ECMO培訓(xùn)班-ECMO插管策略新課件

ECMO培訓(xùn)課件

ECMO插管策略原則病人

-新生兒-兒童-成人指征—呼吸衰竭—心臟衰竭—合并心臟呼吸衰竭2環(huán)境—心臟術(shù)后心衰（不能脫離體外循環(huán)）—ICU危重癥患者—心臟驟停（ECPR）VA與VV心臟支持VAECPRVA呼吸支持

—血流動力學(xué)穩(wěn)定VV

—血流動力學(xué)不穩(wěn)定VV

—當(dāng)出現(xiàn)心衰時

VA3經(jīng)典置管部位4VV-血管入路呼吸衰竭VVECMO

新生兒和嬰兒

右頸內(nèi)靜脈—雙腔插管

兒童和成人

頸內(nèi)靜脈，股靜脈

5VVECMO再循環(huán)影響因素插管位置心輸出量右房容量6DanielBrodie,et,al.NEJM,365;20november17,2011VVECMO出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全VV轉(zhuǎn)VA頸內(nèi)靜脈作為引流股動脈作為灌注如果股靜脈作為引流建議上調(diào)插管7DanielBrodie,et,al.NEJM,2011-365;20Houetal.CriticalCare(2015)19:68VVECMO上調(diào)股靜脈仍不能改善上半身氧和時VV轉(zhuǎn)V-AV8Houetal.CriticalCare(2015)19:68VA-血管入路循環(huán)衰竭VAECMO

新生兒和嬰兒

右頸內(nèi)靜脈，右頸總動脈

經(jīng)胸插管

兒童和成人

股靜脈，股動脈，頸內(nèi)靜脈，

腋動脈

經(jīng)胸插管9PatrickR.Lawleretal.Circulation.2015;131:676-680VAECMO10ECMO初期-嚴(yán)重左心衰竭-主動脈瓣沒有開閉-左心膨脹應(yīng)用左心引流-左室減壓VA-左室減壓11LVRFARFV血管入路VAECMO心功能好轉(zhuǎn)，肺功能差上半身缺氧，通過調(diào)整插管改善上半身氧和12Houetal.CriticalCare(2015)19:68置管直接經(jīng)皮穿刺VVECMO首選VAECMO年輕患者，股動脈沒有動脈粥樣硬化性疾病13置管切開直視下穿刺心臟驟停（ECPR）經(jīng)皮穿刺分不清動靜脈VAECMO時方便安裝遠(yuǎn)端及拔除14插管的選擇15插管有效的大量血液引流與灌注----50-100ml/kg·min插管必須滿足臨床需要16插管靜脈插管—引流

在-100cmH2O（-75mmHg）壓力作用下能得到合適的流量動脈插管—灌注

滿足流量下選擇細(xì)插管

在能提供全流量灌注下膜肺前壓力<350mmHg

17M-系數(shù)ECMO環(huán)路流量取決于靜脈引流管的尺寸，血流阻力與插管長度呈正比，與插管直徑的四次方成反比18Bio-Medicus插管19Bio-Medicus插管20Bio-Medicus插管21插管技術(shù)22新生兒/嬰兒VA模式切開置管結(jié)扎遠(yuǎn)端血管

預(yù)防遠(yuǎn)端血栓栓塞

根據(jù)情況重建血運23新生兒VA2425Shu-ChienHuang,NationalTaiwanUniversityHospitalTaipei,Taiwan.新生兒VA經(jīng)胸置管26新生兒VVVV模式半開放技術(shù)Seldinger方法27兒童和成人VVECMO＜13kg可以使用雙腔插管；＞13kg股靜脈引流，頸內(nèi)靜脈灌注28兒童和成人VAECMO經(jīng)胸插管29成人VAECMO股動靜脈插管切開置管，改良seldinger法30人工血管股動脈吻合人工血管急診情況下應(yīng)用欠佳局部出血問題雙向灌注，遠(yuǎn)端奢灌31腋動脈插管32具體插管方法介紹33成人經(jīng)股V-A切開插管物品準(zhǔn)備無菌物品動靜脈插管、穿刺套盒、遠(yuǎn)端灌注、手術(shù)器械消毒用品、手術(shù)衣、鋪巾、無菌手套、紗布、生理鹽水、縫線非無菌物品頭燈、電刀、吸引器操作步驟消毒

病人平躺，大腿外展30度，消毒切開處皮膚，上平臍部下肢至膝蓋處，兩側(cè)腹股溝均消毒鋪單

一側(cè)直接覆蓋，另一側(cè)露出切開處皮膚切開

4-5cm縱切口，刀片切開皮膚，電刀切開皮下組織，電凝確切止血，分離周圍組織，剪開血管鞘，暴露動靜脈，選擇合適插管操作步驟穿刺口，置入插管暴露出血管合適長度，于動靜脈分別預(yù)置荷包線，動脈雙層荷包線，靜脈單層尖刀于切口下方戳出兩個皮膚切口穿刺針經(jīng)過預(yù)置的切口穿刺血管，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張血管穿刺置管操作者緩慢插管，勿用暴力防止血管穿破助手一手固定導(dǎo)絲，一手固定插管內(nèi)鞘37遠(yuǎn)端灌注插管38操作步驟插管插好后連接ECMO管路，開始運轉(zhuǎn)，局部固定插管使用5F動脈鞘放置遠(yuǎn)端動脈灌注管確切止血，清洗傷口，縫合傷口管路固定確切注意事項穿刺針與血管的穿刺角度角度愈小愈好插管時，導(dǎo)管后方的保護(hù)套芯和導(dǎo)引導(dǎo)絲需有一人固定，插管順著導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入血管動脈盡量選擇股總動脈插管，以避免下肢缺血，導(dǎo)管深度插入10cm即可，插好后收緊預(yù)置荷包線打結(jié)，常規(guī)放置遠(yuǎn)端灌注管靜脈插管盡量選擇右側(cè)股靜脈或者右頸內(nèi)靜脈ECMO建立后，注意觀察下肢的血運情況，注意下肢缺血的發(fā)生，及時處理經(jīng)股V-AECMO撤除過程試停ECMO成功后，撤除ECMO物品準(zhǔn)備無菌物品消毒用品、手術(shù)衣、鋪巾、無菌手套、紗布、生理鹽水、縫線、手術(shù)器械非無菌物品外科頭燈、電刀、吸引器撤除步驟患者平躺，大腿外展30度消毒、鋪單拆除傷口縫線，清除血塊依次拔除遠(yuǎn)端灌注管、靜脈插管、動脈插管靜脈切口荷包縫合動脈切口5-0prolene線連續(xù)縫合注意事項灌注管周圍5-0線縫荷包線，關(guān)閉灌注管三通，拔除灌注管，返血后收緊荷包線拔除靜脈插管時，先將預(yù)置的荷包線打一個松的結(jié)，助手用兩手迅速將靜脈導(dǎo)管外拔，拔出后再放一些血，然后收緊荷包線動脈需先將插管近遠(yuǎn)端游離，纏繞阻斷帶，以控制出血動脈近遠(yuǎn)端分別檢查噴血是否良好，必要時需Forgarty導(dǎo)管取栓修補(bǔ)動脈時，因為近端的動脈內(nèi)膜可能被插管撕裂并往上推送，所以盡可能將血管內(nèi)的內(nèi)膜拉出來，全層縫合血管注意事項開放后，觀察遠(yuǎn)端動脈搏動情況，并檢查足背脛后動脈的脈搏強(qiáng)度，若縫合造成狹窄，考慮重新修補(bǔ)縫合動脈據(jù)情況傷口加壓，注意遠(yuǎn)端血運成人VA/VVECMO穿刺置管確保導(dǎo)絲通暢，避免打折擴(kuò)張鞘擴(kuò)張順利45注意事項右頸內(nèi)穿刺成功后置入導(dǎo)絲，然后股靜脈經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，肝素化后置入導(dǎo)管注意事項腹股溝雙側(cè)都要消毒，必要時可隨時緊急換另一側(cè)根據(jù)患者身高體重，決定導(dǎo)管型號測量劍突經(jīng)臍至血管穿刺點距離，估測引流導(dǎo)管置入深度穿刺針穿過皮膚及血管的角度愈小愈好清醒病人，1%利多卡因麻醉穿刺處皮膚及皮下組織放置導(dǎo)管時，助手固定好導(dǎo)管后方的保護(hù)套和導(dǎo)絲，導(dǎo)管順著導(dǎo)絲進(jìn)入血管導(dǎo)管固定確切，防止脫出拍胸片確定引流導(dǎo)管和灌流導(dǎo)管不要距離太近，避免再循環(huán)V-VECMO拔管于導(dǎo)管穿刺處預(yù)置穿刺口皮膚縫合線，拔除股靜脈導(dǎo)管，收緊縫合線，以無菌紗布輕壓穿刺部位，確定傷口無滲血。再