【臨床醫(yī)學(xué)】老心臟疾病P69

老年高血壓高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是老年人致殘致死的原因之一。在高血壓患者中，老年人占60%—70%。而且患病率老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓的患病率隨增齡而升高。docin/sundae_meng當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)高血壓是最常見老年疾病高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對(duì)老年高血壓的防治作了重要的論述。docin/sundae_meng當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)高血壓患病率隨著年齡增長而增加高血壓*患病率%<60歲80歲左右≥80歲docin/sundae_meng當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)高血壓患者的控制率

隨著年齡增長而降低血壓控制率<60歲60-79歲>80歲docin/sundae_meng當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)全國高血壓抽樣調(diào)查：

64-74歲人群中高血壓的患病率(%)1991年2000-2001年docin/sundae_meng當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制（1/13）患者百分比(%)治療率控制率老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂docin/sundae_meng當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的定義年齡大于60歲的老年人，在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓（SBP）≥140mmHg（18.7kpa)和(或)舒張壓(DBP）≥90mmHg（12.0kpa），即為老年人高血壓。老年人既往有高血壓史，目前正使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷老年人高血壓。docin/sundae_meng當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)血壓測定-世界衛(wèi)生組織建議測量時(shí)不要說話向后靠在椅背上袖帶與心臟水平等高測量時(shí)應(yīng)坐在椅子上被測量的手臂應(yīng)有支撐保證雙腳踩在地上腳不要交叉docin/sundae_meng當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的病因及發(fā)病危險(xiǎn)因素1.體重超重和肥胖：中國人群平均體重指數(shù)：中年男性約21—24·5kg/㎡，女性約21—25kg/㎡。中國人群的前瞻性研究表明，基線時(shí)體重指數(shù)每增加1kg/㎡，5年內(nèi)發(fā)生確定的高血壓【收縮壓≥21·3kpa（160mmHg）或舒張壓≥12·7kpa（95mmHg）】的危險(xiǎn)性增加9%.docin/sundae_meng當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)2·中度以上飲酒:男性持續(xù)飲酒與不飲酒者比較，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加40%。docin/sundae_meng當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)3·膳食高鹽：中國人群研究表明：膳食中平均每人每日攝入食鹽2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高0·26kpa和0.16kpa。docin/sundae_meng當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)4·遺傳：父母均有高血壓者子女患高血壓的概率明顯增加，提示遺傳因素與高血壓發(fā)病相關(guān)。docin/sundae_meng當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（發(fā)病特點(diǎn)）1·大動(dòng)脈粥樣硬化：隨著年齡的增長，大動(dòng)脈彈性降低，當(dāng)心室收縮射血時(shí)，主動(dòng)脈不能有效擴(kuò)張，心臟泵出的血液只能通過比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高。心室舒張時(shí)又無足夠的彈性回縮，舒張壓正常或降低，使脈壓增大。docin/sundae_meng當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)2·外周血管阻力顯著升高：老年人外周阻力明顯高于成年人。（1）器質(zhì)性原因：隨增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化的程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高；（2）功能性原因：在衰老過程中，血管平滑肌對(duì)β受體的反應(yīng)性降低，而對(duì)α受體的反應(yīng)性卻無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。docin/sundae_meng當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)3·細(xì)胞外容量增加：多數(shù)老年高血壓患者血漿腎素水平和血管緊張素Ⅱ水平低下，且對(duì)食物中的鈉很敏感，導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加。docin/sundae_meng當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)4·血小板釋放功能增強(qiáng)：隨著年齡增長，血小板釋放功能增強(qiáng)，尤其在其通過粥樣斑塊的血管時(shí)。儲(chǔ)存于血小板中的致血栓與縮血管性物質(zhì)較多地釋放入血，促進(jìn)血栓形成與血管收縮，使血壓升高。docin/sundae_meng當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)5·壓力感受器功能減退與失衡：老年人，位與主動(dòng)脈弓與頸動(dòng)脈竇的壓力感受器的敏感性降低，對(duì)體循環(huán)血壓波動(dòng)的緩沖能力下降，加之位與肺循環(huán)的低壓壓力感受器的功能正常，兩種壓力感受器之間的功能失衡，造成血壓升高。docin/sundae_meng當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的病理1·心臟因血壓增高引起左心室后負(fù)荷增加而致心肌肥厚（主要在室間隔、左心室），病情進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭。2·腦細(xì)、小動(dòng)脈硬化，常并發(fā)腦卒中。3·腎細(xì)、小動(dòng)脈硬化，可導(dǎo)致腎功能衰竭。docin/sundae_meng當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——血壓波動(dòng)大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。docin/sundae_meng當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)頸動(dòng)脈基底膜厚度（IMT）mm/年白晝血壓變異

>15mmHg白晝血壓變異

<=15mmHgP<0.05n=286SanderD,etal.Circulation.2000;102:1536.血壓變異性大，靶器官損害進(jìn)展快白晝血壓變異與頸動(dòng)脈基底膜的關(guān)系白晝血壓變異較大者，其頸動(dòng)脈基底膜增厚的進(jìn)展明顯更快白晝血壓變異較大者，其發(fā)生早期動(dòng)脈粥樣硬化的相對(duì)危險(xiǎn)也大00.020.040.060.080.100.120.05mm/年0.11mm/年docin/sundae_meng當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)Earlymorningbloodpressuresurge凌晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中

(n=1,167)心梗(n=2,999)每日時(shí)間1docin/sundae_meng當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)晨峰血壓升高與心血管事件的關(guān)系晨峰血壓升高剪切力血壓升高沖擊斑塊裂隙動(dòng)脈血栓形成心血管事件心率增快兒茶酚胺峰值升高清晨高凝狀態(tài)ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39docin/sundae_meng當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常見血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%或超過20%，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者血壓下降幅度不足10%發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。docin/sundae_meng當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.docin/sundae_meng當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn)

—常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦卒中極為重要。

docin/sundae_meng當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的臨床表現(xiàn)1·血壓增高：指至少測定三次以上非同日血壓增高；其收縮壓≥18·7kpa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12kpa（90mmHg）。血壓測量以坐位、右上臂血壓為準(zhǔn)，必要時(shí)也可測立位，臥位及上、下肢血壓作比較。高血壓患者的血壓一般隨季節(jié)、晝夜、環(huán)境、情緒等有較大波動(dòng)。docin/sundae_meng當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)2·?？赏瑫r(shí)合并肥胖、高脂血癥、糖尿?。翰∏檫M(jìn)展較快，且出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。docin/sundae_meng當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)3·老年人高血壓急癥：（1)惡性高血壓：是指病情急驟發(fā)展，血壓明顯升高，舒張壓>17·3kpa（130mmHg），腎功能急劇損害，并有眼底滲出、出血和視盤水腫。如有上述表現(xiàn)而無視盤水腫者，稱為急進(jìn)型高血壓。（2）高血壓危象：是指高血壓患者在短期內(nèi)血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、口干、多汗、皮膚蒼白或潮紅、視物模糊、手足顫動(dòng)。血壓可達(dá)34·67kpa（260mmHg）/16.0kpa（120mmHg）。docin/sundae_meng當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（3）、高血壓腦?。菏侵冈谘獕和蝗换蚨唐趦?nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的征象。表現(xiàn)以腦部癥狀和體征為特點(diǎn)，可有彌漫性頭痛、嘔吐、意識(shí)狀態(tài)改變、精神錯(cuò)亂甚至昏迷；局部或全身抽搐、眼底可見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣和視盤水腫；腦脊液壓力和蛋白結(jié)合量升高。docin/sundae_meng當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1·實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查早期可呈陰性或β2微球蛋白增高或有少量蛋白尿和紅細(xì)胞.晚期尿比重低,有大量蛋白尿,紅細(xì)胞和管型,尿濃縮和稀釋功能減退,腎小球?yàn)V過率降低,血肌酐和尿素氮增高.docin/sundae_meng當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)2.胸部ⅹ線檢查:輕者主動(dòng)脈迂曲延長或擴(kuò)張,主動(dòng)脈弓突出,重者并發(fā)高血壓心臟病時(shí),左心室增大,心臟呈靴形改變.docin/sundae_meng當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)3.心電圖:早期可正常,晚期并發(fā)高血壓心臟病時(shí)可有左心室肥厚或伴勞損.docin/sundae_meng當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)4.超聲心動(dòng)圖:早期可無改變或僅見主動(dòng)脈增寛,晚期并發(fā)高血壓心臟病時(shí)可有左心室肥厚和(或)室間隔肥厚,左心室順應(yīng)性降低.docin/sundae_meng當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)5.動(dòng)態(tài)血壓檢測（ABPM）：目前無統(tǒng)一正常值，參考值為正常人ABPM值白天<18.0/11.3kpa(135/85mmHg),夜間睡眠時(shí)<16.0/10.0kpa(120/75mmHg),血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)性，ABPM曲線呈雙峰一谷，即夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后迅速上升，在上午6~10時(shí)及下午4~8時(shí)各有一高峰，繼之緩慢下降。docin/sundae_meng當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的分類單純收縮期高血壓（ISH）：SBP≥18.7kpa(140mmHg),DBP<12.0kpa(90mmHg),脈壓差增大常大于10.7kpa(80mmHg),占老年人高血壓的45%。docin/sundae_meng當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)混合型高血壓，即收縮期-舒張期高血壓：SBP≥18.7kpa(140mmHg),DBP≥12.0kpa(90mmHg),以SBP增高為主，占老年人高血壓的55%。docin/sundae_meng當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的分級(jí)1999年WHO/國際高血壓學(xué)會(huì)血壓水平的定義和分類類別收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓(“輕度”)140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓（“中度”）160~179100~1093級(jí)高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90docin/sundae_meng當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的診斷與評(píng)估老年人高血壓的診斷主要依據(jù)非同日三次以上測量血壓持續(xù)性升高達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)而診斷。在對(duì)老年人高血壓進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）老年人高血壓雖繼發(fā)性者少見，但如DBP>14.7kpa(110mmHg),病情突然惡化或降壓治療無效者，應(yīng)注意繼發(fā)病因。（2）老年人繼發(fā)性病因中，因粥樣硬化斑塊阻塞所致腎血管性高血壓并不少見，但原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤少見。docin/sundae_meng當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（3）應(yīng)仔細(xì)除外甲狀腺功能亢進(jìn)，動(dòng)-靜脈瘺，貧血和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起的高動(dòng)力性高血壓。（4）應(yīng)注意評(píng)估：有無高血壓和血壓的總體水平；靶器官受損程度及靶器官并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；某些有助于確定治療方案的指標(biāo)，如血壓，心率，動(dòng)態(tài)血壓，心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，超聲心動(dòng)圖，腎功能，血清電解質(zhì)，血脂，血糖，血粘度和尿蛋白等。docin/sundae_meng當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年人高血壓的治療（-）治療決策（1）對(duì)高危和極高危病人，無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行積極的藥物治療。（2）對(duì)中危病人，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。（3）對(duì)低危病人，先觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后再?zèng)Q定是否開始藥物治療。docin/sundae_meng當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)老年高血壓的治療策略

小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療docin/sundae_meng當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（二）治療計(jì)劃（1）監(jiān)測病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行評(píng)估。（2）改善生活方式（所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式），這是防治高血壓的基本手段。（3）藥物治療，以降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和并存的臨床情況。docin/sundae_meng當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（三）治療目標(biāo)（1）治療的主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。（2）治療的目標(biāo)血壓：青年和中年人：＜17.3/11.3kpa(130/85);老年人：＜18.7/12.0kpa(140/90mmHg);糖尿病人：＜17.3/10.7kpa(130/80mmHg);腎臟病人:若尿蛋白1.0/d應(yīng)＜17.31/10.7kpa,若尿蛋白>1.0/d應(yīng)＜16.5/10kpa(122/75mmHg)docin/sundae_meng當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)(四）非藥物治療：非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)的目的。對(duì)高血壓而言，最好的治療莫過于預(yù)防。1·合理膳食：一·二·三·四·五·紅·黃·綠·白·黑。docin/sundae_meng當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)“一”指每天1袋牛奶，以補(bǔ)充鈣攝入量之不足?！岸敝该刻?50—350g糖類，以控制體重指數(shù)（在24kg/㎡以下為宜）?！叭敝该刻?份高蛋白（每份指瘦肉50g或大雞蛋1個(gè)或豆腐100g或雞鴨100g或魚蝦100g)?！八摹敝杆木湓挘河写钟屑?xì)（粗糧細(xì)糧搭配），不甜不咸（少吃糖·食鹽量＜6克/日）三四五頓（總量控制，少食多餐），七八分飽?！拔濉敝该刻?00g新鮮蔬菜和水果。docin/sundae_meng當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)“紅”指每天1-2個(gè)西紅柿?！包S”指黃色蔬菜和水果?！熬G”指綠茶和深色蔬菜?！鞍住敝秆帑湻刍蜓帑溒刻?0g?！昂凇敝负谀径刻?-10g。docin/sundae_meng當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)2·適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：可概括為有氧代謝運(yùn)動(dòng)（步行為佳）三，五，七?！叭奔疵刻觳叫?千米，歷時(shí)30分鐘以上?！拔濉奔疵恐苓\(yùn)動(dòng)5次，只有規(guī)律性運(yùn)動(dòng)才有效?！捌摺奔催\(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后心率（每分鐘心跳次數(shù)）加上年齡等于170次/分左右為宜。docin/sundae_meng當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)3·戒煙限酒：指煙1支也不能吸（必須戒掉），酒限量飲用（美國建議每日白酒＜60ml，葡萄酒＜300ml，啤酒＜720ml;我國建議每日乙醇量為男＜20-30g,女＜10-20g)且越少越好。docin/sundae_meng當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)4·心理平衡看：可概括為三個(gè)正確對(duì)待（正確對(duì)待自己，正確對(duì)待他人，正確對(duì)待社會(huì)）和三個(gè)快樂（一心助人為樂，事事知足常樂，常常自得其樂）。docin/sundae_meng當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)(五）降壓藥物治療1.降壓藥物的種類：利尿劑，β阻滯劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI),血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)和α阻滯劑。docin/sundae_meng當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)2.降壓藥物治療原則（1）個(gè)體化低劑量漸增原則：（2）使用長效藥物原則：為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死，腦卒中和心臟病發(fā)作。長效降壓藥物降壓谷峰比值>50%，即給藥24小時(shí)仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)。docin/sundae_meng當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（3）聯(lián)合用藥原則：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。利尿劑+β阻滯劑，利尿劑+ACEI(或ARB),鈣拮抗劑+ACEI,鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）+β阻滯劑，α阻滯劑+β阻滯劑。docin/sundae_meng當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)3.降壓藥物評(píng)價(jià)：（1）利尿劑：主要用于輕、中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免對(duì)糖、脂肪和電解質(zhì)代謝的影響所致的低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。氫氯噻嗪12.5mg每日1次至每日2次；吲噠帕胺每日1次。呋噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。docin/sundae_meng當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（2）β阻滯劑：主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快（>80次/分）的中、青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯，哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病慎用。美托洛爾50mg每日1次至每日2次；阿替洛爾25mg每日1次至每日2次；比索洛爾2.5mg-5mg每日1次；倍他洛爾5-10mg每日1次。docin/sundae_meng當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（3）鈣拮抗劑：可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。應(yīng)優(yōu)先選擇長效制劑，如非洛地平緩釋片5-10mg每日1次，硝苯地平控釋片30mg每日1次；氨氯地平5-10mg每日1次；拉西地平4-6mg每日1次；維拉帕米緩釋片120-240mg每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg每日2次至3次。慎用硝苯地平速效膠囊。鈣拮抗劑不增加癌癥發(fā)病機(jī)會(huì)。docin/sundae_meng當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)4.ACEI:ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠、腎動(dòng)脈狹窄和腎功能衰竭（血肌酐>265∪mol/L或3mg/dl)患者禁用。主要不良反應(yīng)為干咳?？ㄍ衅绽?2.5-25mg每日2次至每日3次；依那普利10-20mg每日1次至每日2次；培哚普利4-8mg每日1次；西拉普利2-5mg每日1次；貝那普利10-20mg每日1次；雷米普利2.5-5mg每日1次至每日2次；賴諾普利20-40mg每日1次；福辛普利10-20mg每日1次至每日2次。docin/sundae_meng當(dāng)前第56頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：適用和禁用對(duì)象與ACEI相同，現(xiàn)主要用于ACEI治療后干咳的患者。氯沙坦50-100mg每日1次；纈沙坦80-160mg每日1次；依倍沙坦150mg每日1次。其中氯沙坦還能促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸。docin/sundae_meng當(dāng)前第57頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)（6）α阻滯劑：主要用于血脂異常和糖耐量異常的患者，尤其合并良性前列腺增生時(shí)。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓，尤其老年人更易發(fā)生。特拉唑嗪0.5-6mg每日1次。docin/sundae_meng當(dāng)前第58頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)4.降壓藥物選擇：降壓藥物選擇應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)做出決定。（1）治療對(duì)象的血壓高度；（2）治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素；（3）治療對(duì)象是否已有靶器官損害、心血管疾病（尤其是冠心?。⒛I病、糖尿病的表現(xiàn)；（4）治療對(duì)象是否并有受降壓藥物影響的其他疾?。唬?）與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生的相互作用；（6）選用藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；（7）選用藥物是否影響生活質(zhì)量；（8）所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力。docin/sundae_meng當(dāng)前第59頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)5.老年人高血壓選藥原則（1）目前多數(shù)人主張首選利尿劑，但有糖尿病、高尿酸血癥和低血鉀者慎用。（2）老年人易發(fā)生直立性低血壓，故應(yīng)避免選用可引起直立性低血壓的藥物，如哌唑嗪。（3）老年人易發(fā)生抑郁癥，故應(yīng)避免選用可引起抑郁癥的中樞性降壓藥物，如利舍平。（4）根據(jù)病情合理選藥。docin/sundae_meng當(dāng)前第60頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)單純收縮期高血壓：老年人收縮壓升高是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險(xiǎn)因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)。單純收縮期高血壓降壓藥物治療首選長效鈣拮抗劑（對(duì)單純收縮期高血壓有特效），其次為ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，利尿劑（或+β阻滯劑）也有較好的療效。Ⅱdocin/sundae_meng當(dāng)前第61頁\共有68頁\編于星期五\22點(diǎn)高血壓左室肥厚：左室肥厚是高血壓最重要的并發(fā)癥，也是重要的心血管危險(xiǎn)因子。除肼屈嗪和米諾地爾外，各種降壓藥物都可減少左室肥厚，但以ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+利尿劑療效