高尿酸血癥與痛風(fēng)邵迎紅

高尿酸血癥與痛風(fēng)邵迎紅

當(dāng)前第1頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)(gout)

由于嘌呤(Purine)代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥(hyperuricemia)和尿酸鹽結(jié)晶沉積(痛風(fēng)石)所致的特征性急、慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石除在關(guān)節(jié)、肌腱及其周圍沉積外，還可在腎臟沉積，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全。痛風(fēng)常與肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發(fā)。

當(dāng)前第2頁\共有127頁\編于星期五\14點歷史公元前5世紀(jì)古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates公元5世紀(jì)Byzantios用秋水仙堿治療通風(fēng)17世紀(jì)Sydenham患痛風(fēng)，1683對痛風(fēng)詳盡描述20年后，Wollaston等尿中發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶1848年AlfredGarrod證實高尿酸血癥與痛風(fēng)的關(guān)系1895年EnolCischer確定尿酸結(jié)構(gòu)于核酸嘌呤的關(guān)系1931年肯定痛風(fēng)是一種代謝病1950年Buchanan等闡明嘌呤化合物的合成過程1966年Seegmiller等發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)與酶缺乏有關(guān)1971年Sperling等發(fā)現(xiàn)各種繼發(fā)性痛風(fēng)的原因當(dāng)前第3頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)與高尿酸血癥發(fā)病率歐美國家高尿酸血癥患病率2%-8%

痛風(fēng)0.13%-0.37%美國NHS(全國健康調(diào)查)1983-1985

痛風(fēng)發(fā)病率0.5%-0.66%(男性)

0.1%-0.3%(女性)西方國家?guī)缀?0%的成年男性在其一生中有至少一次高尿酸血癥。在住院人群中，所有成年男性的13.2%顯示存在高尿酸血癥。當(dāng)前第4頁\共有127頁\編于星期五\14點高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率當(dāng)前第5頁\共有127頁\編于星期五\14點我國高尿酸血癥與痛風(fēng)流行病學(xué)1948年陳悅書首次報告2例痛風(fēng)；1958年以前我國僅報告25例；1980年北京、上海、廣州調(diào)查(國內(nèi)以往最大的人群)：年齡>20歲，502名成年人高尿酸血癥患病率:男性1.4%,女性為1.3%,男女性別合計為1.4%,未發(fā)現(xiàn)一例痛風(fēng)患者當(dāng)前第6頁\共有127頁\編于星期五\14點我國高尿酸血癥與痛風(fēng)流行病學(xué)

人群高尿酸血癥患病率(%)痛風(fēng)患病率(%)平均Sua20世紀(jì)90年代中期，上海黃埔區(qū)N=2037年齡>15歲14.2(男);7.1(女)合計10.10.775.7±1.3mg/dl(男)4.4±1.06mg/dl(女)20世紀(jì)90年代中期，山東沿海n=17044年齡>20歲5.79(男)；2.44(女)0.0315289.6±76.6μmol/L(男)236.5±63.3μmol/L(女)20世紀(jì)末成都n=7288年齡18-80歲19.9(男)；5.1(女)373.9μmol/L(男)286.6μmol/L(女)2000－2004年,青島港n=8640年齡18－54歲7.3(男性);2.44(女)320.0±61.1μmol/L(男)250.6±53.3μmol/L(女)2003~2004年廣東佛山n=1332422.6(男)11.6(女)349.8±97.6μmol/L(男)276.2±84.3μmol/L(女)2005年北京地區(qū)n=1997年齡>20歲13.8(男)；6.0(女)331±74μmol/L(男)254±61μmol/L(女)1993-1994年，臺灣地區(qū)n=2754(男)2953(女)26(男)；17(成年女性)23(老年女性)，50(土著)

5～12當(dāng)前第7頁\共有127頁\編于星期五\14點高尿酸血癥與伴隨疾病高脂血癥：高甘油三脂血癥(IV型高脂血癥)20-60%痛風(fēng)患者中存在肥胖：若干流行病學(xué)研究證實肥胖與高尿酸血癥密切相關(guān)肥胖與尿酸的過度產(chǎn)生和排泄減少密切相關(guān)體重在第20個百分位數(shù)以下的受試者中高尿酸血癥的發(fā)生率為3.4%體重超過第80個百分位數(shù)的受試者中高尿酸血癥的發(fā)生率11.4%體重超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高高血壓：未控制者，血尿酸增高約58%糖尿?。喊楦吣蛩嵫Y約50%胰島素抵抗綜合癥(IRS)：原發(fā)痛風(fēng)中95%高胰島素血癥76%IRS當(dāng)前第8頁\共有127頁\編于星期五\14點尿酸代謝--來源嘌呤代謝的最終產(chǎn)物

外源性(1/3)：核蛋白食物的核酸部分

內(nèi)源性(2/3)：組織核酸分解氨基酸、磷酸核糖其他小分子化合物合成當(dāng)前第9頁\共有127頁\編于星期五\14點嘌呤代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物嘌呤的合成從5-磷酸核糖-α-1-焦磷酸(PRPP)開始涉及尿酸合成的酶(1)PRPP合成酶(2)酰胺磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(3)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)(4)腺嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(APRT)(5)黃嘌呤氧化酶(XO)當(dāng)前第10頁\共有127頁\編于星期五\14點E45-磷酸核糖+三磷酸腺苷5-磷酸核糖-α-1-焦磷酸+谷氨酰胺1-氨基-5-磷酸核糖次黃嘌呤核苷酸黃嘌呤核苷酸鳥嘌呤核苷酸次黃嘌呤黃嘌呤尿酸鳥嘌呤核苷鳥嘌呤核苷E2PRPP核酸腺嘌呤核苷酸腺嘌呤次黃嘌呤核苷腺嘌呤核苷PRPP核酸E5(PRPP)E1E3腺苷酸甲?；鵈6E1:5-磷酸核糖-α-1-焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶E2:次黃嘌呤-鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)移酶E3:PRPP合成酶E4:次黃嘌呤核苷-5‘-磷酸脫氫酶E5:腺苷酸代琥珀酸合成酶E6:

黃嘌呤氧化酶

:促進(jìn)(興奮);:抑制當(dāng)前第11頁\共有127頁\編于星期五\14點尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3當(dāng)前第12頁\共有127頁\編于星期五\14點尿酸代謝----尿酸代謝庫男性1200mg(800~1600mg)女性600mg

1/5血漿4/5體液特發(fā)性高尿酸血癥1600~4000mg痛風(fēng)2~7.5倍尿酸庫更新65%24h產(chǎn)生750mg，500mg腎臟排除，200mg腸道或其他途徑痛風(fēng)5~10g當(dāng)前第13頁\共有127頁\編于星期五\14點14分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石尿酸在腎臟內(nèi)濾過及重吸收過程尿酸經(jīng)小球濾過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。當(dāng)前第14頁\共有127頁\編于星期五\14點高尿酸血癥(1)正常血清尿酸水平：兒童期214μmol/L(3.6mg/dL)女性(絕經(jīng)期前)100-309μmol/L(1.6-5.2mg/dL)男性143-380μmol/L(2.4-6.4mg/dL)當(dāng)前第15頁\共有127頁\編于星期五\14點高尿酸血癥(2)高尿酸血癥血清尿酸男性≥416μmol/L(7mg/dL)女性≥357μmol/L(6mg/dl)尿排出≥3600μmol/24h(600mg/24h)高尿酸尿當(dāng)前第16頁\共有127頁\編于星期五\14點高尿酸血癥發(fā)病機(jī)制及分類高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥酶代謝缺陷分子代謝缺陷生成過多排泄減少1%10%90%嘌呤合成增多核酸轉(zhuǎn)換增加腎臟排泄減少當(dāng)前第17頁\共有127頁\編于星期五\14點高尿酸血癥---分類、病因

尿酸產(chǎn)生增加

尿酸排泄減少原發(fā)高尿酸血癥原發(fā)性(特發(fā)性)高尿酸血癥①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性過強(qiáng)②次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺陷繼發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥①嘌呤攝取過量腎臟功能降低②核酸轉(zhuǎn)換率增高(銀屑癬骨髓及外骨髓增殖性、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病)尿酸排泄受到抑制(酮癥酸中毒、乳酸酸中毒)藥物(小劑量水楊酸鹽、利尿劑、乙胺丁醇、殺鼠靈、環(huán)孢霉素、茶堿、左旋多巴、煙酸、酒精)鉛中毒腎病當(dāng)前第18頁\共有127頁\編于星期五\14點原發(fā)性高尿酸血癥

----定義

在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，由于先天性嘌呤代謝紊亂所致的高尿酸血癥。

當(dāng)前第19頁\共有127頁\編于星期五\14點原發(fā)性高尿酸血癥病因(1)腎臟排泄尿酸減少同位素法尿中尿酸排泄量法絕大部分原因是腎小管排泌尿酸少數(shù)腎小球濾過或腎小管重吸收90%以上的原發(fā)性高尿酸血癥患者由于腎臟尿酸排泄減少低嘌呤飲食5天，尿尿酸/24h<600mg正常嘌呤飲食，尿尿酸/24h<800mg當(dāng)前第20頁\共有127頁\編于星期五\14點原發(fā)性高尿酸血癥病因(2)尿酸生成增多限制嘌呤飲食5天，尿尿酸/24h>600mg主要原因嘌呤代謝酶的缺陷PRPP合成酶活性增加PRPPAT增多或活性增高HGPRT缺陷XO活性增加多基因遺傳不足10%患者由于尿酸生成增多X伴性遺傳當(dāng)前第21頁\共有127頁\編于星期五\14點嘌呤代謝途徑關(guān)鍵酶突變

磷酸核糖焦磷酸合成酶次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)移酶黃嘌呤氧化酶腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶非常罕見，成家族性，有些罕見的代謝缺陷病常在幼年發(fā)病并無痛風(fēng)的癥狀

當(dāng)前第22頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第23頁\共有127頁\編于星期五\14點24HUA分型診斷尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成過多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min根據(jù)尿尿酸排泄及清除水平進(jìn)行分型：尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸注：患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿檢測尿尿酸。當(dāng)前第24頁\共有127頁\編于星期五\14點繼發(fā)性高尿酸血癥進(jìn)食過多富含嘌呤飲食骨髓增生性疾病白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤紅細(xì)胞增多癥溶血性貧血腫瘤放化療

腎臟疾病慢性腎小球腎炎腎盂腎炎多囊腎糖尿病酮癥酸中毒藥物噻嗪類利尿劑、呋塞米小劑量阿司匹林乙醇抗結(jié)核藥當(dāng)前第25頁\共有127頁\編于星期五\14點1.尿酸是人體特有的天然水溶性抗氧化劑，生物進(jìn)化到人和猿的階段尿酸酶基因才完全失活。2.高尿酸水平可能是人類比其他哺乳動物長壽的原因之一

(人類血尿酸300umol/lVS牛20umol/l)3.心肌梗死、腦卒中時的高尿酸血癥可能是代償性的，具有一定的保護(hù)作用4.血尿酸低于120ummol/l為低尿酸血癥，可引起免疫功能低下。尿酸的生理作用(1)當(dāng)前第26頁\共有127頁\編于星期五\14點尿酸的生理作用(2)5.尿酸具有清除氧自由基及其他活性自由基的作用，比維生素C有更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化，抗細(xì)胞溶解和凋亡的作用。6.尿酸保護(hù)肝肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的DNA，防止細(xì)胞過度氧化，延緩自由基引起的器官退行性變。7.尿酸延遲T,B免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的凋亡，維護(hù)機(jī)體的免疫防御能力當(dāng)前第27頁\共有127頁\編于星期五\14點28與高尿酸相關(guān)的各項因素危險因素亞臨床靶器官損害糖尿病CV或腎臟疾病

SBP和DBP水平

年齡（男>55，女>65）吸煙血脂紊亂（TC>5.0mM,LDL-C>3.0mM,HDL-C男<1.0mM,女<1.2mMTG>1.7mM）FPG5.6-6.9mM早發(fā)心血管疾病家族史

(男<55，女<65)肥胖LVH(ECG)LVH(UCG)頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm或粥樣硬化斑塊)血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22,女31mg/g）GFR(<60ml/min/1.73㎡)或Ccr(<60ml/min)下降空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖≥11.1mmol/L腦血管疾病：(缺血性腦卒中；腦出血；TIA)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭,慢性心功能不全,冠心病)

腎臟病變：糖尿病性腎?。荒I損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H）當(dāng)前第28頁\共有127頁\編于星期五\14點高尿酸血癥危害當(dāng)前第29頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)病理生理

HUA僅10%-20%發(fā)生Gout

尿酸呈弱酸性，其pKa為5.75~10.3在pH7.4的生理條件下，99%的尿酸呈離子化在血液中為單鈉尿酸在尿液中為尿酸鉀、尿酸銨和尿酸鈣僅僅在pH為5.7的部分尿道該化合物以尿酸形式存在體溫37℃、血pH值7.4，尿酸鹽在血液中飽和度380μmol/L(6.4mg/dL)當(dāng)前第30頁\共有127頁\編于星期五\14點尿酸鹽結(jié)晶當(dāng)前第31頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)病理生理血清尿酸關(guān)節(jié)軟骨血尿酸飽和度韌帶、滑膜、皮下軟組織

其他腎臟

當(dāng)前第32頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎----病理生理血液尿酸飽和血漿ALB、1、2局部組織溫度、pH血供少溫度低pH值組織炎性反應(yīng)異物反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎軟骨退行性滑囊增厚軟骨下骨質(zhì)破壞周圍組織纖維化關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、畸形慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第33頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第34頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)石----病理生理

血尿酸持續(xù)尿酸鹽結(jié)晶慢性炎癥反應(yīng)上皮肉芽腫痛風(fēng)石痛風(fēng)石(tohpi)痛風(fēng)特征性病變細(xì)小針狀結(jié)晶被上皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞包圍分葉核細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)軟骨,滑囊耳輪,腱鞘關(guān)節(jié)周圍組織皮下組織腎臟間質(zhì)當(dāng)前第35頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)腎臟病變----病理生理尿酸鹽腎髓質(zhì)錐體白細(xì)胞巨嗜細(xì)胞浸潤慢性間質(zhì)性腎炎痛風(fēng)性腎病(尿酸性腎病)集合管腎盂腎盞輸尿管尿路阻塞急性梗阻性腎病急性尿酸性腎病尿酸性腎石病尿酸鹽結(jié)晶在間質(zhì)沉積較皮質(zhì)高8倍pH升高2，尿酸在尿液中溶解性升高20倍84%腎結(jié)石為單純性尿酸(非尿酸鹽)結(jié)石4%尿酸與草酸鈣結(jié)合,形成草酸或磷酸鈣結(jié)石血尿酸>770μmol/L，24h尿尿酸>6.45mmol/d，50％腎石??；尿pH7.499%離子狀態(tài)(尿酸鈉鹽)7.0溶解度增加10倍5.085％非離子狀態(tài)當(dāng)前第36頁\共有127頁\編于星期五\14點腎動脈硬化痛風(fēng)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶

慢性尿酸性腎病當(dāng)前第37頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)與高尿酸血癥的關(guān)系血清尿酸濃度(μmol/L)痛風(fēng)年發(fā)病率(%)5年累計發(fā)病率(%)

<4160.1~0.5

0.6416~539

0.5~1.2

4.1

≥540

4.9~5.7

19.8當(dāng)前第38頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)危險因素高尿酸血癥年齡男性高峰40歲(30-50歲)絕經(jīng)后女性發(fā)病增加性別95%為男性男:女10:1家族遺傳傾向20%患者陽性家族史(國外統(tǒng)計40%)1%原發(fā)痛風(fēng)由先天性酶缺陷引起肥胖及體力活動少肉食多而奶制品少每天肉食比例增加，痛風(fēng)危險性增加21%每天海產(chǎn)品比例增加，痛風(fēng)危險性增加7%當(dāng)前第39頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)---分期無癥狀性高尿酸血癥(Asymptomatichyperuricemia)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Acutegoutyarthritis)痛風(fēng)間歇期(Intercriticalgout)慢性砂礫性痛風(fēng)(Chronictophaceousgout)

皮下痛風(fēng)石結(jié)節(jié)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性腎病和腎結(jié)石

當(dāng)前第40頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)---無癥狀性高尿酸血癥無臨床表現(xiàn)血清尿酸濃度隨年齡、性別而異兒童期無性別差異性成熟后男性高于女性約1mg/dL女性絕經(jīng)期與男性接近血尿酸間斷血尿酸持續(xù)歷時數(shù)年～數(shù)十年/終身不發(fā)病5~12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)直接轉(zhuǎn)為痛風(fēng)性腎病當(dāng)前第41頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第42頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)---急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎暴飲暴食飲酒過量勞累感染外傷手術(shù)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)周圍受壓鞋履不適誘因當(dāng)前第43頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)----急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最具特征性癥狀起病急驟(數(shù)小時)24~48小時達(dá)到高峰夜間發(fā)病關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱，單關(guān)節(jié)，75%累及下肢關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)(足痛風(fēng)，podagra)所有痛風(fēng)急性發(fā)作50%85%~90%痛風(fēng)患者在病程不同階段受累手足其他小關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、肘很少累及軀干中軸關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊椎初期單關(guān)節(jié)、雙側(cè)交替發(fā)生全身癥狀頭痛，低熱3天~2周緩解當(dāng)前第44頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)---間歇期2次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的間期無明顯后遺癥局部不同程度色素沉著、瘙癢和脫屑數(shù)周～數(shù)十年初次發(fā)作有較長間歇期(1-2年)約60%患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)約78%患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)隨病情進(jìn)展間歇期縮短，受累關(guān)節(jié)增多僅7%患者10年內(nèi)僅發(fā)作一次少數(shù)終生1次個別無明顯間歇期受累關(guān)節(jié)不適，休息后緩解當(dāng)前第45頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)--慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未治療或治療不規(guī)律2-3年或7-8年關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作受累關(guān)節(jié)增多痛風(fēng)石形成與高尿酸血癥病程和嚴(yán)重程度相關(guān)晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛反應(yīng)性增生腫脹、強(qiáng)直、畸形關(guān)節(jié)周圍纖維化甚至骨折當(dāng)前第46頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第47頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)----慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石與血清尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)多在起病10年后出現(xiàn)血尿酸>535umol/L,50%發(fā)生血尿酸<475umol/L,90%不發(fā)生痛風(fēng)石時間較短，通過治療縮小或消失關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟耳輪，手，足，肘，膝關(guān)節(jié)肝，脾，肺以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)很少累及當(dāng)前第48頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第49頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第50頁\共有127頁\編于星期五\14點

骨質(zhì)破壞當(dāng)前第51頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)石（好發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）當(dāng)前第52頁\共有127頁\編于星期五\14點痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部骨破壞當(dāng)前第53頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)---腎臟并發(fā)癥1/3左右患者發(fā)生見于痛風(fēng)病程的任何時期尿酸性腎石病10%～25%痛風(fēng)患者中發(fā)生部分患者首發(fā)無癥狀或腎絞痛/血尿或尿路刺激癥狀/腰痛痛風(fēng)性腎病進(jìn)展緩慢濃縮功能受損，間歇/持續(xù)蛋白尿，血尿，水腫、高血壓，慢性腎功不全急性尿酸性腎病多見于繼發(fā)性高尿酸血癥大量尿酸結(jié)晶阻塞腎小管、腎盂、輸尿管少尿、無尿，急性腎功能衰竭，尿中大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞當(dāng)前第54頁\共有127頁\編于星期五\14點

腎結(jié)石當(dāng)前第55頁\共有127頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)---繼發(fā)性痛風(fēng)與其他繼發(fā)性痛風(fēng)原發(fā)病重，病程短血尿酸更高；關(guān)節(jié)癥狀不典型；腎石病發(fā)生率高其他與胰島素抵抗有關(guān)常伴2型糖尿病、高血壓、高脂血癥和冠心病當(dāng)前第56頁\共有127頁\編于星期五\14點

實驗室及特殊檢查血清尿酸測定尿酸酶法最廣泛男性正常值210~416μmol/L(3.5~7.0mg/dl)女性正常值150~357μmol/L(2.5~6.0mg/dl)絕經(jīng)期前女性較男性低59.4umol/L(1mg/dl)多>420umol/L少數(shù)正常；繼發(fā)性痛風(fēng)可>1mmol/L血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、血沉尿尿酸測定低嘌呤飲食后5天，留取24小時尿，尿酸酶法1.2~2.4mmol(200~400mg)正常>3.6mmol(600mg)尿酸生成過多僅為少數(shù)<3.6mmol(600mg)尿酸排泄減少多數(shù)不少患者同時存在兩種缺陷而以其中一種為主血尿酸持續(xù)升高年輕男性；絕經(jīng)期前女性血清尿酸>11mg/dl痛風(fēng)患者尿常規(guī)

pH、比重、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、尿蛋白當(dāng)前第57頁\共有127頁\編于星期五\14點

實驗室及特殊檢查滑囊液檢查與痛風(fēng)石活檢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)抽取滑囊液偏振光顯微鏡：滑囊液或白細(xì)胞中雙折光針形尿酸鈉結(jié)晶滑囊液白細(xì)胞計數(shù)：1~7×109/L分葉核急性發(fā)作期檢出率95%絕大多數(shù)間歇期患者為陽性普通顯微鏡檢出率為偏振光顯微鏡的一半表皮下的痛風(fēng)結(jié)節(jié)可進(jìn)行組織活檢X線檢查急性期軟組織腫脹反復(fù)發(fā)作后關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄、痛風(fēng)石沉著典型表現(xiàn)骨質(zhì)呈類圓形穿鑿樣或蟲蝕樣缺損，邊緣銳利的增生鈣化嚴(yán)重者脫位、骨折腹部平片或靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石B超

腎臟、骨關(guān)節(jié)心電圖當(dāng)前第58頁\共有127頁\編于星期五\14點提示痛風(fēng)診斷反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫痛熱，典型部位為足趾趾關(guān)節(jié)，其它包括踝、膝、腕、肘和掌指關(guān)節(jié)。早期發(fā)作為經(jīng)治療可自行緩解。間歇期無癥狀關(guān)節(jié)炎對秋水仙堿治療有特效有明確的痛風(fēng)家族史中老年男性，超重或肥胖者，高嘌呤飲食史血尿酸水平高于正常關(guān)節(jié)周圍皮下或耳廓處發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)者有痛風(fēng)相關(guān)性疾病，如肥胖、高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、高脂血癥和糖代謝異常有原因不明的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，尤其是多發(fā)或雙側(cè)廣泛腎結(jié)石當(dāng)前第59頁\共有127頁\編于星期五\14點急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含有尿酸鹽結(jié)晶或3.具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現(xiàn))中6項(1)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次(2)炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作(4)可見關(guān)節(jié)發(fā)紅(5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹(6)單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累(7)單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累(8)可疑痛風(fēng)石(9)高尿酸血癥(10)不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證實)(11)無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線證實)(12)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液中微生物培養(yǎng)陰性當(dāng)前第60頁\共有127頁\編于星期五\14點急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1985年Holme標(biāo)準(zhǔn)具備下列1條者1.滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象2.關(guān)節(jié)腔積液穿刺或活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶3.反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者當(dāng)前第61頁\共有127頁\編于星期五\14點鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎原發(fā)痛風(fēng)與繼發(fā)痛風(fēng)當(dāng)前第62頁\共有127頁\編于星期五\14點治療目的迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽的沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害，促進(jìn)結(jié)石溶解手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對損毀關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量當(dāng)前第63頁\共有127頁\編于星期五\14點治療----一般處理飲食控制低熱能膳食，保持理想體重避免高嘌呤飲食控制血脂節(jié)制飲酒戒煙鼓勵多飲水，每日飲水應(yīng)在2000ml以上避免誘因避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張穿鞋要舒適、防止關(guān)節(jié)損傷慎用影響尿酸排泄藥物防治伴發(fā)疾病高脂血癥、糖尿病、高血壓、冠心病當(dāng)前第64頁\共有127頁\編于星期五\14點

治療---食物嘌呤含量

低嘌呤食物嘌呤<25mg/100g中等嘌呤食物嘌呤25~150mg/100g高嘌呤食物嘌呤>150mg/100g蛋白質(zhì)攝入<1g/Kg/d嘌呤含量100-150mg/d當(dāng)前第65頁\共有127頁\編于星期五\14點堿化尿液堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。將尿pH維持在范圍最為適宜。1.碳酸氫鈉2.枸櫞酸氫鉀顆粒3.乙酰唑胺當(dāng)前第66頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第67頁\共有127頁\編于星期五\14點減肥注意事項

1.節(jié)食不宜過度饑餓：過度饑餓易引起饑餓性酮癥，導(dǎo)致體內(nèi)大量酮體的產(chǎn)生。酮體抑制腎臟對尿酸的排泄，誘發(fā)高尿酸血癥。因此節(jié)食減肥一定要注意食物的合理搭配。

2.運(yùn)動不宜大汗淋漓：運(yùn)動過程中大汗淋漓，使尿酸從腎臟排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥。運(yùn)動前、運(yùn)動過程中和運(yùn)動后及時補(bǔ)充水分，保持每日尿量在2000ml以上至關(guān)重要。

當(dāng)前第68頁\共有127頁\編于星期五\14點飲食注意事項1.酒類：啤酒和白酒均是高尿酸血癥的危險因素。與白酒相比，啤酒更易引起高尿酸血癥，而葡萄酒對血尿酸的影響不明顯。2.肉類：肉類中禽類所含嘌呤明顯高于畜類，畜類中牛肉所含嘌呤最低，對尿酸的影響明顯小于其他肉類。3.海產(chǎn)品類：貝類如蛤蜊，魚類如刀魚含嘌呤極高，極易誘發(fā)高尿酸血癥。4.飲料：含糖飲料特別是果糖飲料與高尿酸血癥密切相關(guān)。

當(dāng)前第69頁\共有127頁\編于星期五\14點5.多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。6.多食新鮮蔬菜：新鮮蔬菜為堿性食品，含嘌呤極微，高尿酸血癥患者可放心食用。但香菇、蘑菇等除外。7.多食櫻桃：櫻桃中含有豐富的花青素，可以促進(jìn)血液循環(huán)，有助尿酸的排泄，能緩解因痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎引起的不適。8.其他：維生素C、咖啡及乳制品有預(yù)防高尿酸血癥的作用飲食注意事項當(dāng)前第70頁\共有127頁\編于星期五\14點盡量避免使用升高血尿酸的藥物當(dāng)前第71頁\共有127頁\編于星期五\14點升高血尿酸的藥物復(fù)方降壓片復(fù)方羅布麻。北京降壓零號雙氫克尿噻速尿利尿酸鈉珍菊降壓片壽比山心得安伲福達(dá)美卡素海捷亞尼莫地平所有含利尿劑的復(fù)方降壓藥物當(dāng)前第72頁\共有127頁\編于星期五\14點

升高血尿酸的藥物阿司匹林維生素B1和維生素B12大劑量維生素C喹諾酮類抗生素如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等青霉素類和頭孢菌素類藥物腫瘤化療藥物環(huán)孢素1，6—二磷酸果糖洛伐他汀（降脂藥物）胰島素抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺和乙胺丁醇）胰酶制劑左旋多巴肌苷片（次黃嘌呤核苷）優(yōu)降糖、達(dá)美康等降糖藥靜脈注射硝酸甘油奧美拉唑當(dāng)前第73頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---無癥狀期的處理調(diào)整生活方式檢測血尿酸水平降低血尿酸藥物血尿酸>475umol/L(8mg/dl)24h尿尿酸>6.54mmol或明顯家族史當(dāng)前第74頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---急性關(guān)節(jié)炎期絕對臥床休息盡早藥物治療秋水仙堿(colchicine)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑(NSAIDS)糖皮質(zhì)激素其他不宜使用降低血尿酸藥物當(dāng)前第75頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第76頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第77頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---急性關(guān)節(jié)炎期秋水仙堿(colchicine)首選用藥秋水仙球莖提取的生物堿阻止有絲分裂；抑制LTB4及C5a產(chǎn)生；抑制多形核白細(xì)胞趨化及早使用，24小時內(nèi)疼痛明顯緩解1.0mg(首劑)0.5mg/1h或1mg/2h,三個停藥指標(biāo)之一疼痛、炎癥明顯緩解出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉總量<6mg/日次日0.5mg-1mg/日,維持1-2周胃腸道反應(yīng)；肝功損害；骨髓抑制；脫發(fā)等腎功能不全者減少用量不影響血尿酸水平當(dāng)前第78頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第79頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第80頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第81頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第82頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---急性關(guān)節(jié)炎期非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑(NSAIDs)無并發(fā)癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與秋水仙堿合用增強(qiáng)療效種類多，口服及外用有效抑制組織的炎癥反應(yīng)，減輕局部及全身癥狀不影響血尿酸水平肝腎功能損害及潰瘍史者慎用當(dāng)前第83頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---急性關(guān)節(jié)炎期吲哚美辛(消炎痛):25-50mg3-4/d;消炎痛栓50-100mg納肛，1/晚；布洛芬緩釋膠囊:0.2－0.4,3-4/d扶他林：25mg3/d;栓劑50mg,納肛，1/晚；1%乳膠劑，外用美洛喜康(莫比可)7.5-15mg,分1-2次保泰松二線用藥當(dāng)前第84頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第85頁\共有127頁\編于星期五\14點NSAIDS治療痛風(fēng)指南ACR和EULAR指南均推薦NSAIDs類藥物包括COX-2抑制劑為急性痛風(fēng)一線藥物；EULAR和ACR指南建議不能耐受秋水仙堿的患者，可選用小劑量NSAIDs藥物6~12個月，預(yù)防發(fā)作。當(dāng)前第86頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第87頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---急性關(guān)節(jié)炎期糖皮質(zhì)激素作用迅速；易復(fù)發(fā)；短期使用強(qiáng)的松10mg2-3次/日地塞米松2-5mg/d，2-3天ACTH25－40IU+葡萄糖液iv,1/d或40~80IU肌肉注射或每12小時注射40~80IU單關(guān)節(jié)受累，曲安奈德(triamcinolonehexacetonide)5－20mg關(guān)節(jié)注入甲基強(qiáng)的松龍5~10mg用于小關(guān)節(jié)

甲基強(qiáng)的松龍20~60mg用于包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的大關(guān)節(jié)

當(dāng)前第88頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第89頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第90頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第91頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第92頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---間歇期及慢性期治療目標(biāo)---血尿酸維持小于360μmol/L(6mg/dl)降尿酸藥適應(yīng)癥經(jīng)飲食控制血尿酸超過416μmol/L(7mg/dl)每年急性發(fā)作兩次以上有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的證據(jù)腎石病或腎功能損害關(guān)節(jié)炎不易控制，癥狀反復(fù)發(fā)作每年發(fā)作少于1次，秋水仙堿2mg/周發(fā)作次數(shù)增加，每日0.5~1mg嚴(yán)重時0.5mg每日3次血尿酸濃度正常，1年內(nèi)未發(fā)作，停用當(dāng)前第93頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第94頁\共有127頁\編于星期五\14點治療---間歇期及慢性期腎功正常24h尿尿酸<3.75mmol(<600mg)無尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病促進(jìn)尿酸排泄藥物腎功減退24h尿尿酸>3.75mmol(>600mg)抑制尿酸合成藥物當(dāng)前第95頁\共有127頁\編于星期五\14點別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）抑制尿酸合成藥物當(dāng)前第96頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第97頁\共有127頁\編于星期五\14點抑制尿酸合成藥物別嘌呤醇(allopurinol)黃嘌呤氧化酶抑制物代謝物消耗PRPP迅速降低血尿酸水平與促排藥合用，加快尿酸降低痛風(fēng)石溶解100mg2-4/d;200mg3/d;一日最大劑量800mg。血尿酸360umol/L(6mg/dl)逐漸減少用量副作用皮疹、胃腸道不適、腹瀉、頭痛別嘌呤醇高敏綜合癥(AHS)腎功能不全使用利尿劑標(biāo)準(zhǔn)劑量別嘌呤醇治療患者腎功能不全及老年患者，減少劑量通益風(fēng)寧當(dāng)前第98頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第99頁\共有127頁\編于星期五\14點非布司他新上市降尿酸藥物2008年歐洲上市2009年在美國上市2013年在中國上市ACR/EULAR已將其列為一線降尿酸藥物強(qiáng)效、安全、輕度腎功能不全不需調(diào)整劑量當(dāng)前第100頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第101頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第102頁\共有127頁\編于星期五\14點Topiraxostat日本有三種劑量：20mg\40mg\60mg用法：20mgbid起始2W未達(dá)標(biāo)，40mgbid6w未達(dá)標(biāo)，60mgbid最大劑量80gbid當(dāng)前第103頁\共有127頁\編于星期五\14點促進(jìn)尿酸排泄藥物丙磺舒(Probenecid羧苯磺胺):小劑量開0.252/d;兩周內(nèi)增加至0.53/d;最大<2g/d磺吡酮(sulfinpyrazone苯磺唑酮)：保泰松衍生物，較丙磺舒作用強(qiáng),與丙磺舒有協(xié)同作用；小劑量開始，50mg2/d,漸至100mg3/d,最大600mg/d苯溴馬龍(benzbromarone痛風(fēng)利仙)：強(qiáng)有力利尿酸藥，25mg/d(一次)增至100mg/d；副作用輕微，不影響肝腎功能尿pH<6.0患者，急性痛風(fēng)性腎病者顯著高尿酸血癥者服促進(jìn)尿酸排泄藥物服碳酸氫鈉，3-6g/d保持尿pH6.5水化當(dāng)前第104頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第105頁\共有127頁\編于星期五\14點苯溴馬隆應(yīng)用注意事項應(yīng)用前兩周充分水化和堿化尿液臨床禁用腎結(jié)石血清Cr>356μmol/L或Scr<20ml/min腎積水、多囊腎、海綿腎等尿液排出障礙疾病嘌呤代謝酶異常、血液病等繼發(fā)性高尿酸血癥當(dāng)前第106頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第107頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第108頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第109頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第110頁\共有127頁\編于星期五\14點當(dāng)前第111頁\共有127頁\編于星期五\14點

高尿酸血癥的治療建議當(dāng)前第112頁\共有127頁\編于星期五\14點其他治療針對高血壓、肥胖、冠心病、尿路感染、腎功能衰竭治療。關(guān)節(jié)活動障礙可理療及適當(dāng)鍛煉。較大痛風(fēng)石或破潰形成瘺管可手術(shù)。繼發(fā)性痛風(fēng)主要治療原發(fā)病，降尿酸可選用別嘌呤醇。當(dāng)前第113頁\共有127頁\編于星期五\14點

積極治療肥胖高尿酸血癥相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)前第114頁\共有127頁\編于星期五\14點

痛風(fēng)患者高血壓58.8%

普通人群高血壓18.8%痛風(fēng)合并高血壓的情況當(dāng)前第115頁\共有127頁\編于星期五\14點肥胖合并高尿酸血癥患者的降壓藥物選擇建議1.氯沙坦：如科素亞等2.氨氯地平：如絡(luò)活喜等當(dāng)前第116頁\共有127頁\編于星期五\14點肥胖合并高尿酸血癥患者的降壓藥物選擇建議對伴高尿酸血癥的輕、中度原發(fā)性高血壓患者氯沙坦是理想的降壓藥物，因為除降壓外，氯沙坦可使血尿酸在原來的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降7-15%。當(dāng)前第