靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進(jìn)展課件

靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防及診療進(jìn)展靜脈血栓栓塞癥（VTE）一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE=DVT+PEDVT與PE是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)

主要的致死性疾病靜脈血栓栓塞綜合征（VTE）是繼心臟病和卒中之后最常見的血管疾病。每年VTE導(dǎo)致的死亡人數(shù)比乳腺癌或艾滋病死亡人數(shù)多4－5倍1,2在美國每年肺栓塞癥（PE）導(dǎo)致約三十萬人死亡1

VTE住院患者致死率1=12%PE:老年患者中年死亡率達(dá)

39%3DVT:老年患者中年死亡率達(dá)

21%3血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%多數(shù)術(shù)后VTE沒有癥狀臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸致命性肺栓塞在多于4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，發(fā)生率為1%-5%3個(gè)月死亡率16.7%35%的PE患者為猝死血栓后綜合癥25%的DVT患者會(huì)發(fā)生血栓后綜合癥，7%為嚴(yán)重患者2－5年內(nèi)可能癥狀不明顯甚至無癥狀性DVT患者也會(huì)并發(fā)

GeertsWH,etal.Chest.2008;133(6suppl):381S-453S.AndersonFAJr,etal.AmJHematol.2007;82:777-782.SalingerMH,FeldmanTE.DisMon.2005;51:94-103.MichotaFA.JGenInternMed.2007;22:1762-1770.

什么是靜脈血栓：靜脈血栓形成是指血液在靜脈中的不正常凝結(jié)。好發(fā)于下肢。發(fā)病率：國外統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為1‰；美國年發(fā)病數(shù)約100萬

深靜脈血栓血栓形成的原因Virchow’s三要素血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷深靜脈血栓的分期急性期：發(fā)病時(shí)間＜14天血栓未機(jī)化、療效最好亞急性期：發(fā)病時(shí)間15—30天血栓部分機(jī)化、療效較好慢性期：發(fā)病時(shí)間＞30天血栓機(jī)化、療效差，易發(fā)展形成PTS越早治療效果越好!越少發(fā)生PTS！下肢深靜脈血栓的分型周圍（遠(yuǎn)端）型：發(fā)生于小腿靜脈—發(fā)病率高，危害小,易自溶，易忽視中央（近端）型：發(fā)生于髂、股靜脈—危害大，難自溶全肢（混合）型：上述二者均有—危害大，難自溶中央型

周圍型

全肢型

在髂股靜脈血栓形成中應(yīng)特別注意左側(cè)的絕對(duì)高發(fā)現(xiàn)象左側(cè)髂股靜脈血栓是右側(cè)的9—10倍左髂靜脈壓迫綜合癥

是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的重要因素特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓腫脹疼痛壓痛臨床表現(xiàn)特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影D-二聚體測定靜脈壓測定CTVMRV靜脈容積描記I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描靜脈順行造影靜脈彩色超聲多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價(jià)廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT下肢深靜脈血栓的治療方法抗凝治療：防止血栓蔓延、減緩血栓機(jī)化、促進(jìn)自體纖溶作用利于血栓溶解；手術(shù)取栓：通過手術(shù)清除靜脈內(nèi)的血栓組織；溶栓治療：通過藥物清除靜脈內(nèi)的血栓組織；腔內(nèi)機(jī)械聯(lián)合藥物血栓去除常用抗凝藥物種類肝素類凝血酶Ⅱa抑制劑間接Ⅹa抑制劑直接Ⅹa抑制劑香豆素類代表藥物肝素低分子肝素(依諾肝素)阿加曲班達(dá)比加群希美加群（退市）安卓利伐沙班、阿哌沙班華法林抗凝治療

可抑制血栓蔓延、促進(jìn)血栓自溶、降低PE發(fā)生率和病死率

抗凝治療可抑制血栓蔓延、促進(jìn)血栓自溶單純抗凝不能有效清除髂股靜脈血栓

大量臨床研究表明：單純抗凝

33-79%會(huì)發(fā)生靜脈血栓后綜合征(PTS)

23%發(fā)展為嚴(yán)重慢性肢體靜脈功能不全所以ACCP-8指南上把溶栓或手術(shù)取栓等移除血栓策略作為治療方案的一部分。

抗凝禁忌癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第七版）潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)血友病血小板減少癥（<70000/mm3）活動(dòng)性出血食管靜脈曲張活動(dòng)性消化道潰瘍過去3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或消化道出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管瘤肝素過敏肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

手術(shù)取栓治療使用于發(fā)病5天以內(nèi)，有溶栓禁忌或有股青腫危險(xiǎn)的病人常用Fogarty導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈切開取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或經(jīng)腘股靜脈順行取栓清除股靜脈血栓；手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。統(tǒng)計(jì)近十年國內(nèi)的文章：通暢率44-57%手術(shù)取栓治療缺點(diǎn)：開放手術(shù)，血栓不易取盡且易脫落系統(tǒng)溶栓—通過體表靜脈輸注溶栓藥尿激酶、重組鏈激酶等。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)：21-39%完全溶解（可疑，髂股靜脈血栓我們的數(shù)據(jù)是接近0）,33-75%癥狀緩解,22-52%PTS

不足：完全阻塞段靜脈，藥物難以進(jìn)入血栓，血栓溶解率低灌注（導(dǎo)管）溶栓灌注（導(dǎo)管）溶栓術(shù)（CDT）是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物通過溶栓導(dǎo)管直接作用于血栓國外最早1994年已經(jīng)報(bào)道：Semba21例（27條肢體），完全溶解率72%，部分溶解率20%。灌注溶栓示意近年來機(jī)械聯(lián)合藥物血栓去除逐漸受到重視通過經(jīng)皮介入途徑治療，借助常見的介入器械，較傳統(tǒng)Fogarty導(dǎo)管手術(shù)創(chuàng)傷小常見有：長鞘吸栓、導(dǎo)管碎栓、球囊碎栓等，廉價(jià)但操作步驟較繁瑣腔內(nèi)機(jī)械聯(lián)合藥物血栓去除AngioJetUltra血栓抽吸系統(tǒng)PowerPulse?功能DrugLowerdosesoflyticDevicestodebulkthethrombus+一根導(dǎo)管兩種用途方便轉(zhuǎn)換DanielBernoulliwasaSwissscientistThePrinciple:Asvelocityincreases–pressuredecreasesWherethevelocityisthegreatest,thepressureisthelowest流體力學(xué)伯努利原理高速流動(dòng)的液體或氣體可以產(chǎn)生低壓,從而產(chǎn)生真空效應(yīng)生活中伯努利原理無處不在導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及原理–破碎并抽出血栓向后噴出高速鹽水產(chǎn)生低壓區(qū)，從而引起低壓效應(yīng)CrossStream?窗口優(yōu)化了抽吸作用，更有效地去除血栓血栓被吸進(jìn)導(dǎo)管，被噴射水流擊碎并排出體外病例分享患者，男，54歲，外院下肢靜脈曲張術(shù)后1周，左下肢腫痛5天。D-二聚體>20ug/L靜脈彩超：左髂總、髂外、股淺靜脈內(nèi)見不均質(zhì)回聲，未見血流信號(hào)，考慮深靜脈血栓形成。機(jī)械血栓抽吸前機(jī)械血栓抽吸后術(shù)后2天術(shù)后5天腔內(nèi)機(jī)械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束溶栓時(shí)間：6天溶栓使用尿激酶總量：500萬U較以往病例溶栓時(shí)間縮短，溶栓藥量明顯減少病例分享2患者，女，83歲，左下肢腫痛2周。既往史：高血壓、糖尿病、腦梗后遺癥、冠心病D-二聚體>20ug/L靜脈彩超：左髂總、髂外、股淺靜脈內(nèi)見不均質(zhì)回聲，未見血流信號(hào)，考慮深靜脈血栓形成。機(jī)械血栓抽吸前機(jī)械血栓抽吸后機(jī)械血栓抽吸前機(jī)械血栓抽吸后術(shù)前機(jī)械血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓5天后腔內(nèi)機(jī)械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束溶栓時(shí)間：5天溶栓使用尿激酶總量：400萬U未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，血栓徹底清除，濾器取出AngioJet治療外周血栓疾病總結(jié)

通過經(jīng)皮介入途徑治療，較外科手術(shù)創(chuàng)傷小與手動(dòng)抽吸相比，機(jī)械抽吸力更強(qiáng)，血管內(nèi)抽吸范圍更廣結(jié)合局部溶栓，能進(jìn)一步提高血栓清除效率較置管溶栓治療，縮短了住院時(shí)間，減少了整體治療費(fèi)用

減少了溶栓藥物用量，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大血栓清除的適應(yīng)癥如高齡患者、伴有抗凝禁忌的患者等下腔靜脈濾器植入腔靜脈濾器適應(yīng)癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第七版）以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南有抗凝禁忌的VTE記錄有抗凝并發(fā)癥的VTE記錄盡管使用抗凝治療仍導(dǎo)致PE復(fù)發(fā)抗凝治療無效的VTE記錄相對(duì)擴(kuò)大的適應(yīng)癥使用抗凝藥物依從性差髂靜脈血栓自由流動(dòng)腎細(xì)胞癌沿腎靜脈擴(kuò)散靜脈溶栓或血栓栓子切除術(shù)有VTE和心肺功能受限的記錄有高風(fēng)險(xiǎn)抗凝并發(fā)癥的VTE記錄復(fù)發(fā)性PE伴有肺動(dòng)脈高壓有VTE記錄——癌癥患者、燒傷患者、孕婦VTE預(yù)防——高危手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者、高危醫(yī)療條件腔靜脈濾器禁忌癥慢性腔靜脈閉塞腔靜脈畸形無法通過腔靜脈腔靜脈受壓腔靜脈中無可放置的位置深靜脈血栓治療現(xiàn)狀診治醫(yī)師流派眾多：血管外科、心內(nèi)科、介入科等診療技術(shù)參差不齊

結(jié)果：少部分得到有效治療大部分延誤形成PTSPTS背景及定義下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndromePTS）是深靜脈血栓形成以后的一種慢性狀態(tài),是一種表現(xiàn)為患肢慢性疼痛、腫脹、甚至潰瘍的綜合征。發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosisDVT)的患者有20%-50%發(fā)展到此狀態(tài)。因此,它是靜脈栓塞性疾病最常見的并發(fā)癥。SusanR.Kahna.Thepostthromboticsyndrome[J].ThrombosisResearch127Suppl.3(2011)S89–S92目前狀況下肢功能減退甚至致殘加重社會(huì)負(fù)擔(dān)：美國每年因本癥直接花費(fèi)2億美元，間接損失可導(dǎo)致每年喪失200萬勞動(dòng)日。無有效的治療方法：長期以來是學(xué)者們研究的世界性課題。KahnSR.Thepost-thromboticsyndrome：progressandpitfalls[J].BrJHaematol,2006,l34;357-365．HeitJA,RookeTW,SilversteinMD,etal.Trendsintheincidenceofvenousstasissyndr-omeandvenousulcer:a25-yearpopulation-basedstudy[J].JVascSurg,2001,33,1022-1027.PTS發(fā)生機(jī)制只有迅速完全清除髂股靜脈血栓才能避免PTS靜脈堵塞血液回流障礙慢性再通靜脈壁和瓣膜炎癥礙，血流倒流靜脈功能障透性增高毛細(xì)血管滲沉著、潰瘍水腫、色素慢性再通過程中如能抑制靜脈系統(tǒng)炎癥反應(yīng)可減少PTSPTS發(fā)生機(jī)制PTS易發(fā)因素初次血栓的位置(全肢型＞髂股型＞周圍型)再發(fā)血栓殘留血栓的范圍勞作方式：長時(shí)間站立易發(fā)生PTS口服抗凝的質(zhì)量、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間持續(xù)高水平的D-二聚體年齡（＞65歲）性別體重指數(shù)BMI其他：如惡性腫瘤，手術(shù)，輕微的損傷，石膏型鑄造等臨床表現(xiàn)癥狀體征沉重疼痛腫脹瘙癢抽筋疼痛久站后癥狀加重浮腫濕疹色素沉著發(fā)紅側(cè)支靜脈曲張脂性硬皮病靜脈性潰瘍下肢深靜脈血栓后遺癥

病變在近端（髂股靜脈）

損害在遠(yuǎn)端（足與小腿）

PTS分級(jí)——VillaltaPTS評(píng)分5個(gè)癥狀（疼痛，痙攣，沉重感，皮膚瘙癢，感覺異常）6個(gè)體征（浮腫，皮膚硬結(jié)，色素沉著，靜脈瘤樣擴(kuò)張，發(fā)紅，小腿壓痛）每個(gè)癥狀和體征評(píng)定為0（無），1（輕度），2（中度）或3（重度）積分相加得出總分：0-4：輕度PTS5-14：中度PTS15分及以上：嚴(yán)重PTSVillaltaS,BagatellaP,PiccioliA,etal.Assessmentofvalidityandreproducibilityofaclinicalscaleforthepost-thromboticsyndrome(abstract)[J].JHaemostasis,199424,158aKahnSR;PartschH;VedanthamS,etal.Definitionofpost-thromboticsyndromeofthelegforuseinclinicalinvestigations:arecommendationforstandardization[J].JThrombHaemost,2009,7,879-883.出現(xiàn)潰瘍即為嚴(yán)重PTS深靜脈血栓后遺癥的治療治療目標(biāo)解除靜脈管腔阻塞，恢復(fù)血流；抑制靜脈壁與瓣膜炎癥反應(yīng)，糾正靜脈功能；改善微循環(huán)，減少毛細(xì)血管滲透性。治療方法手術(shù)方法血管腔內(nèi)成形術(shù)血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)非手術(shù)方法物理治療藥物治療血管腔內(nèi)成形術(shù)只適用于短段髂靜脈閉塞血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、轉(zhuǎn)流的血管橋易堵塞，通暢率低，目前少用！Palma術(shù)后造影Palma術(shù)股-下腔靜脈搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)物理治療梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）只是臨時(shí)促進(jìn)血液回流，對(duì)靜脈壁的損害及毛細(xì)血管滲出無作用！藥物治療理想的PTS治療藥物應(yīng)具有：抑制靜脈壁與瓣膜炎癥反應(yīng)，改善靜脈功能；糾正微循環(huán)障礙，減少毛細(xì)血管滲漏；促進(jìn)淋巴回流；促進(jìn)潰瘍愈合；無毒副作用；常用藥物：愛脈朗、葛泰、邁之林等VTE也許是住院患者中最有可能預(yù)防的致死性疾病

預(yù)防>治療

VTE風(fēng)險(xiǎn)因素與患病率的關(guān)系年齡

>40歲

88.5肥胖

37.8VTE病史

26.0腫瘤患者

22.3制動(dòng)

12.0大手術(shù)

11.2充血性心力衰竭

8.2靜脈曲張

5.8腦卒中

1.8≥1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素

96.3≥2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素

76.0 ≥3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素

39.0GeertsW,etal.Chest.2001;124:357-363.AndersonFA,etal.Circulation.2003;107(Suppl1):I9-116.Wheeleretal.ArchSurg1982;117:1206-9.VTE診斷,%風(fēng)險(xiǎn)因素

患者

%

伴隨這患者風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加，確診DVT的百分比也在增加1231名接受VTE治療的患者ReprintedwithpermissionfromAndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991;151:933-938.6005004003002001000年齡（歲）0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-79>80每100,000人的發(fā)病率男性患者女性患者隨著年齡增加，VTE發(fā)生率增加腫瘤患者預(yù)防DVT的重要性VTE是腫瘤患者的重要死因之一，發(fā)生率為4%到20%腫瘤住院患者和接受積極治療的腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)最高腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加4.1倍化療增加6.5倍的VTE風(fēng)險(xiǎn)主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：高齡，并發(fā)癥，近期手術(shù)或住院,積極的化療或激素治療住院腫瘤患者應(yīng)該考慮預(yù)防VTE腫瘤手術(shù)患者應(yīng)該考慮預(yù)防VTE推薦使用低分子肝素作藥物預(yù)防LymanGH,etal.[publishedonlineaheadofprintOctober29,2007].JClinOncol.2007;25.doi:10.1200/JCO.2007.14.1283.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法

基于Capr