非靜脈曲張上消化道出血演示文稿

非靜脈曲張上消化道出血演示文稿當(dāng)前第1頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)優(yōu)選非靜脈曲張上消化道出血當(dāng)前第2頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)大出血：24h內(nèi)/短時(shí)間出血量超過1000ml/800ml以上或血容量減少20%以上，多出現(xiàn)明顯的急性循環(huán)衰竭，往往需輸血才能糾正持續(xù)出血：24h內(nèi)兩次內(nèi)鏡均見活動(dòng)出血或者出血持續(xù)60h以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)再發(fā)出血：指兩次出血的時(shí)間間隔1～7d林三仁主編。消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程。2010年1月第一版第三次印刷當(dāng)前第3頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)上消化道出血病因四大常見病因

1）消化性潰瘍：胃、十二指腸潰瘍

2）食管胃靜脈曲張

3）急性胃粘膜損害（應(yīng)急性潰瘍，Stressulcer）（急性糜爛出血性胃炎）大手術(shù)顱腦外傷腦出血急性心梗燒傷急性傳染病藥物：非甾體消炎藥-NSAID

4）胃癌（胃腫瘤）其他病因賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weisssyndrome）血管畸形如Dieulafoy病胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome）

…………當(dāng)前第4頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)Dieulafoy?。ǘ攀喜。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)（Christopher）

1）活動(dòng)性出血，其局部粘膜正常或小范圍（<3mm）淺表粘膜損害；

2）正常粘膜或小范圍淺表損害的粘膜中間有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鮮牢固的血凝塊病變部位消化道任何部位：食管、胃、小腸、結(jié)腸

75%賁門下6cm范圍內(nèi)，胃后壁小彎側(cè)發(fā)病機(jī)理

正常胃動(dòng)脈分支進(jìn)入胃壁變細(xì)至毛細(xì)血管

Dieulafoy潰瘍胃動(dòng)脈分支進(jìn)入粘膜肌保持恒徑0.4-4mm

（粘膜下恒徑動(dòng)脈）占上消化道出血的1%～5%當(dāng)前第5頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)

1．嘔血與黑糞

2．失血性循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)

癥狀：頭暈、心悸、乏力、起立暈厥、口渴、肢體冷

體征：四肢濕冷花斑、面色蒼白、煩躁

BP脈壓差

P3．血象改變貧血：出血3-4小時(shí)后開始

WBC10-20×109/L（肝硬化脾亢WBC可不高）

4．發(fā)熱

低熱

原因：循環(huán)血容量不足體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙貧血

5．氮質(zhì)血癥多<6.7※（13.4）mmol/L3～4日正常

若仍高

出血未止

腎損害※王海燕主編北醫(yī)內(nèi)科學(xué)中日BUN正常值：2.78～7.85mmol/L當(dāng)前第6頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)診斷1．上消化道大量出血的確立

2．失血量判斷

3．是否活動(dòng)性出血

4．出血部位和出血病因當(dāng)前第7頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)診斷--（1）上消化道大量出血的確立

1）是否為消化道出血

容易誤診為消化道出血的情況：口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入食管服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑、某些中草藥等)

食物(如動(dòng)物血等)

咳血與嘔血的鑒別：便潛血實(shí)驗(yàn)：假陰性問題

2）是否為上消化道出血與下消化道出血鑒別當(dāng)前第8頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)診斷--（2）失血量判斷

OB（+）

>5-10ml/日

黑糞

>50-100ml

嘔血

>250-300ml

全身癥狀

>400-500ml/次

周圍循環(huán)衰竭

>1000ml/短時(shí)間

參考Hb、輸血量當(dāng)前第9頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當(dāng)前第10頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)1）臨床表現(xiàn)

（1）嘔血、便血、胃管抽出新鮮血（2）腸鳴音活躍（3）BpP、中心靜脈壓（4）Hb：RBC、Hb、Hct繼續(xù)下降（5）BUN：補(bǔ)液量與尿量足夠,血尿素氮持續(xù)或再次增高（除外腎功衰竭）2）胃鏡檢查急診胃鏡—指出血24～48小時(shí)內(nèi)的胃鏡

診斷--（3）

是否活動(dòng)性出血當(dāng)前第11頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡Forrest分級(jí)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)--中華內(nèi)科雜志2005年1月第44卷第1期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當(dāng)前第12頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)

（1）病史、癥狀、體征

非曲張靜脈出血

消化性潰瘍：柏油便年輕人消化性潰瘍癥狀賁門粘膜撕裂癥：嘔吐病史先吐食物后吐血急性胃粘膜損害：各種應(yīng)急事件服藥史進(jìn)展期胃癌：多為間斷少量出血，伴消瘦、納差膽道出血：腹痛、黃疸、消化道出血三聯(lián)征

（2）胃鏡

首選

急診（24～48小時(shí)內(nèi)）

診斷+治療

（3）X線鋇餐

十二指腸降段以下出血不適合活動(dòng)出血時(shí)

(4）其他

血管造影膠囊內(nèi)鏡雙氣囊小腸鏡

放射性同位素檢查

吞線試驗(yàn)

診斷--（4）病因診斷當(dāng)前第13頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)治療原則

1．

一般性處理：禁食吸氧監(jiān)護(hù)保暖防誤吸防摔傷

2．維持有效循環(huán)血容量（液體復(fù)蘇）

3．止血措施

3.1.非曲張靜脈出血

3.2.曲張靜脈出血

4.原發(fā)病的治療當(dāng)前第14頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)2．維持有效循環(huán)血容量（液體復(fù)蘇）

1）立即建立快速靜脈通道

2）液體種類和輸液量

等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品輸血指征：（1)收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg,

（2)血紅蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當(dāng)前第15頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)1）藥物（1）抑制胃酸分泌藥

機(jī)理

a.大劑量PPI：重癥：奧美拉唑(如洛賽克)80mg靜脈推注后,以8mg/h輸注持續(xù)72h,

普通：奧美拉唑40mgQ12h

b.H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或靜脈滴注,可用于低危患者（2）止血藥--確切效果未能證實(shí),不作為一線藥物使用對(duì)凝血功能障礙者：維生素K1、血凝酶、止血芳酸等靜脈應(yīng)用胃管注入或口服：凝血酶去甲腎上腺素溶液(8mg,加入冰生理鹽水100～200ml)

云南白藥、硫糖鋁混懸液2）內(nèi)鏡：噴藥、注射、止血鈦夾、電凝、氬氣（APC、微波、激光3）手術(shù)治療診斷明確但藥物和介入治療無效者結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療

4）介入治療血管栓塞3.止血措施急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)--中華內(nèi)科雜志2005年1月第44卷第1期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48第10期

促進(jìn)血栓形成防止血凝塊過早溶解促進(jìn)創(chuàng)面愈合當(dāng)前第16頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)內(nèi)鏡止血—止血夾當(dāng)前第17頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)4.原發(fā)病的治療幽門螺桿菌（Hp）陽性的消化性潰瘍,應(yīng)擇期抗Hp治療需長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者，推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑當(dāng)前第18頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)預(yù)后判斷積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當(dāng)前第19頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程當(dāng)前第20頁\共有22頁\編于星期六\11點(diǎn)上消化道出血中醫(yī)辨證論治基本病機(jī)：熱甚灼絡(luò)，迫血妄行，血液不循常道；或氣虛不能攝血，血不循經(jīng)，溢于脈外。病位：在胃，與肝脾密切相關(guān)。病理性質(zhì)：實(shí)證、虛證?？捎蓪?shí)轉(zhuǎn)虛，多虛實(shí)夾雜。治療原則：急者治其標(biāo)、緩者治其本、標(biāo)本兼治。當(dāng)前第21頁\共