房性心動(dòng)過速課件

房性心動(dòng)過速首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春2023/6/5一、概況發(fā)病率低：

SVT的5%（成人），15%（兒科）。藥物治療差。引起“單純心動(dòng)過速性心肌病”，屬可逆性。臨床特點(diǎn)和電生理機(jī)制，差異大。 各文獻(xiàn)報(bào)道的病例少。2023/6/5一、概況起源于左、右心房肌任一部分(除竇房結(jié)外)無(wú)需房室結(jié)和房室旁路的參與節(jié)律較心房撲動(dòng)慢(110-250bpm)占陣發(fā)性室上速中5％-l0％左右發(fā)生機(jī)理包括折返、異常自律性增高和觸發(fā)活動(dòng)2023/6/5房性心動(dòng)過速的定義廣義（過速性房性心律失常）：頻率：>100次/分起源:心房(包括上、下腔靜脈，肺靜脈等）狹義（房性心動(dòng)過速）心電圖上可見分離的P波，存在等電位線，頻率在100—240（或250）次/分2023/6/5二、分類（1）方法多種，多基于心電圖，存在片面性。

發(fā)作方式：陣發(fā)性、持續(xù)性（慢性）。

發(fā)病機(jī)制：自律性、折返性、觸發(fā)活動(dòng)

起源部位：右房AT、左房AT。 其他：異位房速（EAT）。1996年Lesh等分類方法（J.C.E.1996;7:460-6） 從RFCA角度和結(jié)果，將快速房性心律失常分成四類， “房速”統(tǒng)稱為：局灶性房性心動(dòng)過速。2023/6/5二、分類（2）Lesh等分類方法的依據(jù)：

局部點(diǎn)狀消融均能成功， 成功率和復(fù)發(fā)率與發(fā)作方式、發(fā)病機(jī)制無(wú)關(guān)。Lesh等分類方法的特點(diǎn)：

明確消融方法 點(diǎn)狀消融。 按解剖部位分類，指導(dǎo)術(shù)中標(biāo)測(cè)和消融。 “竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速”屬于終未嵴部位房速。2023/6/5過速性房性心律失常的分類1.局灶性房性心動(dòng)過速 3.大折返性房性心動(dòng)過速

A.終未嵴部位房速 A.典型房撲

B.肺靜脈口部位房速 (1)逆時(shí)針典型房撲

C.間隔部位房速 (2)順時(shí)針典型房撲

D.其他部位房速B.真正不典型房撲

C.手術(shù)切口折返性房性心動(dòng)過速2.不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速4.心房顫動(dòng) 綜合征局灶性房顫 右房房顫 左房房顫 其他2023/6/5房性心動(dòng)過速診斷參考標(biāo)準(zhǔn)一1.竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速(SART)

房性、室性期前刺激，心房和心室起搏可誘發(fā)和終止室上速，但不依賴于房室結(jié)傳導(dǎo)延緩P波形態(tài)，激動(dòng)順序與竇性P波相同PR間期的長(zhǎng)短與SVT的心率有關(guān)出現(xiàn)AVB時(shí)，不影響SVT的存在興奮迷走神經(jīng)可減慢后突然終止SVT2023/6/52.房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速(IART)

在心房相對(duì)不應(yīng)期期間給以心房期前刺激可引起房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯而誘發(fā)IART心房激動(dòng)順序與竇性心律時(shí)不同PR間期的長(zhǎng)短與SVT時(shí)的心率有關(guān)出現(xiàn)AVB時(shí)，SVT依然存在應(yīng)用心房?jī)?nèi)膜標(biāo)測(cè)術(shù)及心房起搏術(shù)，可以判定折返環(huán)的部位、激動(dòng)方向與順序興奮迷走神經(jīng)可能或不能終止SVT(可產(chǎn)生AVB)房性心動(dòng)過速診斷參考標(biāo)準(zhǔn)二2023/6/53.自律性房性心動(dòng)過速(AAT)能被房性期前刺激所誘發(fā)與終止，其發(fā)作與終止不依賴房?jī)?nèi)傳導(dǎo)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩SVT發(fā)作和終止時(shí)可出現(xiàn)溫醒(Warm-up)與冷卻(Cool-down)現(xiàn)象P波與竇性P波不同PR間期的長(zhǎng)短與SVT的心率有關(guān)出現(xiàn)AVB不影響SVT的存在興奮迷走神經(jīng)不能終止SVT(可產(chǎn)生AVB)通常(但不總是)可被超速起搏所抑制。房性心動(dòng)過速診斷參考標(biāo)準(zhǔn)三2023/6/54.觸發(fā)活動(dòng)引起的房速房性期前刺激和心房起搏可誘發(fā)之，且不依賴于房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩和A—V結(jié)傳導(dǎo)延緩心房起搏周長(zhǎng)、房性期前刺激的配對(duì)間期直接與房速開始的問期和心動(dòng)過速開始的周長(zhǎng)有關(guān)PR間期與SVT的心率有關(guān)AV結(jié)阻滯的存在不影響SVT自發(fā)性終止前，通常先有心率減慢單相動(dòng)作電位(MAP)記錄到延遲后除極興奮迷走神經(jīng)可能或不可能終止SVT房性心動(dòng)過速診斷參考標(biāo)準(zhǔn)四2023/6/5小結(jié)人們對(duì)房性心動(dòng)過速的認(rèn)識(shí)不斷有新的進(jìn)展，最初的陣發(fā)性房性心動(dòng)過速（PAT）一詞實(shí)際上包括了所有突發(fā)突止的室上性心動(dòng)過速，之后人們把心電圖上可見分離的P波，且P波形態(tài)呈“房性”，頻率>100次/分的心動(dòng)過速稱之為房性心動(dòng)過速,隨著有創(chuàng)電生理檢查及射頻消融的開展,對(duì)房性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制和解剖學(xué)基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)也不斷進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)以往基于心電圖的分類存在一些錯(cuò)誤和不足,Lesh的分類在一定程度上反應(yīng)了電生理學(xué)的進(jìn)展,在一定程度上體現(xiàn)了房速發(fā)生的電生理機(jī)制和解剖學(xué)基礎(chǔ),有其先進(jìn)性,ESC/NASPE心律失常工作組總結(jié)了近幾年的研究成果,于2001年提出了基于電生理機(jī)制和解剖學(xué)基礎(chǔ)的房性心動(dòng)過速的新的分類,令人耳目一新。當(dāng)然，在房性心動(dòng)過速的認(rèn)識(shí)方面還有一些盲區(qū)甚至誤區(qū)，隨著對(duì)房性心動(dòng)過速的電生理機(jī)制和解剖學(xué)基礎(chǔ)的充分認(rèn)識(shí)，此分類尚有待于進(jìn)一步完善。2023/6/5ESC/NASPE2001年房速的分類分類的基礎(chǔ)：電生理機(jī)制和解剖學(xué)基礎(chǔ)以往分類的基礎(chǔ)是心電圖優(yōu)點(diǎn):可以指導(dǎo)臨床治療診斷方法:激動(dòng)標(biāo)測(cè):單極、雙極、單向動(dòng)作電位、CARTO、EnSite等拖帶2023/6/5ESC/NASPE2001年房速的分類1局灶性房速（Focalatrialtachycardia）機(jī)制：異常自律性、觸發(fā)活動(dòng)、微折返2大折返房速（Macroreentrantatrialtachycardia）典型房撲（Typicalatrialflutter）逆向性典型房撲（Reversetypicalatrialflutter）病損性大折返心動(dòng)過速（Lesionmacroreentranttachycardia）低環(huán)撲動(dòng)（Lowerloopflutter）雙波折返（Doublewavereentry）非術(shù)后右房游離壁大折返（Rightatrialfree-wallmacroreentrywithoutatriotomy）左房大折返心動(dòng)過速（Leftatrialmacroreentrytachycardia）2023/6/5ESC/NASPE2001年房速的分類3其他認(rèn)識(shí)尚不充分的房速非典型房撲(Atypicalatrialflutter)II型房撲(TypeIIatrialflutter)不適當(dāng)竇速(Inappropriatesinustachycardia)折返性竇速(Reentrantsinustachycardia)顫動(dòng)性傳導(dǎo)(Fibrillatoryconduction)2023/6/5ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說(shuō)明：房性心動(dòng)過速指起源于竇房結(jié)以外部位的頻率>100次/分的節(jié)律規(guī)整的房性心律失常。撲動(dòng)（Flutter）僅指心電圖上代表心房激動(dòng)的頻率>240bpm(周長(zhǎng)<250msec)、至少在一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上無(wú)等電位線的節(jié)律規(guī)整的經(jīng)典的F形鋸齒波，對(duì)于頻率和形態(tài)的限定并不提示心動(dòng)過速的機(jī)制。2023/6/5ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說(shuō)明：局灶性房速以起源于特定區(qū)域的激動(dòng)離心性擴(kuò)布至雙房為特征，其機(jī)制可為異常自律性、觸發(fā)活動(dòng)或微折返。不適當(dāng)竇速是房速的一種類型，起源于界嵴上方附近，頻率超出生理范圍，但與代謝和生理需求無(wú)關(guān)。大折返房速是由于病理性或功能性大折返環(huán)引起的房性心動(dòng)過速，心房起搏可被拖帶。2023/6/5ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說(shuō)明：非典型房撲是一個(gè)描述性概念，描述了心房激動(dòng)呈連續(xù)波動(dòng)的心電圖形態(tài)的房性心動(dòng)過速，以區(qū)別于典型房撲和逆向性典型房撲，頻率>240次/分。如果能用經(jīng)典的標(biāo)測(cè)方法或現(xiàn)代標(biāo)測(cè)技術(shù)確定其機(jī)制，應(yīng)同時(shí)描述其機(jī)制，否則，描述為機(jī)制未明的房速。2023/6/5房性心動(dòng)過速的診斷方法激動(dòng)標(biāo)測(cè)：雙極標(biāo)測(cè)：電極間距0.5-1cm單極標(biāo)測(cè)：?jiǎn)蜗騽?dòng)作電位：晚后除極（觸發(fā)活動(dòng)）電解剖圖系統(tǒng)(CARTO)：非接觸多電極組標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite）左房標(biāo)測(cè)：穿房間隔冠狀竇食管電極肺動(dòng)脈2023/6/5房性心動(dòng)過速的診斷方法拖帶2023/6/5房性心動(dòng)過速的診斷方法拖帶2023/6/5房性心動(dòng)過速的診斷方法藥物影響：在有些情況下，藥物對(duì)房性心動(dòng)過速的診斷有價(jià)值，但不能完全確定房性心動(dòng)過速的機(jī)制。2023/6/5房性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制異常自律性觸發(fā)活動(dòng)折返（大折返、微折返）2023/6/5局灶性房速機(jī)制：異常自律性發(fā)作時(shí)心率漸增終止時(shí)心率漸緩觸發(fā)活動(dòng)單向動(dòng)作電位可見晚后除極微折返有些病例房速可以拖帶，提示折返機(jī)制2023/6/5局灶性房速的機(jī)制和特點(diǎn)特點(diǎn)：局灶起源離心性擴(kuò)布好發(fā)部位：界嵴，肺靜脈房速周長(zhǎng)大于>250msec，但也可以<200msec2023/6/5局灶房速的電生理特點(diǎn)單極標(biāo)測(cè)：在局灶起源部位可標(biāo)測(cè)到起始部尖銳的負(fù)向波心動(dòng)周期中有等電位時(shí)相，反應(yīng)在心電圖上即心房電位間的等電位區(qū)，在左房、右房和/或冠狀竇均可記錄到2023/6/5局灶房速的電生理特點(diǎn)2023/6/5局灶性房速的心電圖特點(diǎn)分離的P波，在所有導(dǎo)聯(lián)P波間均可見等電位線頻率130~240bpm，有時(shí)可低于100bpm或高于300bpmP波形態(tài)（AT發(fā)作時(shí)）有定位價(jià)值體表標(biāo)測(cè)對(duì)AT起源有定位價(jià)值應(yīng)用腺苷后（如心動(dòng)過速不終止），通過產(chǎn)生AV傳導(dǎo)阻滯，可以更清楚的顯示P波心房率較快或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，P波時(shí)限可以很寬，并可能見不到等電位線2023/6/5局灶性房速的心電圖特點(diǎn)起源于左房側(cè)壁，在側(cè)壁和II導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，III和V1導(dǎo)聯(lián)P波正向，周長(zhǎng)480ms2023/6/5局灶性房速的心電圖特點(diǎn)起源于左房，周長(zhǎng)240ms，可能因存在房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，心電圖類似房撲。2023/6/5局灶性房速的分布（1）AT起源非隨意性。 成功消融靶點(diǎn)的X線和ICE證實(shí)：與心房解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。主要集中：

終未嵴 肺V口部其他： 房間隔

CSo TA或MA301例AT的靶點(diǎn)分布2023/6/5局灶性房速的分布

－終未嵴的結(jié)構(gòu)（2）CT系右房?jī)?nèi)膜面的縱行隆起，右房分成前、后兩部分。前部右房： 真正胚胎右房發(fā)育， 含梳狀肌，凹凸不平。后部右房： 源于胚胎期靜脈竇， 心內(nèi)膜面光滑。2023/6/5局灶性房速的分布

－終未嵴的結(jié)構(gòu)CT好發(fā)AT的原因之一： 細(xì)胞間橫向耦聯(lián)差， 各向異性明顯， 易發(fā)生微折返。2023/6/5局灶性房速的分布

－終未嵴的結(jié)構(gòu)（4）CT好發(fā)AT的原因之二： 竇房結(jié)自律性細(xì)胞沿CT長(zhǎng)軸排列。外周細(xì)胞耦聯(lián)差，形成保護(hù)，自律性病灶不受竇性激動(dòng)的抑制。Kalman等ICE指導(dǎo)， 消融23例右房AT，

18例位于CT， 上段CT 10例， 中段CT 6例， 下段CT 2例。80%的右房AT沿CT

長(zhǎng)軸分布。2023/6/5局灶性房速的分布

－肺靜脈的結(jié)構(gòu)（5）胚胎期，左房后壁分化出原始肺靜脈。 肺靜脈心房肌應(yīng)退化消失。尸檢發(fā)現(xiàn)，肺靜脈殘留左房延伸的心房肌。肺靜脈心房肌產(chǎn)生異常電活動(dòng)（自律性或觸發(fā)活動(dòng)）。2023/6/5局灶性房速的ECG定位（1）P’波形態(tài) 判定AT起源部位，有一定幫助。局限性：

P’波振幅小，與T波重疊，不易識(shí)別。僅兩篇文獻(xiàn)，病例數(shù)少。2023/6/5局灶性房速的ECG定位

Tang等（31例AT，右房17，左房14）。

目的：P’波形態(tài)辯別左房或右房AT。

結(jié)果：aVL和V1導(dǎo)聯(lián)P’波形態(tài)最有價(jià)值。 P’V1直立 左房AT， 敏感性92.9%，特異性88.2%。P’aVL直立或雙向 右房AT，敏感性88.2%，特異性78.6%。2023/6/5RA-ATLA-AT2023/6/5局灶性房速的ECG定位

作者特別指出： 右上肺靜脈位于心臟右側(cè)， 并與CT相鄰。RSPV-AT的P’aVL可以直立。需對(duì)比NSR和AT的PV1。NSRAT2023/6/5局灶性房速的ECG定位

2023/6/5局灶性房速的ECG定位

Tada等 32例右房AT，CT-AT：17例，TA-AT：12例，SEP-AT：3例，目的：右房不同部位AT的P’波形態(tài)。2023/6/5結(jié)果： P’aVR負(fù)向

CT-AT,

敏感性100%，特異性93%。

否則，TA-AT或SEP-AT， CT-AT者，

P’Ⅱ、Ⅲ、aVF皆直立 1區(qū)。 否則，位于2區(qū)CT-AT。1區(qū)CT-AT2區(qū)CT-AT2023/6/5TA或SEP-AT者，

P’V5和V6負(fù)向 3區(qū)， 否則，位于1或2區(qū)TA-AT。3區(qū)TA-AT2區(qū)TA-AT2023/6/5 3區(qū)AT者，

P’AT／PNSR<0.85, Koch頂部AT。2023/6/52023/6/5局灶性房速的ECGP’波可位于R-R間期的任何部位。取決于：

AT的頻率；

AVN的傳導(dǎo)功能。2023/6/5局灶性房速的ECG定位起源于Marshall腱，CL=320ms，下壁和胸前導(dǎo)聯(lián)P波正向，IaVLP波等電位線Marshallpotential*2023/6/5局灶性房速的ECG定位2023/6/5局灶性房速的ECG定位起源于房室結(jié)附近的局灶性房速的ECG特點(diǎn)2023/6/5局灶性房速的ECG定位起源于房間隔右側(cè)起源于房間隔左側(cè)2023/6/5大折返房速的機(jī)制和特點(diǎn)機(jī)制：折返環(huán)較大，通常有幾厘米。中央傳導(dǎo)障礙區(qū)，病理性傳導(dǎo)障礙或功能性傳導(dǎo)障礙，或二者兼有，無(wú)單一的激動(dòng)起源點(diǎn)。關(guān)鍵峽部阻斷可預(yù)防發(fā)作房速周長(zhǎng)在190~250msec，周長(zhǎng)變異≤2%。2023/6/5大折返房速的機(jī)制大折返房速是圍繞中央傳導(dǎo)障礙區(qū)周圍形成折返所致，一般中央障礙區(qū)有幾厘米，這種障礙可以是病理性的或功能性的、或二者兼有之。沒有單個(gè)的激動(dòng)起源點(diǎn)，對(duì)大折返房速應(yīng)描述中央障礙區(qū)或其邊界及關(guān)鍵峽部，CL在190~250msec，周長(zhǎng)變異≤2%2023/6/5大折返房速的機(jī)制起源于右房的大折返房速，周長(zhǎng)420msec2023/6/5

大折返房速的電生理特點(diǎn)折返環(huán)涉及心房的大部分如果對(duì)心房全面標(biāo)測(cè)，電激動(dòng)貫穿于整個(gè)房速周期包括在心電圖上顯示為等電位線的時(shí)期沒有所謂激動(dòng)起源點(diǎn)，沒有最早激動(dòng)點(diǎn)線形中央傳導(dǎo)障礙區(qū)可以是功能性的（界嵴），也可以是病理性的（手術(shù)切口），其兩側(cè)可以記錄到雙電位。局部II度阻滯是一個(gè)傳導(dǎo)的盲端，而非房速的機(jī)制雙極記錄局部低電位或無(wú)電位，提示為瘢痕區(qū)或?yàn)槭中g(shù)補(bǔ)片2023/6/5

大折返房速的電生理特點(diǎn)2023/6/5

大折返房速的電生理特點(diǎn)2023/6/5

大折返房速的電生理特點(diǎn)拖帶標(biāo)測(cè)2023/6/5

大折返房速的電生理特點(diǎn)拖帶標(biāo)測(cè)2023/6/5典型房撲逆鐘向激動(dòng)（左前斜位）占10%，下腔靜脈-三尖瓣環(huán)為關(guān)鍵峽部此處線性消融可防止心律失常復(fù)發(fā)心電圖：IIIIIaVF呈下斜型鋸齒波，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向波，I、aVL低電壓2023/6/5典型房撲2023/6/5逆向性典型房撲激動(dòng)順序：順鐘向（左前斜位），也稱為順向型房撲，是典型房撲的一種類型，折返環(huán)相同，只是激動(dòng)方向相異，峽部消融亦可防止復(fù)發(fā)心電圖：形態(tài)與典型房撲相似，但在IIIIIaVF導(dǎo)聯(lián)向上，V1導(dǎo)聯(lián)向下，表現(xiàn)亦可不典型2023/6/5逆向性典型房撲2023/6/5逆向性典型房撲不常見的逆向性典型房撲心電圖表現(xiàn)，在鋸齒波上可見大的切跡，但總的來(lái)講，V1仍呈負(fù)向2023/6/5病損性大折返房速中央傳導(dǎo)障礙區(qū)：手術(shù)瘢痕，房缺補(bǔ)片，消融線及一些解剖結(jié)構(gòu)如上下腔靜脈，界脊，竇律和房速時(shí)，雙極記錄可是線電位區(qū)，線形瘢痕區(qū)兩側(cè)可記錄到雙電位，在迷宮手術(shù)，F(xiàn)ontan手術(shù)及房?jī)?nèi)補(bǔ)電后房顫線性消融后折返環(huán)可以復(fù)雜的，可以是多個(gè)折返環(huán)關(guān)鍵峽部的確定：拖帶2023/6/5術(shù)后右房大折返房速2023/6/5術(shù)后右房大折返房速2023/6/5術(shù)后右房大折返房速2023/6/5術(shù)后右房大折返房速2023/6/5術(shù)后右房大折返房速2023/6/5術(shù)后右房游離壁房速

的電生理特點(diǎn)前壁自上而下激動(dòng)前壁起搏后CL=基礎(chǔ)CL，從間隔和房撲峽部返回的CL<基礎(chǔ)CL右房側(cè)壁自上而下的線性區(qū)域可記錄到雙電位，與典型房撲相比，雙電位分離更寬，電位更低2023/6/5關(guān)鍵峽部位于上腔靜脈和斑痕的上端之間、下腔靜脈和斑痕的下端之間、斑痕與三尖瓣環(huán)間、間隔補(bǔ)片與下腔靜脈或三尖瓣環(huán)間，甚至在斑痕內(nèi)部關(guān)鍵峽部起搏困難導(dǎo)管在關(guān)鍵峽部機(jī)械壓迫可終止房速術(shù)后右房游離壁房速

的電生理特點(diǎn)2023/6/5導(dǎo)管機(jī)械壓迫關(guān)鍵峽部，房速終止術(shù)后右房游離壁房速的電生理特點(diǎn)2023/6/5EC