神經(jīng)內(nèi)護理查房課件

神經(jīng)內(nèi)護理查房56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅神經(jīng)內(nèi)護理查房神經(jīng)內(nèi)護理查房56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_腦出血病人的護理查房定義腦出血原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)的出血稱為腦出血，占急性腦血管病的腦出血20%-30%，其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%.高血壓性腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性的改變而破裂。臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀，多數(shù)在情緒激動、興奮、排便、用力時發(fā)病起病突然，往往數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰，血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛嘔吐偏癱失語意識大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重者呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈遲緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需要與其他原因引起的昏迷相鑒別。若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。由于出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異病史匯報

8床患者鄧建芝，男，82歲，因“意識喪失1天’’于2016年5月15號17：48分入院。來時神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙通孔等大等圓，直徑約3mm光反射遲鈍?；颊哂谝惶烨盎顒又谐霈F(xiàn)頭痛伴左下肢無力，發(fā)病前出現(xiàn)頭暈頭痛伴肢體無力，發(fā)病數(shù)分鐘神經(jīng)功能缺損癥狀達到達到高峰，伴有頭痛、意識障礙。既往史：高血壓病，未正規(guī)服藥。吸煙史60年，每日約40支。查體：右側肌力正常，左側肌力3級，全身皮膚完整，T37.6度，p73次|分，R19次|分，BP198|83mmhg，輔助檢查：我院頭顱ＣＴ示：腦出血。診斷：①腦出血②高血壓病（極高危）主要治療：脫水降顱壓，減輕腦水腫，預防感染，加強營養(yǎng)支持治療。護理上予以吸氧．心電監(jiān)護、冰帽、導尿．氣墊床、床檔．監(jiān)測血壓．絕對臥床休息等治療。l主要病情變化患者入院時煩躁不安，血壓較高，醫(yī)囑予冬眠合劑、硝酸甘油對癥治療，用藥后患者維持在正常范圍內(nèi)波動，煩躁癥狀明顯好轉，5.17號因患者不能進食予鼻飼管置管，5.18號患者神志轉清，5.20號患者能經(jīng)口進食，予拔除鼻飼管，5.21號復查頭顱CT未見再出血、胸部CT示：雙側胸腔積液，雙肺炎性病變，左肺結節(jié)影根據(jù)患者的病情提出以下護理診斷及措施主要護理診斷再出血頭痛肺部感染體溫升高便秘泌尿系感染、脫管的危險營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量生活自理缺陷相關知識缺乏潛在并發(fā)癥：上消化道出血，腦疝、凍傷、皮膚完整性受損、廢用性肌無力再出血的危險：與血壓高情緒不穩(wěn)定、煩躁有關護理目標：急性期盡量減少再出血的發(fā)生護理措施：（1）絕對臥床休息四周以上（2）保持病室安靜，減少探視，以利休息。（3）密切觀察意識、瞳孔等生命體征變化。（4）煩躁病人可使用約束帶保護性約束。（5）必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥物，防止患者煩躁及血壓升高，減少再出血的發(fā)生。護理評價：患者無再出血發(fā)生頭痛：與腦出血刺激腦膜有關護理目標：患者自覺頭痛消失或明顯減輕護理措施：安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程，取得病人配合。提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。指導病人使用放松術，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。各項護理操作動作應輕柔，以免加重病人疼痛。減少探視人員，保證病人充足的休息時間。遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應通知醫(yī)師。認真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報告醫(yī)師。護理評價：患者訴頭痛較前明顯減輕肺部感染：于長期吸煙、臥床有關護理目標：患者肺部感染癥狀改善護理措施：（1）定期翻身和協(xié)助排痰經(jīng)常更換體位，（2）每2小時翻身1次，同時配合拍背、咳嗽，對神志不清、昏迷患者翻身前先吸凈口腔內(nèi)及鼻腔內(nèi)的分泌物，以防誤吸導致吸入性肺炎（3）鼓勵患者多飲水，有利于稀釋痰液（4）勸其戒煙護理評價：患者咳嗽咳痰癥狀好轉體溫升高：與肺部感染、出血有關護理目標：患者體溫維持在正常范圍護理措施：1.監(jiān)測患者體溫變化，查找引起體溫升高的原因.2.體溫大于37.5度以上，既采取降溫措施，物理降溫，溫水擦浴，或使用冰帽冰毯等，必要時遵醫(yī)囑用藥。3.降溫30分鐘后要復測體溫并詳細記錄。4.鼓勵患者多飲水，每日進水量2500ML—3000ML，進食清淡易消化高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量及水分。5.加強皮膚及口腔護理，勤換衣服及床單元，防止受涼。護理評價：5.21號后患者體溫正常，未在發(fā)熱便秘：與長期臥床、腸蠕動減少有關護理目標：患者可以順利排便護理措施：（1）做好健康宣教，訓練床上排便（2）鼓勵患者進食富含纖維素多的食物，保證患者要多補充水分（3）指導家屬進行腹部順時針按摩，增強腸蠕動（4）必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑應用，勿用力排便護理評價：患者5月20號解大便一次有泌尿系感染、脫管的危險護理目標：患者住院期間無泌尿系感染及尿管脫管的發(fā)生護理措施：（1）保持良好功能，預防尿道損傷，囑病人翻身時注意保護勿脫出，集尿袋內(nèi)尿液達1/3-1/2時即傾倒，防止重力作用使尿管脫出。（2）更換集尿袋時，避免用力牽拉導管，觀察尿管是否扭曲、受壓、移位或插入過深過淺；發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整。（3）

防止逆行感染的措施：將尿袋固定在床旁，尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流。保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預防感染。（4）保持導尿管與引流管連接部位的清潔。觀察尿量和顏色，若尿色深或混濁，應加量飲水并及時送尿標本檢查，每天保持尿量在2000

ml以上，以達到膀胱自凈作用；臥床病人應經(jīng)常變換體位，使尿液盡量排出護理評價：患者無泌尿道感染及脫管的發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與意識障礙吞咽困難、感染有關護理目標：患者獲得充足的營養(yǎng)和能量，滿足機體需要量護理措施：1.鼻飼患者給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)供給。2.每次鼻飼量在200ML，每次鼻飼時間不少于20分鐘，過快容易導致腹瀉，鼻飼前將床頭抬高30-45度，避免嗆咳，每次間隔時間不少于2H，并做好口腔護理，防止口腔感染。3.患者神志轉清后，應訓練患者經(jīng)口進食，先食用糊狀食物，食用利于消化不易粘在食道上的食物，如米糊、饅頭。4.患者進口進食正常后，易食低脂肪、低膽固醇、高蛋白、粗纖維食物，忌食腦肝及油炸食物，加強機體營養(yǎng)。護理評價：患者于5.20號可進口進食拔除胃管，能滿足機體需要量自理能力缺陷：與腦組織受損需臥床休息有關護理目標：保證病人臥床期間生活需要得到滿足。護理措施：①生活護理：保持床單位整潔干燥，無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激，幫助病人建立舒適的臥位。每天全身溫水擦浴1-2次，保持皮膚清潔，促進肢體血液循環(huán)。每天2次口腔護理，保持口腔清潔干燥，預防感染。每天2次尿道口消毒，防止尿路感染。②安全護理：病人床單位要拉起兩側護欄，避免墜床，按時翻身拍背，防止壓瘡形成。③為病人準備營養(yǎng)豐富的食物，增強抵抗力。效果評價：病人的生活需要得到滿足。相關知識缺乏：患者及家屬缺乏對疾病的治療、護理、用藥等的相關知識護理目標:患者和家屬能夠了解腦出血的相關知識面護理措施：向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境，責任護士、主管醫(yī)生、科主任護士長等，消除患者及家屬的陌生感。講解疾病的名稱，治療方法及愈后，告知家屬患者目前的情況。對患者及其家屬解釋實施治療措施及護理措施的意義。以取得家屬及患者配合治療的積極性。效果評價：患者家屬對患者所患疾病了解，能夠接受病人目前的情況，對醫(yī)囑有較高的依從性。潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、凍傷、皮膚完整性受損、廢用性肌無力護理目標：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥護理措施：按時正確執(zhí)行醫(yī)囑，予甘露醇Q8H脫水降顱壓應用，減少不良刺激，急性期嚴密觀察患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。遵醫(yī)囑按時應用抑酸護胃藥物，給予心理護理，因為病人恐懼、焦慮等應急心理反映也能造成機體持續(xù)應激狀態(tài)，造成再出血或上消化道出血。使用冰帽時嚴密觀察患者頸部及耳廓周圍皮膚情況，防止發(fā)生凍傷。使用約束帶時應觀察皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)情況，定時松懈。加強肢體功能鍛煉，每天予肢體主動或被動按摩，促進血液循環(huán)。效果評價：患者目前未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，四肢肢體肌力正常健康教育

1、告知病人避免導致再出血的誘發(fā)因素，注意氣候變化，規(guī)律服用降壓藥，控制血壓

2、控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動。3、病情穩(wěn)定后早期開始可適當有氧鍛煉。4、飲食方面:

1)、避免刺激性飲食：腥辣食物、咖啡

2)、盡量避免滋補性大的飲食：如人參堡湯等

3)、低鹽低鈉