特殊兒童發(fā)展與學習第十五章-多重障礙兒童課件

多重障礙，指生理、心理或感官上兩種或兩種以上障礙合并出現(xiàn)的狀況（如盲聾、智力落后兼肢體障礙等）。臺灣的分類1.以智能障礙為主的多重障礙；2.以視覺障礙為主的多重障礙；3.以聽覺障礙為主的多重障礙；4.以肢體障礙為主的多重障礙；5.以其它某一顯著障礙為主的多重障礙。Kirk、Gallagher與Anastasiow（2019）分類1.智能障礙為主的多重障礙：智能障礙兼腦性麻痹、智能障礙兼聽覺障礙、智能障礙兼嚴重行為問題等;2.情緒困擾為主的多重障礙：例如自閉癥、情緒困擾兼聽覺障礙;3.感覺器官為主的多重障礙：例如盲聾啞、Usher癥候群（Usher’ssyndrome）等。一、動作發(fā)展特點

(一)動作發(fā)育遲緩運作發(fā)育遲緩或嚴重運動障礙是多重障礙兒童常見的特征之一。(二)生理功能紊亂1.慢性頭痛、眩暈、頭暈、惡心；2.視力損傷者，常常有重影、視野模糊、對光線敏感度下降；3.聽力損傷者，常常對聲音敏感度下降；4.可能會出現(xiàn)味覺、觸覺和嗅覺的改變；5.睡眼無規(guī)律，生物鐘顛倒；6.身體協(xié)調(diào)性和平衡性差7.運動速度和活動準確性下降。二、認知發(fā)展特點(一)難以參與討論、理解指導語以及做筆記；(二)難以對手工任務(wù)集中注意力；(三)學習遷移困難，如從一門課到另一門課的遷移、從知識A到相似知識B的遷移；(四)無法安排好工作和環(huán)境，如經(jīng)常遺忘該做的事或該帶的東西；(五)閱讀理解障礙；(六)容易固執(zhí)已見，思維呆板；(七)元認知水平很低。三、情緒發(fā)展特點(一)長期的激動、易怒，好動或焦慮；(二)攻擊性行為增多；(三)自我管理能力欠缺，對沖動的控制能力低下，對憤怒的控制力低下；(四)難以應(yīng)對變化，死板從事，缺乏對策；(五)過高估計自己；(六)對事物缺乏理解，判斷力下降；(七)抗挫折能力下降，經(jīng)常有過激情緒反應(yīng)。第二節(jié)多重障礙兒童的學習一、生活技能的學習多重障礙者對于家庭有相當大的影響，過度保護教養(yǎng)方式時，在無形中多重障礙者就易被剝奪許多獨立的機會，而過度冷漠的教養(yǎng)方式時，則多重障礙者容易遭受失敗挫折、缺乏自尊與自決、容易產(chǎn)生被遺棄與孤獨冷漠的態(tài)度，并發(fā)展出極端的退縮、或攻擊性防衛(wèi)的反應(yīng)行為。(一)缺乏自理能力生活技能差，比如穿衣、吃飯、大小便以及保持個人衛(wèi)生。需要特殊的技能訓練，借助輔助設(shè)備和調(diào)整技能順序，才能學會這些基本技能。學習這些技能時，往往比其他單方面障礙的兒童學習的速度更慢，在學習某種技能時需要進行更多有指導的嘗試。(二)缺乏溝通能力不能正常地理解他人和恰當?shù)乇磉_自我無法使用有意義的手勢和語言可能連最簡單的指令也無法理解和執(zhí)行較少會出現(xiàn)積極主動的與他人溝通的意識沒有正常人應(yīng)有的情緒反應(yīng)(三)缺乏概括和保持能力不能較好地使新技能得到概括和保持。概括就是將技能運用于除了最初學習的情景以外的場合；保持就是在教學以后繼續(xù)使用新技能。二、適應(yīng)行為的學習多重障礙兒童適應(yīng)行為包括作為個體發(fā)揮和保持自己獨立性的程度如何；作為社會成員一分子，其圓滿地完成他所接受的個人和社會責任的程度如何。主要體現(xiàn)在社會性行為的屬性上。(一)社會性行為品質(zhì)較低多重障礙學生多數(shù)缺乏典型的社會交往，其所表現(xiàn)出的社會性行為往往要么過多，要么太少（退縮）。有些人因需要更多的支持而不能注意到周圍的人。(二)刻板行為較多多重障礙兒童的刻板行為較為普遍。如前后搖動、反復搖手指、扭動身體等，有的還磨牙、旋轉(zhuǎn)器物或?qū)W習用具等。(三)傷害行為較多多重障礙兒童的傷害行為表現(xiàn)為自傷和傷害他人兩種。如有的多重障礙兒童用頭或身體的某個部位撞擊堅硬的物體，擰咬抓打身體，造成軀體傷害；還有的多重障礙兒童會產(chǎn)生攻擊性行為，如打或咬別人等。三、他人支持的學習發(fā)展和學習更需要來自于自身之外的力量來支撐他們的各方面的學習與進步。在方法上、途徑上也更需要多樣化和具有靈活性。(一)護理方面的支持健康護理往往會成為第一要務(wù)有知覺損傷、骨骼缺陷、心臟、呼吸、病痛發(fā)作、飲食、消化及其它癥候群等健康上的問題。家長與老師應(yīng)與醫(yī)師保持密切的合作關(guān)系，并注意按醫(yī)師指示，按時復健并服用藥物。(二)行動方面的支持行動輔具的使用與輔助科技的開發(fā)是一項非常重要的工作。家長與老師應(yīng)該與輔具開發(fā)師、物理或職能治療師合作以改善并提升多重障礙兒童的行動能力。無障礙空間的開發(fā)也是未來的重點。(三)安置方面的支持應(yīng)選擇符合其能力及家庭狀況的安置措施與機構(gòu)來施行個別化教育方案與復健，促進其社會化。多元化與常態(tài)化的安置有助于多重障礙者回歸學校以及社會。家長與老師應(yīng)該參與多重障礙兒童的個別化教育計劃會議，通過專業(yè)團隊來獲得最佳的安置與學習效果。(四)溝通方面的支持可以通過“多重感官法”、“松弛法”、“呼吸及說話的調(diào)節(jié)”、“口語技巧與口腔動作訓練”、“音樂治療”、“游戲治療”、“擴大性、替代性溝通系統(tǒng)”（augmentativeandalternativecommunication，簡稱AAC），以及語言“情境教學”（milieuteaching）來協(xié)助多重障礙兒童進行溝通訓練與替代性溝通（Kaiser&Keetz,1992）。(五)家庭方面的支持家長應(yīng)積極主動地和老師一起開展親子教育活動，與老師充分溝通，為兒童創(chuàng)造一個有利的成長環(huán)境。(六)情緒方面的支持可以與學校輔導老師或醫(yī)院的心理治療師一起學習提高，多了解與接納多重障礙兒童，多交流彼此的觀念，以及提供良好的示范來協(xié)助多重障礙兒童。(七)行為方面的支持可通過“行為改變技術(shù)”（behaviormodificationtechniques）、“角色扮演”（roleplaying）、“感覺統(tǒng)合訓練”（sensoryintegration）、情境仿真等方法來共同對多重障礙兒童進行教導和訓練。第三節(jié)多重障礙兒童的學習訓練

案例一（一）個案簡況姍姍，女，2019年10月生，全盲、語言障礙、情緒和行為異常。其母36歲時生下姍姍，孕前一直服用避孕藥，后意外懷孕，從懷胎一個月開始吃藥安胎，七個月時孩子早產(chǎn)，進入溫箱60天。父母雙方家庭都沒有相關(guān)病史，家庭也沒有因這孩子的出生而受到打擊，夫妻關(guān)系和好；90天后，孩子視網(wǎng)膜出血，到醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院治療，醫(yī)生建議做視網(wǎng)膜手術(shù)。在孩子10個月大時，右眼做“玻璃體切割”手術(shù)，出院幾個月后，家長發(fā)現(xiàn)孩子的眼睛有問題。姍姍情緒異常，經(jīng)常會出現(xiàn)原因不明的哭笑和尖叫，情緒煩躁、郁悶。她有嚴重的自我傷害及攻擊他人的行為，當個人欲望得不到滿足或身邊的人忽略她時，就會用力地捶打自己的頭，咬自己的手，大哭大叫，甚至用頭撞擊地板與其它硬物，或?qū)εc其接觸的人有抓、咬、撞等攻擊行為。她有時會大聲、長時間地笑，能認識自己的保姆，聽到喜歡的歌曲或響聲時會自我陶醉。但她不能理解老師的指令，不能進行簡單的日常認知活動，顯示出智力落后。姍姍生活不能自理，有嚴重的語言障礙，有語音，但從沒有說過一句完整的話；有自閉的傾向，不喜歡小伙伴，只愿一個人玩，對陌生的環(huán)境極不適應(yīng)。(二)學習訓練1．情緒和行為矯治的主要原則(1)個別化訓練原則(2)個別治療與集體治療相結(jié)合原則(3)注重家庭參與原則(4)增強適應(yīng)性行為原則2．情緒和行為問題矯治的方法(1)游戲活動法在游戲活動中愉快地玩耍，使之形成愉快、良好的心境，并促使其各種精細動作技能的發(fā)展；讓她與其他小朋友游戲、相處，培養(yǎng)其初步的社會交往能力。(2)認知行為塑造法在進行社會技能訓練時，我們先讓她熟悉學校、班級等場所，消除她對陌生環(huán)境的畏懼，再讓她聽聽我們的聲音、觸摸我們的手和臉，然后再和她一起游戲、玩耍，逐漸增加接觸的次數(shù)時間，使她慢慢接納我們。言語交流訓練目標①模仿簡單的音節(jié)；②用肢體語言表達自我的需要；③理解指令。方法搔癢，使她發(fā)出“咯咯”的笑聲，并同時重復對她說“好癢”；電視示范，讓她模仿電視節(jié)目的廣告歌、廣告詞進行語言的學習。做不喜歡的事情、吃喜歡或不喜歡的零食，刺激她進行“表達”，訓練她用點頭和搖頭來表示“喜歡”、“不喜歡”，教她用帶感情色彩的語音或笑聲來表示“要”、“不要”等，并及時給予多次的強化，使她知道通過這些行為可以滿足自我的愿望和要求，從而避免或減少行為問題的發(fā)生。注意配合實情實境，不停地對姍姍說話。雖然缺乏應(yīng)答，但卻給了孩子聽的刺激，相信慢慢會有所收獲。用多循環(huán)的方法，讓其進行生活技能的反復練習，直到能夠掌握或有所好轉(zhuǎn)為止。根據(jù)“實用為主”的原則，把飲食技能的學習作為重點，再逐漸過渡到對其穿脫衣褲、洗漱等方面的訓練。(3)忽視和增強法采用忽視法，即在沒有影響到孩子自身或他人安全時，我們故意對她不理不睬，故意忽略她的存在，讓她“自討沒趣”，逐漸停止發(fā)脾氣。等其情緒正常時，再及時予以強化，以增強良好行為來減少問題行為的發(fā)生。在姍姍情緒好時，多表揚稱贊她的表現(xiàn)，強化其良好情緒。(4)獎懲療法針對嚴重的自傷及攻擊性行為，采用了獎勵和懲罰療法沒有出現(xiàn)不良行為，就以實物（如其喜歡吃的食物等）或非實物（如稱贊、表揚、喜歡聽兒歌等）給予及時獎勵；針對姍姍有嚴重的咬手背、咬手腕、打頭等自傷行為，我們采用束縛其雙手進行懲罰的方法，有時也將她與所接觸的人和當時場境暫時隔離開來，在保證安全的前提下把她轉(zhuǎn)移到另一環(huán)境中去，弱化其行為問題的發(fā)生，以減少不良行為出現(xiàn)的次數(shù)。(5)身體放松法對姍姍進行了身體按摩及運動訓練，幫助她改善體質(zhì)，使其肢體肌肉放松，從而緩解其不良情緒。開始時每周訓練1～2次，然后慢慢增加到每周3～4次，由教師和家庭保姆陪伴，觀察并記錄對她的按摩進展及效果，并與按摩師協(xié)商，及時調(diào)整其按摩康復計劃。（三）訓練效果姍姍的精神面貌有很大的改觀，情緒較為愉悅，已基本能夠接受父母與保姆之外的其他人。通過行為塑造、忽視和增強療法、獎懲療法等訓練，姍姍的哭鬧行為大大減少，攻擊他人及自傷行為有所抑制，社會性技能有所提高，能通過理解指令及運用動作、身體語言等表達自己的愿望和要求，還學會了簡單的生活技能。通過身體放松訓練，姍姍的精神狀態(tài)大為改善，發(fā)生情緒和行為問題的次數(shù)明顯減少。案例二（一）個案簡況嘉嘉，男，2019年2月出生，聽力損失100分貝以上，全聾。智力發(fā)育落后，相當于中度智力低下，粗動作相當于3歲，精細動作相當于2.5歲，應(yīng)人能相當于1歲，語言能力相當于10月。此外，還伴有注意缺陷多動癥、情緒異常(經(jīng)常在課堂上莫名其妙地哭笑和尖叫)、有攻擊、破壞、自傷和刻板行為，生活不能自理等問題。(二)學習訓練1．對情緒和行為問題、ADHD的矯治由于嘉嘉的行為對同學和他本人造成了很大的干擾和破壞作用,也給教師的行為管理造成很大的壓力,因此,在嘉嘉剛?cè)雽W時主要以行為矯正為主,同時,建議家長帶他到醫(yī)院接受藥物治療。(1)游戲活動法讓嘉嘉在游戲活動中宣泄自己的情緒情感,通過畫畫、玩積木、感覺統(tǒng)合訓練、串珠子、前腳搭后腳地走直線,讓他在不知不覺中訓練粗大動作和精細動作技能,并逐漸培養(yǎng)其有意注意力。在游戲活動中,嘉嘉還可觀察和模仿其他兒童的學習和游戲活動,并學會如何與其他同學正常交往。在游戲活動中,我們注意對嘉嘉的適當行為予以強化,對其不當行為予以懲罰。(2)懲罰法上課時,嘉嘉經(jīng)常趁老師不注意時用拳頭擊打旁邊的同學,在游戲活動中,嘉嘉還經(jīng)常用腳踢同學、用牙齒咬同學。采用懲罰法就是當嘉嘉發(fā)生攻擊行為時,立即讓他停止游戲,并沒收其玩具,過5分鐘再允許他參加游戲活動;有時候也采用罰站的方式來減少嘉嘉的攻擊性行為。(3)消退法嘉嘉經(jīng)常莫名地哭笑,特別是當老師未滿足他的要求(如強行索要玩具)時,他更是躺在地上大哭大叫。從行為分析技術(shù)的角度來講,嘉嘉的大多數(shù)情緒和行為問題只是其尋求老師注意、進而滿足自己不正當要求的一種手段。采用消退法進行矯治,即當嘉嘉大哭大鬧或莫名地哭笑時,對他故意不予理睬,任其哭鬧,過一段時間后，當嘉嘉知道自己的哭鬧行為在老師這里是不管用時,哭鬧行為則大為減少。同時,教會嘉嘉正確地表達自己正當需要的技能。(4)藥物治療針對嘉嘉的ADHD,醫(yī)院給嘉嘉服用利他林,每天一粒,使他的多動和注意缺陷得到很好的控制。2．對生活自理和社會適應(yīng)能力的訓練生活自理能力的訓練領(lǐng)域分為進餐、大小便、穿脫衣褲和洗漱四大塊；將社會適應(yīng)行為的訓練主要放在行為的自我管理和錢物管理上對嘉嘉的社會適應(yīng)行為的訓練主要采用的是模擬練習與現(xiàn)實實踐相結(jié)合的方法。所謂模擬練習,就是在教室或活動室設(shè)置某一模擬的現(xiàn)實生活場景(如商店),有針對性地對嘉嘉的自我管理和錢物管理能力進行訓練,在此基礎(chǔ)上,讓嘉嘉在現(xiàn)實的生活場景中進行實踐,把在模擬場景中學會的技能遷移到現(xiàn)實中去。在教學方法上,我們采用的是“小步子,多循環(huán)”的策略。如,在訓練嘉嘉洗臉時,我們把洗臉的步驟分解為洗臉前的準備動作(如正確找到自己的毛巾、把毛巾疊為兩半、沾水等)、洗臉(擰干毛巾、先洗哪里