腎功能衰竭病理生理講義

腎功能衰竭病理生理講義第一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；?yàn)：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample第二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一2.患者少尿、無尿的機(jī)制是什么？患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C(jī)體有什么影響？第三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine

腎小球?yàn)V過

Glomerularfiltration

腎小管重吸收

Tubularreabsorption

腎小管分泌

TubularsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle

尿液排泄

Urinaryexcretion第四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一PhysiologicalFunctionoftheKidneys1.泌尿功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

2.內(nèi)分泌功能排出代謝廢物及毒物第五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一腎功能衰竭概念ConceptofRenalFailure各種原因?qū)е履I功能嚴(yán)重障礙,造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙第六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF第七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一各種原因?qū)е履I臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念ConceptofAcuteRenalFailure第八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一CauseType腎前因素（PrerenalCauses)腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalARF)腎性因素（IntrarenalCauses)腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalARF)腎后因素（PostrenalCauses)腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalARF)一、病因與類型第九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一(一)腎前性急性腎功能衰竭PrerenalAcuteRenalFailure有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓

GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)第十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)

腎性急性腎功能衰竭IntrarenalAcuteRenalFailure腎小球疾患腎間質(zhì)疾患急性腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害第十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一GFR↓腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰)腫瘤粘連等結(jié)石腎以下尿路梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭PostrenalAcuteRenalFailure第十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一二、發(fā)病機(jī)制Pathogenesis第十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一GlomerularFiltrationRate(GFR)腎小球?yàn)V過率腎血流量腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過膜通透性與面積第十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一NetFiltrationPressureBloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in第十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（一）腎缺血RenalIschemia腎血流灌注不足腎內(nèi)血流異常分布第十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一InferiorvenacavaAdrenal

glandKidneyAortaUreterBladderUrethra正常安靜情況下，兩腎血流量占心輸出量20%～30%，約1200ml/min.第十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一CortexMedulla94%6%血流量85%15%第十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~160mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管持續(xù)收縮第十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一2.腎血管收縮

體內(nèi)兒茶酚胺增加

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

腎前列腺素生成減少ContractionofRenalBloodVessel第二十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一休克創(chuàng)傷腎中毒腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動脈對CA敏感性高交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血兒茶酚胺

(CA)↑

體內(nèi)兒茶酚胺增加第二十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一SympatheticnervefiberJuxtaglomerularcellsAfferentarterioleMaculadensaSmoothmusclecellsDistaltubuleMesangialcellsEfferentarteriolePodocytesTheJuxtaglomerularApparatus(腎小球旁器)第二十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一腎小動脈收縮血管緊張素II↑近球細(xì)胞腎素分泌↑交感神經(jīng)興奮有效循環(huán)血量↓腎缺血與中毒Na+重吸收↓遠(yuǎn)曲小管液Na+↑刺激致密斑RBF&GFR↓入球小動脈管壁張力↓腎灌注壓↓

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活第二十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一3.腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓第二十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（二）腎小管阻塞TubularObstruction腎缺血腎毒物急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片溶血與擠壓綜合征Hb、Mb形成管型藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔內(nèi)壓升高GFR第二十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells第二十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap.腎小管供血↓急性腎小管壞死伴基底膜斷裂腎中毒持續(xù)腎缺血壓迫腎小管加重腎小管阻塞（三）原尿反流RefluxofUrine第二十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一三、機(jī)能與代謝變化FunctionalandMetabolicAlterations第二十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（一）少尿型急性腎功能衰竭OliguricAcuteRenalFailure第三十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一1.少尿期

OliguricPhase第三十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（1）尿的變化

AlterationofUrine尿量

少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)

尿成分

與腎小管損害有關(guān)第三十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化第三十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（2）氮質(zhì)血癥Azotemia腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。

概念第三十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr

)血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)第三十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一

(3)

水中毒

WaterIntoxication少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒第三十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一(4)高鉀血癥Hyperkalemia

尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外第三十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一(5)代謝性酸中毒MetabolicAcidosisGFR酸性產(chǎn)物排出腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒第三十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一2.多尿期DiureticPhase第三十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一標(biāo)志：尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

代償性排出更多溶質(zhì),滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分第四十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一UreaH2OUrine第四十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一3.恢復(fù)期

RecoveryPhase第四十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（二）非少尿型急性腎功能衰竭NonoliguricAcuteRenalFailure第四十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一

無明顯少尿(400～1000ml/d)

尿比重低尿鈉含量低有氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥主要特點(diǎn)第四十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一四、防治的病理生理基礎(chǔ)Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment第四十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一(一)治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydiseases)(二)對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法第四十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一血液透析第四十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一腎活檢病理：腎小球無明顯病變，腎小管上皮細(xì)胞重度彌漫性變性、崩解，并有再生，管腔內(nèi)可見細(xì)胞碎片和管型，腎間質(zhì)彌漫性水腫。ClinicalExample(Cont?d)第四十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一NephrotoxicdrugsOliguriaevenanuriaEdema,azotemia,proteinuria,etcAcutetubularnecrosisRefluxofurineTubularobstruction第四十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure，CRF第五十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一各種慢性腎臟疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，造成：

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念ConceptofChronicRenalFailure第五十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一一、病因腎疾患（慢性腎小球腎炎最多）腎血管疾患尿路慢性梗阻Causes第五十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一二、疾病進(jìn)程ClinicalCourse第五十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一(一)

代償期

受損腎單位不超過50%

CCr在正常30%以上無氮質(zhì)血癥無臨床癥狀CompensationPhase第五十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一腎功能不全期stageofrenalinsufficiency(二)失代償期腎功能衰竭期stageofrenalfailure尿毒癥期

StageofuremiaDecompensationPhase第五十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一

受損腎單位約為75%

CCr降至正常的25%~30%

輕、中度氮質(zhì)血癥多尿、夜尿、輕度貧血1.腎功能不全期StageofRenalInsufficiency第五十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一受損腎單位約為90%CCr降至正常的20%~25%較重的氮質(zhì)血癥夜尿、嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.腎功能衰竭期StageofRenalFailure第五十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一CCr降至正常值20%以下嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重全身中毒癥狀明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂3.尿毒癥期StageofUremia第五十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀的綜合征。尿毒癥的概念ConceptofUremia第五十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一三、發(fā)病機(jī)制Pathogenesis第六十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（一）健存腎單位學(xué)說IntactNephronHypothesis慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)第六十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一NumberofIntactNephronsGFR第六十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（二）矯枉失衡學(xué)說機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中出現(xiàn)新的失衡，從而加重內(nèi)環(huán)境的紊亂。Trade-offHypothesis第六十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放第六十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（三）腎小球過度濾過學(xué)說GlomerularHyperfiltrationHypothesis健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

第六十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一(四)

腎小管-間質(zhì)損傷RenalTubulointerstitialDamage間質(zhì)細(xì)胞、腎小管受損間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮細(xì)胞高代謝狀態(tài)細(xì)胞內(nèi)鈣↑、自由基↑第六十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一四、機(jī)能與代謝變化Functional&MetabolicAlterations第六十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一(一)

泌尿功能障礙Urinarydysfunction第六十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一少尿、無尿oliguria,anuria1.

尿量urinevolume夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿第六十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一慢性腎疾患部分腎單位破壞髓袢功能受損濃縮功能障礙健存腎單位代償

原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿

血流↑原尿流速↑

水重吸收↓多尿第七十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一2.

尿比重和滲透壓UrineSpecificGravity&Osmolality早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿尿濃縮、稀釋功能均喪失晚期等滲尿低滲尿:最高仍＜1.020等滲尿:固定于1.008～1.012

正常:1.002～1.035第七十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一3.

尿液成分urinecomponents

蛋白尿血尿膿尿第七十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（二）氮質(zhì)血癥

早期：不明顯晚期：嚴(yán)重，以尿素增多為主Azotemia第七十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一（三）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂Water，Electrolytes&Acid-baseDisturbances第七十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過量致水潴留1.水代謝紊亂Disturbanceof