電子護理文書書寫規(guī)范病室課件

電子

護理文書書寫規(guī)范

11護理文書的價值和作用2護理文書的基本要求3我科護理文書問題及改進目錄123護理文書2護理文書《湖南省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2017-2020年）》中明確指出：落實責任制整體護理，在日常護理中貫穿“一少、三多”。減少不必要的護理文書書寫，把“時間還給護士”；加強對患者（包括家屬）的健康指導、溝通交流、心理護理與人文關懷，加強對患者的病情觀察，加強各項護理技術與護理服務內(nèi)容落實，把“護士還給患者”，提高患者對護理工作的滿意度。3護理文書的價值及作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實施護理措施的科學依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學4護理文書的價值及作用護理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映病人的病情的演變，對確保病人的安全。5護理文書的價值護理文書書寫是護士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護士的工作態(tài)度，對病情動態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護士業(yè)務能力、文學書寫能力等綜合素質(zhì)。6準確及時客觀完整規(guī)范護理文書7護理文書

醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷

客觀病歷與護理有關的資料8

患者有權利復印

體溫單

醫(yī)囑單護理記錄單

麻醉及手術護理記錄單9護理文書

電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重視的病歷資料，是護士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。10隨著醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，電子形式的護理文書不斷成熟和完善，我院已全面開展護理文書信息化、無紙化系統(tǒng)，從而將護理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題。護理文書1101基本要求12基本要求13基本要求14基本要求15（一）護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。（二）護士需經(jīng)過護理電子病歷操作培訓后方可從事護理電子病歷錄入。未注冊護士不得進行護理文書書寫。（三）錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登陸，護理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢及時提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護理記錄單等文書滿頁打印入病歷保存。使用安全16（五）如遇患者需要復印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護士長或責任護士審核簽名后才可復印，已經(jīng)復印的護理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。（六）護理電子病歷新增設護士長的修改權限，護士長保管好本人工號密碼，謹防泄漏。使用安全17質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁質(zhì)控護士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責任護士簽名為管床護士；護理記錄單審核簽名必須為護士長。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，護理部確認退回病歷，方可修改。（三）護士長有權限按規(guī)定修改護理電子病歷。18ADCB三測單交班報告本護理記錄單醫(yī)囑單護理文書包括19在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁面表頂注釋的相應時間欄內(nèi)填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、死亡、請假、外出等，除手術、分娩、出院、請假、外出不寫時間外，其他均應寫出相應時間，采用24小時制，要求具體到時和分。患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準，并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單對應時間欄內(nèi)錄入“請假”。若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單表頂注釋欄相應時間欄內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等。體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在體征錄入界面相應時間表底注釋欄內(nèi)錄入“不升”。三測單20患者采取物理降溫30分鐘后必須有降溫符號。發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時間及空間的限制，不能在體溫單上顯示時，需將所測的體溫記錄在護理記錄單上，并按發(fā)熱患者要求測T、P、R。脈搏短絀時在體征錄入相應欄內(nèi)同時錄入脈率和心率。使用呼吸機的患者，呼吸以R表示，在體溫單表底注釋欄內(nèi)錄入R。凡體溫超過37.5℃者（含37.5℃），應4/日測量T、P、R，超過39℃時每四小時測一次，降到39℃以下，連續(xù)正常三天后改為1/日測。新病人連續(xù)三天正常后改為一天一次。三測單21底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。大小便次數(shù)每24小時記錄一次，填寫前一日24小時的次數(shù)。小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示。大便以次數(shù)為單位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。三測單22如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”、“平車”或“擔架”（無法測體重患者只允許有上述三種記錄方式）。住院期間患者每周測量記錄1次體重，遇病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)再續(xù)寫“臥床”。血壓以mmHg為單位。Qd測量的血壓填寫在相應日期欄內(nèi)，每日測量1次以上的血壓須記錄在護理記錄單上，底欄無需再記錄。藥物過敏欄填寫藥物過敏名稱，兩種藥物過敏（含2種）的藥物過敏記錄“多種藥物”，主要期間發(fā)生的過敏，寫在當日日期欄內(nèi)。三測單23醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上至醫(yī)囑停止。有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑（Prn必要時，有效期在24小時以上）和臨時備用醫(yī)囑（SOS必要時，限用一次）兩種，前者有效期在24小時以上，需要開在長期醫(yī)囑單上，醫(yī)生注明停止時間后方為失效，后者僅在規(guī)定的時間內(nèi)使用一次，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑單24記錄原則護理記錄單記錄原則：病情變化隨時記錄，及時、準確、完整、簡要、清晰，是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。25記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的主訴和行為應進行詳細、真實、客觀的描述，不應是護理人員的主觀解釋和有偏見的資料，而應是臨床患者病情進展的科學記錄，必要時可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先安排的時間。準確醫(yī)療與護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。如因搶救急重癥患者未能及時記錄的，有關醫(yī)護人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成日期和時間。為了客觀、真實地記錄患者病情的動態(tài)變化，護理記錄單的書寫，必須嚴格遵循病情變化隨時記錄的原則。010302護理記錄單及時病情變化隨時記錄26040605護理記錄單所有患者的護理記錄單首次記錄（含護理病歷），須由護士長在24小時內(nèi)審簽。病危（病重）患者護理記錄單，每天由護士長或上級護士審核簽名。審簽頻次規(guī)定記錄內(nèi)容應重點突出、簡潔、流暢。應使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護人員快速獲取所需信息，節(jié)約時間。簡要各項記錄，尤其是護理表格應按要求逐項填寫，避免遺漏。記錄應連續(xù)，不留空白，記錄完畢后預覽并保存。如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護理或有自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應詳細記錄并及時匯報、交接班等。完整27我科現(xiàn)存護理文書問題2829”

三測單問題漏填房顫心率、周一體重血壓

漏填Qd血壓、24小時總結在三測單上，漏測十點、22點BP\P\R三測單和護理記錄單數(shù)據(jù)不一致301234護理記錄單問題異常生命體征無報告醫(yī)生記錄，病情有變化有措施，無記錄，光做不寫。健康教育話語千篇一律，無個性化。如飲食宣教、功能鍛煉宣教等。周一記錄重復一樣。表格式記錄應用不到位，如臥位、翻身拍背，表格已經(jīng)打鉤，記錄內(nèi)還重復記錄“已加強翻身拍背護理”，多余約束部位不明確，應交接“...部位行約束，循環(huán)怎么樣，皮膚怎樣”31

SOTW護理記錄單問題危重病人入科時機械化記錄，沒有按主次輕重護理措施進行記錄，不連貫。漏測生命體征，房顫率，指脈氧、漏填尿量、血糖值，中英混用。管道無交接，皮膚無交接，記錄錯別字較多?！鞍自挕庇涗洝２∥；颊呙堪嘟唤右淮?，病重每天交接一次，普通每周一次記錄，病情隨時變化隨時記錄危記錄32

醫(yī)囑執(zhí)行與護理記錄時間不一致，漏簽字情況

特殊藥物（我們科室有麻醉劑、硝普鈉、西地蘭、硝酸甘油、化療藥等）使用無記錄?！癝T”未在15分鐘內(nèi)完成，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。治療措施書寫與醫(yī)囑重復，如導尿、灌腸、插胃管、鼻飼、肌注胃復安等醫(yī)囑單問題33加強護理文書的書寫培訓，年輕護士的帶教；養(yǎng)成不懂就問的習慣加強責任心，下班前檢查工作質(zhì)量，有無漏填漏測記錄及簽字情況。使用醫(yī)學術語，正確的單位名稱，避免“滴/min”；避免不準確用語，如“患者解大便數(shù)次”，“患者發(fā)熱”等等遵醫(yī)囑拔管道不需要記錄，但管道拔出后患者有什么異常要記錄，另外，尿管拔出后4小時內(nèi)或是本班內(nèi)要觀察自行解小便的情況，要求有記錄?！白越庑”恪备倪M34護理記錄應提升到一個法律的高度來認識病人住院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法院接受的文件；護理記錄上每一個字都是責任，每一句話都是證據(jù)；如果某事沒有被記錄既沒有發(fā)生！值得思考的幾句話35Part01通知醫(yī)生未做處理如何記？

患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題：36Part02通知醫(yī)生未做處理如何記？

如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未做特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題：37Part03

告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：

（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導（協(xié)助）患者2小時翻身1次；

（×）囑患者家屬24小時留陪護；（√）告知家屬需留陪護人員；健康指導注意的問題：38Part04當搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應怎么辦？

立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實補記，現(xiàn)補記如下：.......”的字樣，應詳細、真實、客觀、準確反映搶救過程。搶救患者護理記錄的注意的問題：39Part05

與患者發(fā)生糾紛，病歷被強行拿走應如何處理？

及時與醫(yī)院有關部門聯(lián)系，由醫(yī)院解決或報警，說明情況，由公安部門解決；