慢性心衰患者的康復護理課件

慢性心衰患者的康復護理廣醫(yī)三院心內科12心臟康復的內容、作用及意義3運動康復前后的注意事項4運動康復的適應癥和禁忌證5心衰康復護理及分期1定義與背景6小結2定義與背景

慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）簡稱慢性心衰，本病是由于慢性心臟病變和長期心室負荷過重，以致心肌收縮力減損，因心血液排出困難，靜脈系統(tǒng)瘀血，而動脈系統(tǒng)搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病。是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段。

心臟康復：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能,過一種主動的生活。

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慢性心力衰竭是目前唯一發(fā)病率仍在顯著上升的心血管疾病，且醫(yī)療費用比較高。近年來，康復治療做為慢性心衰治療的一個重要組成部分，正越來越受到人們的關注。運動康復治療是一種安全有效、簡便易行的整理方法，能改善心衰患者活動耐量、生活質量，并降低死亡率和再住院率，也是心衰康復治療過程中不可或缺的必要環(huán)節(jié)。我國目前約有420萬CHF患者，且逐年呈增加態(tài)勢，其中以收縮性心力衰竭患者占主要部分。針對CHF患者，目前國內運動康復多釆用有氧運動方式，經(jīng)過5年的探索，可以認為：采用個體化的有氧運動是慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者其他治療方式的有效補充，其方法安全、可行。4心臟康復的內容

心臟康復的內容包括有監(jiān)測的運動訓練，醫(yī)學評估，心理和營養(yǎng)咨詢，教育及危險因素的控制等方面的綜合醫(yī)療，其中監(jiān)測的運動訓練，是心臟康復的重要組成部分，稱為奠基石。5康復運動療法的作用1.外周效應：提高并改善骨骼肌對氧的攝取能力及利用能力，提高機體的最大攝氧量，改善血流動力學2.心臟本身：促進冠脈側支形成和冠脈舒縮，增加心搏量和冠脈血流量，增加心臟射血分數(shù)及電穩(wěn)定性3.降低危險因素:改善脂肪及糖代謝，降低血小板聚集?？祻瓦\動對心血管疾病的主要改變是周圍系統(tǒng)循環(huán)的練習效應。增加冠脈的血流和血管儲備能力，并可延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。6康復運動治療的意義

改善運動耐量慢性心力衰竭患者的運動耐力顯著下降。通過康復運動治療可以改善慢性心力衰竭患者的運動耐力，主要與以下幾方面有關:①康復運動可提高慢性心力衰竭患者的最大攝氧量，使運動時的血乳酸值下降。②康復運動可使慢性心力衰竭患者肌肉纖維強度和力量增強，改善肌肉的灌注及代謝。③康復運動可使慢性心力衰竭患者肌纖維細胞中的線粒體總容量密度及細胞色素C氧化酶的容量密度增加。這些氧化能力的增加與最大運動耐量的增加及亞極量運動狀態(tài)中無氧代謝的延遲有關。7改善生活質量慢性心力衰竭患者的生活質量較差。慢性心力衰竭患者在日常生活活動中，輕微的活動量就會感到呼吸困難和疲勞?；颊呱畈荒芡耆岳?，且對疾病產(chǎn)生恐懼心理。伴隨自我喪失，整體想象力的喪失、工作能力的喪失以及與家人和朋友交往能力的喪失。這種對生活失控的感覺會導致焦慮和抑郁的情緒。這樣反復惡性循環(huán)慢性心力衰竭患者的生活質量將逐漸下降?？祻瓦\動可以改善慢性心力衰竭患者的呼吸困難及易疲勞性，也可以改善患者的心理異常，從而改善患者的生活質量。8改善呼吸功能康復運動可改善心力衰竭患者的最大心排血量。同時，進行有選擇性的呼吸肌的訓練，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大運動量。堅持進行有氧運動還有減輕呼吸困難的作用，其機制包括影響骨骼肌酶活性及提高氧的運輸能力。對神經(jīng)激素失調的改善有規(guī)律的康復運動可以使交感神經(jīng)激活的程度下降和迷走神經(jīng)激活的程度加強。還有一些研究表明，通過運動訓練可以明顯降低血管緊張素Ⅱ、心鈉素、醛固酮及抗利尿激素的水平。9運動康復前注意事項實施心衰康復前要收集患者的所有醫(yī)學信息包括病史、體格檢查、輔助檢查、運動能力評估等然后對患者進行綜合評估嚴格把握適應癥和禁忌癥；綜合評估后制定合適的運動處方，運動強度遵循由小到大，循序漸進的原則;運動前后做好充分的熱身運動及整理運動，避免拉傷。運動中注意保護，以防摔倒。當出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、出冷汗、血壓急劇下降、心絞痛、心律失常、暈厥等情況時應立即中止訓練，及時就醫(yī)。10

慢性心衰患者的心臟運動康復存在著一定的風險。據(jù)統(tǒng)計，運動相關的死亡風險約為1/60000h，運動康復對于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定風險。因此，必須嚴格把握慢性心力衰竭患者運動康復的適應證與禁忌證。

運動康復的適應證參照2011年歐洲心血管預防與康復學會和心力衰竭協(xié)會共同發(fā)布的共識中所列慢性心力衰竭患者運動試驗和訓練禁忌證，對于符合運動康復標準的患者必須按下表進行危險分層（此表根據(jù)2013年美國心臟協(xié)會運動試驗和訓練標準總結得到），以判斷運動中是否需要心電圖、血壓監(jiān)測及監(jiān)測次數(shù)，爭取最小風險最大獲益。

運動康復的適應癥和禁忌證11NYHA分級標準12運動內容能量級(METS)1314

運動康復的禁忌癥①運動試驗與訓練禁忌證：急性冠狀動脈綜合征早期（2d內）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液動力學不穩(wěn)定）；未控制的高血壓；高度房室傳導阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動脈狹窄；嚴重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心內血栓。②運動訓練禁忌證：近3-5d靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；低功率運動負荷出現(xiàn)嚴重的心肌缺血[<2代謝當量（MET）]；未控制的糖尿?。唤谒ㄈ?；血栓性靜脈炎；新發(fā)心房顫動或心房撲動。③運動訓練可增加風險：過去1-3d內體質量增加>1.8kg；正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；運動時收縮壓降低；NYHA心功能分級Ⅳ級；休息或勞力時出現(xiàn)復雜性室性心律失常；仰臥位時靜息心率≥100次/min；先前存在合并癥而限制運動耐力。15心肺運動試驗

在對慢性心力衰竭患者實施運動康復前，應常規(guī)進行心肺運動試驗。心肺運動試驗是一種評價心臟儲備功能和運動耐力的無創(chuàng)性檢測方法，是檢測心衰患者心臟功能的金標準，也是制定運動處方的基礎數(shù)據(jù)及評價有氧運動成效的手段。目前運動實驗主要分為兩大類，一類為極量運動實驗，一類是次極量運動實驗。極量運動實驗是最早出現(xiàn)且應用最廣泛的運動實驗，通過平板運動、階梯運動、踏車運動等來實現(xiàn)。這種實驗要求患者達到最大耗氧量。次極量運動實驗，諸如6min步行運動實驗、自控踏板運動、二階梯運動等，模擬了慢性心衰患者實際臨床狀態(tài)。166min步行運動

6min步行運動實驗已經(jīng)得到較深入研究及較廣泛應用，被認為是一種簡單、無創(chuàng)、便宜、安全，容易被患者接受且能夠很好反映患者日?；顒拥呐R床檢測實驗。

6min步行試驗使用30m長的水平封閉走廊，患者按要求，盡可能地持續(xù)行走，6min內盡可能走長的距離，最終用步行的距離定量運動能力。該試驗適合中、重度心力衰竭患者，可重復試驗，更適合于無條件完成上述運動試驗的基層醫(yī)院。6min步行運動實驗依據(jù)步行距離將患者分為4個等級:即1：距離<300m2：300.0～374.9m3：375.0～449.9m4：距離＞450m不同等級代表不同心臟功能，提示不同預后。17六分鐘步行測試記錄18運動康復方案的制定和實施運動種類：運動鍛煉分耐力鍛煉、彈力鍛煉、阻力鍛煉，有氧運動為耐力運動的一種運動方式，即大量肌肉群交替收縮和舒張（與阻力鍛煉和等長運動不同），如：步行、跑步、游泳、登車和爬樓梯、太極拳等。慢性心衰多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運動。運動強度：根據(jù)CPET結果，通常采用AT值(60％VO2max)確定運動強度，慢性心衰的起始運動強度主張為25％～60％VO2max，根據(jù)1MET=3.5ml·kg-1·min-1。換算得到相應運動強度的METS值，從而給予相應運動強度的有氧運動類型。譬如：慢走運動，如果以每小時2英里速度行走，則達到2.5METS的運動強度]。也可以用目標心率法確定運動強度，目標心率=(最大心率一靜息時心率)×60％+靜息時心率。運動時間：一般要求每次運動持續(xù)30～60min，其中包括5～10min的熱身運動和整理運動，真正鍛煉的時間為20～30min，至少達到15min(且要求運動強度達到靶心率)運動頻率：每周3～5次為最適宜頻率。方案實施：對于慢性心衰患者而言，建議分3階段實施運動康復方案。第1階段，在心電圖、血壓等監(jiān)護下進行，多在醫(yī)院完成，也可遠程監(jiān)護。第2階段，須在醫(yī)務人員指導下進行，包括運動康復知識的培訓、營養(yǎng)指導、疾病知識的培訓及了解依從性的培訓、營養(yǎng)指導、疾病知識的培訓及了解依從性的重要性，可以在醫(yī)院進行。第3階段，為家庭運動計劃，如果成功完成前兩階段運動訓練，未出現(xiàn)任何負面事件，可制定家庭運動計劃，電話隨訪或門診隨訪。19運動康復時注意事項

1）運動強度的掌握用心率作依據(jù)。一般要求活動后心率不超過110～115次／分，或增高不超過靜息時心率10～20次／分為宜。對左心功能不全者，要求運動后不出現(xiàn)明顯呼吸短促，同時應使增快的心率和呼吸在運動后10～30分內恢復至安靜狀態(tài)，特別在第二天清晨時，如心率尚未恢復者，即使體征并無加重，仍表明運動強度過大，宜減量。

2）康復治療中應注意癥狀和體征的改變，對左心功能不全者應注意肺部聽診。如出現(xiàn)不良反應包括肺部羅音出現(xiàn)或增多，安靜時心率增快，均提示該運動方法或強度不合適，應暫停進行。

3）所有訓練活動均應避免劇烈、快速和緊張用力。尤應注意靜止性肌緊張和閉氣，如懸垂、支撐、引體向上、搬運重物等均應嚴格禁止。20護理方面的六大指導1、用藥指導：指導合理用藥，講解長期用藥的重要性。

在強心+利尿+擴血管治療原則下，嚴格監(jiān)測出入量、水腫、體重、缺氧癥狀，非嚴重缺氧患者采用低流量鼻導管吸氧，即2-4L／min，濃度30％～40％。合并應用抗心衰藥物時，應注意藥物的副作用，如洋地黃類、β_受體阻滯劑等藥可通過迷走神經(jīng)反射而引起心率變慢。因此，對應用這類藥物的CHF患者康復運動治療應特別慎重。

212、休息指導：抬高肢體，端坐臥位，身心休息。給予心理疏導及指導：病情反復，藥費昂貴，容易加重患者心理負擔，告知患者不良情緒與疾病的關系。采取放松訓練，要求每日2次每次20min，采取坐位，閉上眼睛，調整呼吸，進行放松想象以緩解焦慮情緒。3、皮膚護理指導：勤翻身，保持皮膚清潔

4、營養(yǎng)指導：CHF患者嚴格鈉鹽的攝入，保證食鹽攝入每日<5g，限制水（每天1.5-2L），食物以低熱量為主，少食多餐，避免過飽，適當補充蛋白質，多食蔬菜水果，補充維生素及鉀鹽，減輕心臟負荷，有利于心功能恢復。225、培養(yǎng)自我管理的能力：

研究表明，居家慢性心衰患者的自我護理行為仍然處于低水平中?？梢园l(fā)放心衰患者日常登記本，并培養(yǎng)患者的自我護理能力。登記冊內容：記錄每日血壓、脈搏、活動時間、活動量、服藥時間、藥物名稱、不良反應等。學會簡單的心衰發(fā)作的急救措施。236.出院隨訪指導：

建立慢性心衰患者的隨訪信息記錄。每兩周隨訪一次，每次15min，從用藥、飲食、運動，心理等各方面給予監(jiān)督及指導，保證治療與康復護理的延續(xù)性。24心衰康復分期住院期：即心臟病患者住院期間的康復預防?；颊呷朐翰∏榉€(wěn)定后即可康復介入，包括早期的床上運動，床邊坐起，輔助下站立步行、呼吸訓練等，鼓勵患者獨立完成日常生活活動。門診期（出院后1-6個月）：定制好個體化的心衰康復方案療程一般為3~6個月，進一步可持續(xù)至9~12個月?；颊咴诔鲈呵凹赐瓿删C合評估，制定好個體化的心衰康復方案。對于低?；颊呓ㄗh在家進行康復訓練，定期隨訪、評估、改進康復方案；對于中高?；颊弑仨氃卺t(yī)院門診監(jiān)護下（血壓、心電監(jiān)護）12~36次不等，直到安全性建立。長期家庭恢復期（終生）：院外長期康復期，即社區(qū)或家庭預防康復。此時患者安全性已經(jīng)建立，鼓勵患者長期堅持心衰康復方案，尤其是運動康復。運動訓練應是一項終身“治療”，在停止訓練2~3周后，訓練效果便會逐漸喪失。25

心臟康復是分為三期的，分別是：住院期、門診期（出院后