重癥肺炎臨床診斷和處理課件整理整理

重癥肺炎臨床診斷和處理16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。重癥肺炎臨床診斷和處理重癥肺炎臨床診斷和處理16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。重癥肺炎的臨床處理◆社區(qū)獲得性肺炎:CommunityAcquiredPneumonia(CaP◆醫(yī)院獲得性肺炎:HospitalAcquiredPneumonia(HAP)◆呼吸機(jī)相關(guān)肺炎:Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美國(guó)NNIS定義:ⅤAP:病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48hr以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎新課程的基本內(nèi)容強(qiáng)調(diào)教師應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、合作學(xué)習(xí)、共同探討的意識(shí)與能力。為此，初中化學(xué)教師應(yīng)明確自身的主導(dǎo)作用與學(xué)生的主體地位，制訂出可行性計(jì)劃，開展合作學(xué)習(xí)的教學(xué)活動(dòng)，促使學(xué)生集體合作意識(shí)與競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的形成，從而達(dá)到理想的教學(xué)效果。一、提高學(xué)生分組的質(zhì)量，促進(jìn)化學(xué)教學(xué)的整體效率近年來(lái)，越來(lái)越多的教師逐漸認(rèn)識(shí)到合作教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，并開始廣泛應(yīng)用。其中，在化學(xué)教學(xué)過程中讓學(xué)生分組進(jìn)行合作學(xué)習(xí)，不僅可以增強(qiáng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，提高學(xué)生的創(chuàng)新能力，還能有效促進(jìn)化學(xué)課堂教學(xué)的整體有效性。相反，若教師不重視學(xué)生分組的合理性，讓學(xué)生根據(jù)自身的情感胡亂地進(jìn)行搭配，只會(huì)讓小組學(xué)習(xí)變得沒有秩序、沒有質(zhì)量，從而容易讓合作教學(xué)流于形式。因此，為了達(dá)到理想的教學(xué)效果，教師必須先為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)輕松、和諧的合作模式，并為學(xué)生進(jìn)行有效分組，從而使學(xué)生更好地融入到合作學(xué)習(xí)的教學(xué)氛圍中。同時(shí)，初中化學(xué)教師還應(yīng)尊重學(xué)生之間存在的個(gè)體差異性，并在分組前對(duì)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行充分評(píng)估。然后教師根據(jù)學(xué)生的具體情況進(jìn)行合理分組，即把各方面較突出的學(xué)生與學(xué)習(xí)能力相對(duì)較差的學(xué)生分在一組，并鼓勵(lì)成績(jī)好的學(xué)生多幫助組內(nèi)的其他同學(xué)。另外，這樣分組更容易讓學(xué)生之間產(chǎn)生共鳴。例如，在進(jìn)行“制取氧氣”的學(xué)習(xí)時(shí)，經(jīng)過合理分組的學(xué)生一般都會(huì)產(chǎn)生不同的探究思路，如“我覺得應(yīng)該從反應(yīng)的速度、條件等方面作為切入點(diǎn)或我認(rèn)為氣體收集的難易性很重要等”。而這些思路也不會(huì)相差太遠(yuǎn)，不僅有利于學(xué)生進(jìn)行歸納，而且能提高學(xué)生交流的有效性。同時(shí)，也能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提高，讓學(xué)生在遇到問題的時(shí)候能快速得到幫助與解決。二、借助合作學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，加深學(xué)生對(duì)化學(xué)知識(shí)的理解教師在運(yùn)用合作模式進(jìn)行教學(xué)的初期，應(yīng)注意抓住合作學(xué)習(xí)的有效時(shí)機(jī)，并最大限度地發(fā)揮合作學(xué)習(xí)模式的積極作用，促進(jìn)小組學(xué)習(xí)質(zhì)量的提升。同時(shí)，教師應(yīng)充分發(fā)揮自身的主導(dǎo)作用，學(xué)會(huì)適當(dāng)“放手”，并信任?W生的學(xué)習(xí)能力。尤其是在遇到某個(gè)學(xué)習(xí)問題的時(shí)候，教師更應(yīng)該重視學(xué)生獨(dú)立性的培養(yǎng)，鼓勵(lì)學(xué)生敢于發(fā)表自己的建議或看法，并在小組內(nèi)進(jìn)行討論，綜合小組的解法或意見，逐漸形成一條集體的思路，從而歸納總結(jié)出正確的答案。這不僅能鍛煉學(xué)生解決問題的能力，還能加深學(xué)生對(duì)化學(xué)知識(shí)的理解。以“二氧化碳制取的研究”為例，該章節(jié)的教學(xué)重點(diǎn)在于讓學(xué)生理解實(shí)驗(yàn)室制取二氧化碳的相關(guān)原理、裝置的設(shè)計(jì)及制取流程與方法。此時(shí)，教師可以為學(xué)生演示制取二氧化碳的實(shí)驗(yàn)過程，隨后提出問題，并讓學(xué)生在組內(nèi)進(jìn)行討論，如“請(qǐng)根據(jù)剛才的實(shí)驗(yàn)，歸納出二氧化碳的制作流程、原理等”。這時(shí)，學(xué)生會(huì)紛紛進(jìn)行思考，并憑記憶將操作的流程寫下來(lái)，然后總結(jié)出相關(guān)的原理，接著結(jié)合組內(nèi)其他同學(xué)不同的看法進(jìn)行討論，最終總結(jié)出合理正確的結(jié)論。這樣不僅能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的、合作交流、共同探索的意識(shí)，還能讓學(xué)生明白合作學(xué)習(xí)的重要性。三、合理評(píng)價(jià)學(xué)生的合作，培養(yǎng)學(xué)生的小組集體意識(shí)除了幫助學(xué)生進(jìn)行合理分組，并通過利用合作學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解外，教師還需要采取一些有效的措施讓學(xué)生保持長(zhǎng)期合作的精神與集體意識(shí)。通常情況下，初三的學(xué)生馬上進(jìn)入升學(xué)考試階段，他們的學(xué)習(xí)進(jìn)程比較緊張且學(xué)習(xí)壓力也相對(duì)較大，若自身的學(xué)習(xí)效率與質(zhì)量低下，肯定會(huì)對(duì)考試產(chǎn)生消極的心理。因此，教師應(yīng)多關(guān)心學(xué)生，并給予其言語(yǔ)性的評(píng)價(jià)與鼓勵(lì)，使其重新找回學(xué)習(xí)的自信，然后再利用合作教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，從而幫助學(xué)生形成正確的合作學(xué)習(xí)觀念。以“酸和堿之間會(huì)發(fā)生什么反應(yīng)”為例，該章節(jié)主要的內(nèi)容是讓學(xué)生理解中和反應(yīng)的實(shí)質(zhì)。學(xué)生在接觸到新的內(nèi)容時(shí)，容易產(chǎn)生一種矛盾心理。這時(shí)，教師應(yīng)讓學(xué)生分組，并對(duì)“酸、堿之間可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)”進(jìn)行探究、交流等，然后教師再讓學(xué)生以小組為單位提出猜想，并讓學(xué)生進(jìn)行組內(nèi)實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證自己的猜想。在實(shí)驗(yàn)操作期間，教師應(yīng)密切觀察每組學(xué)生的實(shí)驗(yàn)流程，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生的猜想比較新穎并值得探究，則應(yīng)給予鼓勵(lì)與點(diǎn)撥。學(xué)生通過親自實(shí)踐，很快就得出了正確的結(jié)論。教師再對(duì)表現(xiàn)較好的小組進(jìn)行表?yè)P(yáng)，增加學(xué)生的集體榮譽(yù)感，并使之產(chǎn)生自信。這樣，不僅有利于學(xué)生保持這份熱情對(duì)接下來(lái)的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，還有利于學(xué)生合作精神的長(zhǎng)期保持。四、結(jié)束語(yǔ)總之，隨著新課改的不斷深入，教師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到“合作”在教學(xué)過程中起到的積極作用，并采取一些可行性措施從學(xué)生分組的質(zhì)量入手，再借助合作學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)學(xué)生的小組集體意識(shí)，讓學(xué)生深入理解化學(xué)知識(shí)，從而促進(jìn)化學(xué)教學(xué)的整體效率的提升。創(chuàng)新中的“創(chuàng)”字在中文中有傷、痍、損、懲等意思，其基本涵義是破壞?！靶隆卑òl(fā)現(xiàn)新事物、揭示新規(guī)律、創(chuàng)立新理論、發(fā)明新技術(shù)、提出新方法、解決問題、研制新產(chǎn)品等。同時(shí)，創(chuàng)新能力是人所特有的一種潛在能力，它不能靠傳授得到，往往是經(jīng)過心理的“烘熱期”和“腦風(fēng)暴”后的一種頓悟。小學(xué)生是祖國(guó)的花朵和未來(lái)，培養(yǎng)創(chuàng)新能力和創(chuàng)新人才要從小開始。因此，筆者在自己的語(yǔ)文教學(xué)中緊緊抓住這一主題，不僅讓學(xué)生的創(chuàng)新能力盡快提高。最重要的是，使之在不斷創(chuàng)新的教學(xué)中學(xué)到更多的知識(shí)。在語(yǔ)文教學(xué)中，筆者主要抓好以下幾個(gè)方面。整合學(xué)科知識(shí)各學(xué)科知識(shí)的整合有助于建立結(jié)構(gòu)化的知識(shí)，保證學(xué)生全面看問題的能力，有利于發(fā)散思維的形成。幾乎每一學(xué)科的課標(biāo)都提出了綜合實(shí)踐活動(dòng)這一要求。事實(shí)上，生活中各種知識(shí)本來(lái)就是融會(huì)貫通的，語(yǔ)文教師只會(huì)語(yǔ)文不會(huì)英語(yǔ)，數(shù)學(xué)教師只會(huì)計(jì)算不會(huì)做文章……這已經(jīng)行不通了。因此，要消除這些固有思想，給學(xué)生一個(gè)新的感覺。如在教學(xué)一年級(jí)上冊(cè)《我叫“神舟號(hào)”》這篇課文時(shí)，筆者除了給學(xué)生講到“嫦娥奔月”的故事外，還可以講“神舟號(hào)”的建造，告訴學(xué)生“神舟號(hào)”不止一艘，還可以講楊利偉搭乘“神舟號(hào)”飛太空的事，播放一些視頻錄像，給學(xué)生普及一下科學(xué)知識(shí)。這樣一來(lái)，不僅可以開闊學(xué)生的眼界，還可以拓展學(xué)生的思維。在整個(gè)的教學(xué)過程中，也會(huì)讓學(xué)生對(duì)老師多幾分佩服之情。教師在教學(xué)中要靈活，正所謂“教學(xué)是一種智慧，一種藝術(shù)”。課堂上多設(shè)置些綜合實(shí)踐活動(dòng)，往往更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有效提高教學(xué)效果，課堂也不再會(huì)顯得枯燥?；钴S學(xué)習(xí)環(huán)境教師一手拿著指揮棒，一手拿著指揮旗，學(xué)生任其擺布，強(qiáng)調(diào)的是鐵的紀(jì)律，正襟危坐，學(xué)生如履薄冰戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，少了一些輕松，少了一些幽默，少了一些歡聲笑語(yǔ)，少了一些神采飛揚(yáng)，也就少了一些新的妙想。尤其是要求學(xué)生齊聲回答，不允許交頭接耳，不允許與老師爭(zhēng)辯等，這樣沉悶、壓抑的學(xué)習(xí)氛圍難以形成心靈溝通的互動(dòng)，容易扼殺學(xué)生的創(chuàng)新思維。在教學(xué)一年級(jí)下冊(cè)《魯班和櫓板》這篇課文時(shí)，筆者就碰到班級(jí)出現(xiàn)沉悶樣，大家的興致全無(wú)。因?yàn)檫@篇課文不僅篇幅長(zhǎng)，而且所寫內(nèi)容與學(xué)生生活實(shí)際相差太遠(yuǎn)，單憑課文內(nèi)容無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。這時(shí)候，多媒體就是老師的得力助手了。筆者利用多媒體，給學(xué)生介紹魯班，再給學(xué)生講講櫓板，再看看網(wǎng)上制作櫓板的視頻錄像。剛剛還是昏昏欲睡的小學(xué)生，一下就兩眼睜得大大的，睡意全無(wú)。他們個(gè)個(gè)緊盯投影，生怕錯(cuò)過每個(gè)精彩環(huán)節(jié)，學(xué)習(xí)熱情很快就爆發(fā)了。你看，多虧了多媒體，老師教得輕松，學(xué)生學(xué)得開心。引導(dǎo)應(yīng)恰到好處心理學(xué)認(rèn)為：學(xué)生的學(xué)習(xí)不是一個(gè)被動(dòng)的吸收過程，而是以已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，構(gòu)建新知識(shí)的過程。通過學(xué)生積極努力地探索而產(chǎn)生“新的結(jié)果”。當(dāng)然，要想得到出乎意料的結(jié)果，教師就得有新的引導(dǎo)方法。在一年級(jí)上冊(cè)《秋姑娘的信》這課中，講到秋姑娘摘下片片楓葉給她的好朋友們寫信，告訴他們要注意身體，保重自己。可是課文中，并沒有寫出秋姑娘所寫的全部信件，只講了四封，就用“咦，樹上的楓葉都到哪兒去了？哈，全被秋姑娘寫了信”給帶過了。抓住這個(gè)點(diǎn)，教師完全可以有效地進(jìn)行引導(dǎo)，“秋姑娘可以給森林里的誰(shuí)寫信?。俊保ń處煾鶕?jù)對(duì)學(xué)生已有知識(shí)的了解，課前準(zhǔn)備好多媒體圖片，當(dāng)學(xué)生講出準(zhǔn)備好的動(dòng)物時(shí)，可以適時(shí)播放。）一生說(shuō)：“秋姑娘寫信給熊?！崩蠋燅R上點(diǎn)到“熊呼呼大睡圖”，引導(dǎo)學(xué)生說(shuō)：“一封寫給要冬眠的熊，快點(diǎn)把肚子吃飽了，這樣可以睡上一個(gè)冬天的懶覺了?！币簧f(shuō)：“一封寫給要冬眠的蛇，快找好伙伴準(zhǔn)備過冬?！敝?，老師又問：“猜猜看，秋姑娘會(huì)給你寫什么呢？”一生說(shuō)：“快快穿好棉襖，不要感冒?。　崩蠋熆偨Y(jié)：“原來(lái)秋姑娘寫了那么多的信啊，那你可以給秋姑娘寫一封回信嗎？”利用多媒體出示信紙，請(qǐng)學(xué)生說(shuō)信的內(nèi)容。老師邊聽邊打，用投影給學(xué)生展示。而在最后寫回信的過程中，老師可以教會(huì)學(xué)生如何寫信，讓學(xué)生知道“學(xué)會(huì)關(guān)心他人”的道理。教學(xué)層次設(shè)計(jì)分明把握內(nèi)容，設(shè)計(jì)教學(xué)流程，在深刻體會(huì)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)有層次的教學(xué)組織，使教學(xué)內(nèi)容環(huán)環(huán)相扣，富有層次性。這樣符合學(xué)生的認(rèn)知興趣，有利于提高他們主動(dòng)參與學(xué)習(xí)探究的積極性。如一年級(jí)下冊(cè)《三個(gè)小伙伴》這篇課文，講到了小野豬、小象和小袋鼠它們?nèi)绾卧詷?。課文中有很多內(nèi)容都是用對(duì)話來(lái)告訴學(xué)生的，可是對(duì)于一年級(jí)的學(xué)生來(lái)說(shuō)還是挺繁瑣的，在理解和認(rèn)知方面比較吃力。所以，在教學(xué)這篇課文時(shí)，筆者準(zhǔn)備化繁為簡(jiǎn)，心中只有一個(gè)目標(biāo)：讓學(xué)生知道栽樹過程。筆者所設(shè)計(jì)的教學(xué)過程為：第一環(huán)節(jié)，先讓學(xué)生知道有哪些動(dòng)物上山栽樹（板書）；然后把三個(gè)問題句子打印，叫學(xué)生粘貼在各自動(dòng)物的前面；接著再把動(dòng)物說(shuō)的三句話請(qǐng)學(xué)生粘貼在各自動(dòng)物的后面。這樣，學(xué)生一看黑板，就加深了印象，初步感知栽樹過程。第二環(huán)節(jié)，請(qǐng)學(xué)生進(jìn)行分角色朗讀，在朗讀中知道栽樹過程。第三環(huán)節(jié)，整體回顧。筆者用電腦給學(xué)生展示整個(gè)栽樹的過程，以此感受三個(gè)小伙伴栽樹的快樂。“讀、說(shuō)、議、寫”作為課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了教學(xué)的程序，但它是一個(gè)有機(jī)的整體，不可截然分開。有重有輕，有主有次，把握得當(dāng)，語(yǔ)文教學(xué)就會(huì)有新意。重癥肺炎的臨床處理◆社區(qū)獲得性肺炎:CommunityAcquiredPneumonia(CaP◆醫(yī)院獲得性肺炎:HospitalAcquiredPneumonia(HAP)◆呼吸機(jī)相關(guān)肺炎:Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美國(guó)NNIS定義:ⅤAP:病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48hr以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎定義◆目前尚無(wú)明確定義◆過去一中毒休克性肺炎◆目前—重癥肺炎被普遍采用更全面,更符合臨床實(shí)際:重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見診斷標(biāo)準(zhǔn)◆1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn):1.呼吸頻率:>30次/min;2.PaO2<60mmHg、氧合指數(shù)(PaO2/FO2)<250,需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療3.血壓<90/60mmH4.胸片:雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累,或入院48小時(shí)內(nèi)病變進(jìn)展≥50%;5.少尿,尿量<20ml/hr或<80m/4hr,或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療6需要使用血管活性藥物超過4h診斷標(biāo)準(zhǔn)◆1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1,需要住ICU2-6條同SCAPSVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn):1,需要機(jī)械通氣治療2-6條同SCAP其中2-5條最重要,也比較容易客觀衡量病理生理嚴(yán)重的低血嚴(yán)重而持久的低氧容量血癥隱匿或明顯低血壓的膿血清乳酸增加毒血DIC癥通氣血流比例失重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的界定◆受基礎(chǔ)疾病的影響◆ERS:合并COPD的SCAP患者氧合指數(shù)(PaO/FO2)應(yīng)當(dāng)<200此標(biāo)準(zhǔn)亦適用于SHAP影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素◆年齡>65歲:年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素◆患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素:46-75%有各種伴隨疾病OPD慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者影響重癥肺炎