MS及NMO的診斷課件

MS及NMO的診斷北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張星虎xhzhtiantan@MS概述多發(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。發(fā)病機制：目前認為MS是一種自身免疫性疾病，內(nèi)因(遺傳素質(zhì))與外因(病毒感染)共同作用。臨床特點：時間(多次發(fā)作)上多發(fā)性空間(多個病灶)上多發(fā)性MS分型時間RR(80％)SP(10%)PP(10%)PR(罕見)

||||||||殘疾CIS臨床閾值MRI病灶活動病變數(shù)目總病灶負荷

(T2病灶體積)CISRRMSSPMS臨床前McDonald

MSPoser

CDMS萎縮及軸索變性MS病情演變MS診斷的困惑主要依賴臨床診斷臨床表現(xiàn)多樣性影像所見多樣性缺乏特異性的生物標志物容易誤診MS診斷關(guān)鍵點時間上的多發(fā)性空間上的多發(fā)性排除其他疾病MS典型癥狀視力下降感覺障礙肢體無力復視眩暈言語障礙吞咽困難核間性眼肌麻痹Lhermitte’s

征震顫行走不穩(wěn)MS不典型癥狀皮層癥狀：失語、失用、失認、認知障礙、癲癇發(fā)作、視野缺損、意識障礙精神癥狀錐體外系癥狀孤立性顱神經(jīng)麻痹其他：抑郁、自主神經(jīng)功能紊亂、頭痛等典型MS發(fā)作急性起病數(shù)天至2周進展局灶性神經(jīng)功能障礙1至3月開始緩解

不典型MS發(fā)作突發(fā)起病(數(shù)分鐘－數(shù)小時)亞急性起病(數(shù)周－數(shù)月)慢性/隱匿性起病數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)開始緩解數(shù)月無緩解鑒別診斷炎癥性疾病:系統(tǒng)性紅斑性狼瘡;Sjogren’s綜合征;結(jié)節(jié)性多動脈炎;白塞氏病;原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎;副腫瘤性腦脊髓炎血管性疾病:大動脈狹窄;線粒體腦病;CADASIL肉芽腫性疾病:結(jié)節(jié)病;Wegener’s肉芽腫感染性疾病:病毒性腦炎;神經(jīng)Lyme病;AIDS;神經(jīng)梅毒;進行性多病灶白質(zhì)腦病;亞急性硬化性全腦炎鑒別診斷遺傳性疾?。耗I上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良;異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良;脊髓小腦性共濟失調(diào);遺傳性痙攣性截癱營養(yǎng)缺乏性疾病:亞急性聯(lián)合變性非器質(zhì)性疾病:癔病;抑郁性神經(jīng)癥其他：Arnold-Chiari畸形；脊髓腫瘤;血管畸形誘發(fā)電位CSFMRIMRI診斷標準Paty標準(1985)3病灶至少一個在室旁Fazekas標準(1988)病灶>6mm室旁病灶幕下病灶Barkhof標準(1997)Gd強化病灶近皮層病灶幕下病灶3個室旁病灶標準敏感性(%)特異性(%)準確性(%)Paty(1985)885469Fazekas(1988)885469Barkhof*(1997)827880*四項中符合三項：Gd強化病灶,近皮層病灶,腦室旁病灶，幕下病灶

Barkhofetal.Brain19974573819185735073736362680102030405060708090100敏感性特異性準確性4321Barkhof標準大?。?gt;3mm(T2W)形態(tài)：圓形或橢圓形分布：近皮層、幕下、腦室周圍強化：環(huán)狀、半環(huán)

MRI典型表現(xiàn)

MRI不典型表現(xiàn)腫瘤樣脫髓鞘病灶孤立大腦半球脫髓鞘病灶脫髓鞘病灶伴有明顯水腫脊髓病變的MRI特點病灶形態(tài)梭狀斑片狀長條狀脊髓腫脹強化：斑片狀強化或不強化ABCDMRI（AAN指南，2003）強有力證據(jù)在CIS患者，MRIT2像發(fā)現(xiàn)3個以上白質(zhì)病灶是未來7－10年發(fā)展為CDMS的極為敏感的預(yù)測指標(>80%)(A級推薦）。CIS后（及基線MRI評價后）3個月以上出現(xiàn)新的T2病灶或Gd-增強病灶對以后發(fā)展為CDMS具有高度預(yù)測價值(A級推薦)在具有以上MRI異常表現(xiàn)的CIS患者，診斷為其他疾病而非MS的可能性很低（A級推薦）良好證據(jù)基線MRI發(fā)現(xiàn)2個以上Gd增強病灶對未來發(fā)展為CDMS具有很高預(yù)測價值（B級推薦）證據(jù)不足從已有的證據(jù)中難以確定MRI特征對診斷PPMS有幫助(U級推薦)MS診斷標準AllisonandMillar(1954)McAlpine(1965)Schumacher(1965)Rose(1976)McDonaldandHalliday(1979)Poser(1983)McDonald(2001)RevisedMcDonald(2005)臨床類別發(fā)作次數(shù)臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)實驗室證據(jù)臨床確定122221和1實驗室確定1.21或1+2.12+3.111+臨床可能1.212.123.111實驗室可能1.2+Poser診斷標準（1983）Poser臨床閾值臨床表現(xiàn)所需的附加證據(jù)1.2次以上發(fā)作(復發(fā))2.2個以上臨床病灶不需附加證據(jù)，臨床證據(jù)已足夠(可有附加證據(jù)但必須與MS相一致)1.2次以上發(fā)作(復發(fā))2.1個臨床病灶1.MRI顯示病灶在空間上呈多發(fā)性2.1個CSF指標陽性及2個以上符合MS的MRI病灶3.累及不同部位的再次臨床發(fā)作具備上述其中1項1.1次發(fā)作2.2個以上臨床病灶1.MRI顯示病灶在時間上呈多發(fā)性2.第二次臨床發(fā)作具備上述其中1項1.1次發(fā)作2.1個臨床病灶(單一癥狀)1.MRI顯示病灶在空間上及空間上呈多發(fā)性2.一項CSF指標陽性及2個以上符合MS的MRI病灶3.第二次臨床發(fā)作具備上述其中1項原發(fā)進展型MS1.病情持續(xù)進展2.1個臨床病灶1.CSF檢查陽性2.病灶在空間上呈多發(fā)性;(1)MRI上有9個以上腦部T2病灶;(2)2個以上脊髓病灶;(3)4-8個腦部病灶+1個脊髓病灶;(4)4-8個腦部病灶+VEP陽性;(5)小于4個腦部病灶+1個脊髓病灶+VEP陽性3、MRI顯示病灶在時間上呈多發(fā)性或病情持續(xù)進展超過1年具備上述3項McDonaldWI,CompstonA,EdanG,etal.Recommendeddiagnosticcriteriaformultiplesclerosis:GuidelinesfromtheinternationalpanelonthediagnosisofmultiplesclerosisAnnNeurol，2001，50:121-127McDonald(2001)

McDonald診斷標準特點診斷簡化MS(完全符合標準，其它疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn))可能MS(不完全符合標準，臨床表現(xiàn)懷疑MS)不是MS(在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其它能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷)MRI時間上及空間上的多發(fā)性作為診斷依據(jù)對PPMS的診斷進行了明確定義MRI病灶時間多發(fā)性基線MRI第一次復查MRI第二次復查MRI第三次復查MRI臨床發(fā)作時≥3月Gd病灶臨床發(fā)作時≥3月陰性6月新T2/Gd病灶臨床發(fā)作時<3月陰性>3月Gd病灶臨床發(fā)作時<3月陰性>3月陰性6月新T2/Gd病灶MRI病灶空間多發(fā)性下述四項中有3項1個Gd強化病灶或9個長T2病灶1個以上幕下病灶1個以上鄰近皮層的病灶3個以上室旁病灶(一個脊髓病灶等于1個腦部病灶)McDonald(2005)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)MS診斷發(fā)作病灶空間多發(fā)時間多發(fā)≥2次≥2個不需要不需要是≥2次1個1.MRI顯示空間多發(fā)性2.兩個或兩個以上與MS臨床表現(xiàn)一致的MRI病變+CSF陽性3.再次不同部位的臨床發(fā)作不需要是1次≥2個不需要1.MRI顯示時間多發(fā)2.再次臨床發(fā)作是1次1個1.MRI顯示空間多發(fā)性2.兩個或兩個以上與MS臨床表現(xiàn)一致的MRI病變＋CSF陽性1.MRI顯示時間多發(fā)性2.下一次臨床發(fā)作是PPMS（隱襲神經(jīng)疾病進展提示MS）1.1年疾病進展（回顧性或前瞻性確定）2.具備2項以上下列證據(jù)：(1)頭MRI9個T2病灶(2)頭MRI4個以上T2病灶+VEP陽性(3)脊髓MRI2個T2病灶(4)CSF陽性是PolmanCH,ReingoldSC,EdanG,etal.Diagnosticcriteriaformultiplesclerosis:2005revisiontothe“McDonaldcriteria”.AnnNeurol2005;58:840-46McDonald(2005)特點脊髓MRI病灶與幕下病灶具有同等診斷價值1個脊髓Gd增強病灶=1個腦部Gd增強病灶1個脊髓T2病灶=1個腦內(nèi)T2病灶MRI時間多發(fā)性:臨床發(fā)作后>30天復查MRI出現(xiàn)新T2病灶；臨床發(fā)作后至少3月MRI出現(xiàn)新Gd增強病灶中國MS診斷專家共識專家組成員（以姓氏筆畫為序）王維治，包雅琳，盧家紅，李振新，呂傳真，許賢豪，吳衛(wèi)平，吳曉牧，肖保國，張華，張旭，張星虎，鄭晴，崔麗英，戚曉昆，臧敬五中華神經(jīng)科雜志2006，39（12）：862－864中國MS診斷專家共識MS診斷必須以患者的病史，癥狀和體征為基礎(chǔ)當臨床證據(jù)尚不足以作出診斷時，應(yīng)尋找亞臨床的證據(jù)，如MRI、誘發(fā)電位（主要是視覺的誘發(fā)電位）、腦脊液免疫球蛋白指數(shù)（IgGIndex）、寡克隆區(qū)帶（OCB）CT檢查不能支持診斷建議應(yīng)用2005年修訂的McDonald標準NMO診斷爭論最早定義：雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎在短期內(nèi)相繼發(fā)生的單相性疾?。―evic，1894)單相性還是復發(fā)性?獨特的脫髓鞘疾病還是MS的亞型？診斷標準？NMO新觀點NMO-IgG已經(jīng)被證實是視神經(jīng)脊髓炎較為特異的一項免疫標記物(LennonVA,etal.Aserumautoantibodymarkerofneuromyelitisoptica:distinctfrommultiplesclerosis.Lancet2004,364:2106-12)體液免疫機制在NMO發(fā)病中起作用（LucchinettiCF,MandlerRN,McGavernD,etal.Brain2002;125:1450–1461）NMO也可以出現(xiàn)視神經(jīng)和脊髓以外其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的累及，包括腦干，小腦，大腦半球等，但往往不滿足MSMRI標準（PittockSJ，LennonVA，KreckeKl，etal.BrainAbnormalitiesinNeuromyelitisOptica.ArchNeurol

2006;63:390-396.）NMO診斷標準（1999）必要條件視神經(jīng)炎急性脊髓炎無中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位受累的證據(jù)支持條件主要條件(1)發(fā)作時頭顱

MRI陰性(2)脊髓MRI異常延伸3個椎體節(jié)段以上

(3)CSF白細胞增多：WBC>50個/mm3

中性粒細胞>5個/mm3

次要條件(1)雙側(cè)視神經(jīng)炎(2)嚴重視神經(jīng)炎伴有視敏度低于20/200(3)嚴重的持續(xù)的發(fā)作相關(guān)的肌無力：一個以上肢體肌力(MRCgrade≤2)WingerchukDM,etal.Theclinicalcourseofneuromyelitisoptica(Devic'ssyndrome).

Neurology.1999,53(5):1107-1114NMO診斷標準(2002)MisuT,etal.Pureoptic-spinalformofmultiplesclerosisinJapan.

Brain,2002,125(11):2460-2468臨床上只有脊髓和