精選新生兒呼吸窘迫綜合征講義

（優(yōu)選）新生兒呼吸窘迫綜合征()當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期五\11點教學(xué)目的與要求（一）掌握新生兒肺呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。（二）熟悉本病的輔助檢查、治療及預(yù)防。（三）了解新生兒肺呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機理。當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期五\11點教學(xué)內(nèi)容（一）重點講解本病的臨床表現(xiàn)及鑒別要點。（二）一般介紹本病的治療要點，氧療、肺泡表面活性物質(zhì)（PS）替代療法等。一般介紹預(yù)防措施。一般介紹新生兒呼吸窘迫綜合征的病因與發(fā)病機制。當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期五\11點目錄定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷

治療預(yù)防當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期五\11點定義

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)：是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurface，PS)，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進行性加重的臨床綜合征，其病理上有肺透明膜的改變，又稱肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)多見于早產(chǎn)兒當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期五\11點胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期五\11點PS的成分與產(chǎn)生覆蓋肺泡表面PS磷脂酰膽堿磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質(zhì)占13%表面活性物質(zhì)蛋白孕18~20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達肺成熟水平。26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達高峰，隨后下降，足月時約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞含量較恒定，只在28~30周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合增加表面活性作用糖類極少當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期五\11點病因和病理生理PS合成量愈少早產(chǎn)兒胎齡愈小肺順應(yīng)性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細(xì)血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質(zhì)水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環(huán)，PPHN當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期五\11點正常肺病理NRDS肺病理當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期五\11點進行性加重的呼吸窘迫

(12小時內(nèi))呼吸窘迫呼吸急促鼻扇呼氣呻吟吸氣性三凹征發(fā)紺多數(shù)生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時后明顯好轉(zhuǎn)代償潮氣量減少增加氣道橫截面積呼氣時聲門不完全開放呼吸輔助肌參與通氣氧合不足減少氣流阻力滿足增加的肺擴張壓提示還原血紅蛋白高于50克/升肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓防止肺泡萎陷嚴(yán)重時：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音減低呼氣時肺泡萎陷潮氣量小細(xì)濕啰音肺泡有滲出當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期五\11點恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流——PDA臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；動脈導(dǎo)管開放（PDA）當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期五\11點實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期五\11點胸片1.兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（見下圖）；2.在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（見下圖）；3.雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（見下圖）；當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期五\11點雙肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影NRDS胸片當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期五\11點肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征NRDS胸片當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期五\11點白肺RDS胸片當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期五\11點濕肺相同點：1.表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟2.聽診呼吸音減低，可有濕啰音。不同點：1.為暫時性呼吸增快（一般2~3天癥狀緩解消失），多見于足月兒，為自限性疾病2.多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好3.X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期五\11點濕肺胸片生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時后上述改變消失，肺野正常當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期五\11點B組鏈球菌肺炎不同點：1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史2.母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長3.病程不同4.抗生素治療有效相同點：臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期五\11點B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期五\11點不同點：1.呼吸急促通常為陣發(fā)性2.患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.腹部凹陷4.胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝相同點：表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期五\11點膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期五\11點一般治療保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、血氣保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65~75ml/（㎏·d）糾正酸中毒逐漸增加到120~150ml/（㎏·d），并補充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)關(guān)閉動脈導(dǎo)管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。限制液體量口服布洛芬靜脈注射消炎痛考慮手術(shù)結(jié)扎糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導(dǎo)管仍不關(guān)閉當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期五\11點氧療和輔助通氣

1.吸氧：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等，維持PaO2為50～80mmHg和經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）90%～95%

2.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：①指征：吸入氧分?jǐn)?shù)FIO2>0.3，PaO2<50mmHg或TcSO2<90%②方法：鼻塞式最常用③參數(shù)：壓力一般為4～6cmH2O，很少超過8～10cmH2O。適用于輕中度NRDS。當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期五\11點氧療和輔助通氣PIPPEEPRRTI

(cmH2O)

(cmH2O)

(bpm)

(sec)

NRDS初調(diào)參數(shù)

20~25

5~6

25～30

0.3～0.4

調(diào)節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05～0.1

3.常頻機械通氣指征①FIO2=0.6，PaO2<50mmHg，或TCSO2<85%（紫紺先天性心臟病除外）②PaCO2>60～70mmHg伴PH<7.25③嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期五\11點氧療和輔助通氣并發(fā)癥1.呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilationassociatedpneumonia，VAP)2.肺氣漏（pulmonaryairleak,PAL）3.支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary

dysplasia，BPD)4.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathyofpremature，ROP) ：病變早期在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是ROP臨床特有體征。。當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期五\11點當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期五\11點PS替代療法PS替代療法適應(yīng)癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內(nèi)預(yù)防RDS發(fā)生或減輕RDS嚴(yán)重程度改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機參數(shù)已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，療效較好，如Surfaxin胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診RDS應(yīng)立即給予。每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報道首次100~200mg/kg，部分RDS仍在進展患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機械通氣），需使用第二劑或第三劑PS(100mg/kg)當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期五\11點PS替代療法注意事項1.使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置；2.因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在PS從呼吸道擴散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣或適當(dāng)增加機械通氣的壓力；3.應(yīng)用PS后，當(dāng)朝氣量迅速增加時，應(yīng)及時下調(diào)PIP及PEEP，以免發(fā)生肺氣漏；4.預(yù)防性應(yīng)用PS時，因避免因氣管插管時間過長而發(fā)生低氧血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期五\11點1.嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑2.消炎痛首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥，用藥后12、24小時可再重復(fù)1次，每次0.1mg/kg3.布洛芬

首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時、48小時后再重復(fù)1次，每次劑量5mg/kg。對胎齡<27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重

4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時，行手術(shù)結(jié)扎；關(guān)閉動脈導(dǎo)管當(dāng)前第38頁\共有40頁\編于星期五\11點