藥理學(xué)第8章胰島素與口服降血糖藥

胰腺當(dāng)前第1頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)糖尿病的概念(Definition)

因胰島素分泌絕對(duì)不足和(或)胰島素生物學(xué)效應(yīng)降低引起的以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為特征的綜合征。慢性高血糖為其典型表現(xiàn)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胰島素結(jié)構(gòu)：

當(dāng)前第3頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)Ⅰ型糖尿?、蛐吞悄虿‘?dāng)前第4頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)“三多一少”癥狀

多飲

多食

多尿

體重減輕當(dāng)前第5頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)正常人糖尿病人1、胰島素作用不足2、胰島素抵抗性（insulinresistance,IR）組織（主要為肝臟、肌肉、脂肪組織）對(duì)胰島素生物學(xué)效應(yīng)降低或喪失，而產(chǎn)生的一系列病理和臨床表現(xiàn)。IR是II型糖尿病的原發(fā)性起病原因3、肥胖外周靶組織細(xì)胞胰島素受體數(shù)目減少當(dāng)前第6頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胰島素的作用

糖代謝來(lái)源減少，而去路增加2.脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解3.蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解4.長(zhǎng)時(shí)間作用當(dāng)前第8頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的大門

當(dāng)前第9頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血糖的來(lái)源和去路碳水化合物肝糖元的分解糖異生氧化供能合成糖元轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、非必需氨基酸等血糖?dāng)前第10頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胰島素↓蛋白分解↑脂肪分解↑酮體生成↑酮血癥酮尿酸中毒昏迷脫水體重↓(尿氮)口渴多飲高滲性利尿多尿(尿糖)多食血糖↑饑餓感能量不足糖氧化↓葡萄糖利用↓胰島素缺乏時(shí)的三多一少癥狀＞腎糖閾當(dāng)前第11頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胰島素的作用機(jī)制當(dāng)前第12頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胰島素的應(yīng)用糖尿?、俳?jīng)飲食控制或口服降血糖藥物未能控制的NIDDM。②發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病。

酮癥酸血癥高滲性昏迷乳酸酸中毒③合并重度感染、高熱、妊娠、分娩及大手術(shù)等的糖尿病。④經(jīng)飲食和口服降糖藥物治療無(wú)效的糖尿病。當(dāng)前第14頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+當(dāng)前第15頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑當(dāng)前第16頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)乳酸酸中毒定義：體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí)當(dāng)前第17頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)2.其他高鉀血癥糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀

—葡萄糖、胰島素和氯化鉀三者合用（通常稱為GIK）當(dāng)前第18頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)

口服無(wú)效，被消化酶破壞，必須注射給藥代謝快，t1/2僅為9-10分鐘，但作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)主要在肝、腎滅活延長(zhǎng)胰島素作用時(shí)間，制成中、長(zhǎng)效制劑。當(dāng)前第19頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胰島素是如何分類的？按照來(lái)源可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物按作用時(shí)間長(zhǎng)短可分為：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、預(yù)混胰島素當(dāng)前第20頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)不良反應(yīng)

低血糖反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)胰島素抵抗局部反應(yīng)當(dāng)前第21頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)治療原則Ⅰ型糖尿?。浩胀ㄒ葝u素替代療法胰島素基因工程細(xì)胞替代治療，重建患者的胰島素分泌功能Ⅱ型糖尿病：控制飲食藥物治療當(dāng)前第22頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)一、磺酰脲類甲苯磺丁脲(tolbutamide)

氯磺丙脲(chlorpropamide)

格列本脲(glibenclamide)

格列吡嗪(glipizide)

格列齊特(gliclazipe)

格列喹酮(gliquidone)格列美脲(glimepride)第二節(jié)口服降糖藥當(dāng)前第23頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)藥理作用

對(duì)正常人與胰島功能尚存的糖尿病患者均具有降血糖作用刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素增強(qiáng)胰島素與靶組織及受體的結(jié)合能力減慢肝臟對(duì)胰島素的消除促進(jìn)生長(zhǎng)抑素釋放，抑制胰高血糖素分泌當(dāng)前第24頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)β細(xì)胞膜氨基酸葡萄糖磺酰脲類+-ATP-—ADPcAMPCa2+PCa2+磷酸化+K+K+膜電位↓胰島素當(dāng)前第25頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)口服易吸收飯前給藥，1-2次/d血漿蛋白結(jié)合率高肝內(nèi)代謝，代謝物由腎排出?？赏ㄟ^(guò)胎盤當(dāng)前第26頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)磺脲類藥物的種類及特點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)臨床應(yīng)用

糖尿病胰島功能尚存的Ⅱ型糖尿病且單用飲食控制無(wú)效者（

至少有30%正常β細(xì)胞）對(duì)胰島素耐受的患者，可減少胰島素用量當(dāng)前第28頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)不良反應(yīng)消化道不適：1-3%（第一代）增重皮膚及血液學(xué)反應(yīng)：<0.1%肝損害較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是持久性低血糖，格列本脲最明顯，甲苯磺丁脲、格列美脲少見。定期檢查當(dāng)前第29頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)服藥注意事項(xiàng)一般在飯前服用。主要副作用是低血糖，老年人應(yīng)特別注意。服用方法：餐前30分鐘服用，每日1-2次初治病人盡量不用或減少用此類藥。當(dāng)前第30頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)禁忌癥：1.Ⅰ型及胰島功能不全者禁用2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠3.肝腎功能異常禁用4.磺胺類藥物過(guò)敏者慎用當(dāng)前第31頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌當(dāng)前第32頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

瑞格列奈、那格列奈適應(yīng)癥：2型糖尿病禁用于1型糖尿病和胰島素缺乏者肝腎功能異常者慎用妊娠哺乳禁用,合并急性并發(fā)癥禁用服用方法：餐時(shí)服用，每日3次副作用：低血糖、胃腸道反應(yīng)當(dāng)前第33頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)二.雙胍類

二甲雙胍（metformin）對(duì)有無(wú)胰島β細(xì)胞功能的糖尿病人均有效，對(duì)正常人則無(wú)影響。當(dāng)前第34頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)作用：減少腸道葡萄糖吸收加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取利用增加肝細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取提高靶器官對(duì)胰島素的敏感性抑制胰高血糖素的釋放或抑制胰島素拮抗物的作用當(dāng)前第35頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)適應(yīng)癥：用于輕癥，肥胖的Ⅱ型糖尿病不刺激食欲不刺激胰島素分泌單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖當(dāng)前第36頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（無(wú)氧