有成大速達4支新包裝才可以使用“2-1-1”程序，其他未獲得批準產(chǎn)品只能采用5針法。首次接種，左右上臂三角肌各注射一劑，

嚴禁兩劑混合后在一側(cè)三角肌接種。“2-1-1”適用于所有暴露后人群，無任何禁忌癥。123當(dāng)前第85頁\共有93頁\編于星期五\10點“2-1-1”方案常見問題1、2-1-1方案對孕婦、老人、兒童安全嗎？

獲得國家食品藥監(jiān)局批準使用的“2-1-1”程序的狂犬疫苗，使用范圍是所有暴露人群。2、采用2-1-1方案的免疫效果如何？

多項臨床實驗證明，與五針法全程免疫后達到同樣的效果，首次接種后14天，抗體陽性率為100%，但2-1-1方案第7天的血清陽性率可達70%，優(yōu)于五針法。當(dāng)前第86頁\共有93頁\編于星期五\10點“2-1-1”方案常見問題3、“2-1-1”方案的第一次注射兩針，為何不能合在一針注射？只有通過兩側(cè)分別注射，疫苗中的抗原才會激發(fā)左右兩側(cè)淋巴系統(tǒng)，產(chǎn)生更多的抗體，免疫效果更好。4、采用“2-1-1”方案接種后是否需要加強？對于再次暴露者如何處理？不需要加強，對于再次暴露者按照《處置規(guī)范（2009）》要求處理。當(dāng)前第87頁\共有93頁\編于星期五\10點“2-1-1”方案常見問題5、如果上臂三角肌被咬傷，使用“2-1-1”方案如何接種被動免疫制劑和疫苗？上臂被咬傷，如果不是三角肌，狂免在傷口周圍浸潤注射，疫苗接種盡量遠離暴露部位并且兩側(cè)接種，不會影響效果如果咬傷在三角肌，狂免使用不變，但同側(cè)的疫苗可接種在同側(cè)的大腿前外側(cè)肌，另一支疫苗在對側(cè)三角肌或者大腿前外側(cè)肌。采用2-1-1方案，兩側(cè)三角肌和兩側(cè)大腿前外側(cè)肌四處均可作為疫苗接種部位，根據(jù)情況選擇。當(dāng)前第88頁\共有93頁\編于星期五\10點“2-1-1”方案常見問題6、

“2-1-1”接種過程中出現(xiàn)延期接種的情況如何處理？按照《處置規(guī)范（2009）》后續(xù)針次接種時間可以按照延遲后的原免疫間隔時間相應(yīng)順延?！?-1-1”由于僅需就診3次，發(fā)生延期的比例降低，如果延遲期太長（超過10天），建議重新開始一個新免疫程序。7、是否所有的狂犬疫苗都可以使用“2-1-1”？只有獲得國家食品藥