肝臟疾病(DiseasesofLiver)課件

肝臟疾病

（DiseasesofLiver）肝膽外科1解剖生理概要23解剖生理概要肝臟分葉左外葉左內(nèi)葉右后葉右前葉尾狀葉4解剖生理概要肝臟分段以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)，把肝分為八段5678解剖生理概要肝臟血供門靜脈：70％～75％血供肝動(dòng)脈：２0％～３0％血供、４0％～６0％氧供肝靜脈9解剖生理概要

分泌膽汁 代謝功能 凝血功能 解毒功能 吞噬和免疫功能10肝臟再生肝臟切除量肝臟缺血時(shí)間其它方面11肝膿腫(liverabscess)

一、細(xì)菌性肝膿腫(bacteriall.a.)

病因：膽道感染（結(jié)石、蛔蟲）為主要原

因，細(xì)菌沿膽管入肝；

其他部位化膿感染，通過肝動(dòng)脈或

門靜脈侵入肝臟；

此外毗鄰感染病灶、創(chuàng)傷，腫瘤壞死。

致病菌：大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等121314

臨床表現(xiàn)

1、原發(fā)病表現(xiàn)：如膽道結(jié)石的“夏科氏

三聯(lián)癥(腹痛、高燒寒戰(zhàn)與黃疸）”

2、寒戰(zhàn)、高熱：39-400C,多為弛張熱；

3、肝腫大、疼痛：持續(xù)脹痛或鈍痛，有時(shí)向右肩放射；

4、消化道癥狀：厭食，惡心及嘔吐；

5、全身癥狀:乏力，貧血、消瘦等。15環(huán)靶征強(qiáng)化16診斷

·寒戰(zhàn)高熱、肝腫大、肝區(qū)疼痛

·B超：液性暗區(qū)

·X線：右膈升高

·診斷性穿刺17鑒別診斷

·阿米巴肝膿腫

鑒別點(diǎn)

細(xì)菌性

阿米巴性

病因

膽道或全身

阿米巴痢疾

化膿感染

病程

急、重、寒戰(zhàn)、

緩慢、長、

及表現(xiàn)

高熱、膿毒癥表現(xiàn)

不規(guī)則發(fā)熱

膿液顏色

黃白色

棕褐色

糞便

/

阿米巴滋養(yǎng)體

膿腫

多發(fā)

單發(fā)、右葉多見此外血液檢查及診斷性治療18原發(fā)肝癌

病毒性肝炎史、肝硬變表現(xiàn)、AFP多陽性、肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變右膈下膿腫

繼發(fā)于彌漫性腹膜炎或大手術(shù)后（7-10天）；全身反應(yīng)相對(duì)較輕；膈下液性暗區(qū)中有氣體（液平面）；膽道感染

Charcot’s

三聯(lián)征19治療

1、原發(fā)病灶的處理：

2、引流:膿腫切開或穿刺或切除

3、抗生素：革蘭氏陰性桿菌敏感藥

4、全身支持治療：水電解質(zhì)平衡酸

鹼平衡及糾正貧血，營養(yǎng)不良等202122

二、阿米巴性肝膿腫

（Amebicliverabscess)

·臨床表現(xiàn)

1、阿米巴痢疾史

2、見前鑒別診斷表

·診斷

1、膿液穿刺

2、糞便或結(jié)腸鏡檢

3、抗阿米巴治療有效

(氯喹、甲硝唑、依米丁等）23·治療

1、抗阿米巴治療氯喹、甲硝唑

2、穿刺引流

3、手術(shù)切開引流24治療重點(diǎn)

病因治療25肝腫瘤(tumorofliver)26

一、原發(fā)性肝癌

（PrimaryLiverCancerPLC)

嚴(yán)重危害人民健康的惡性腫瘤之一。

特點(diǎn)是：

發(fā)病率高（江蘇、廣西及沿海地區(qū)）

自然生存期短

（出現(xiàn)癥狀到死亡的平均時(shí)間為3個(gè)月）、

切除率低（30%）

術(shù)后復(fù)發(fā)率高（術(shù)后兩年內(nèi)60-80%）、

死亡率高（我國腫瘤死亡率第二位）272829BCLC主要包含了四類預(yù)后因

（1）病人的一般狀態(tài)

（2）腫瘤的狀態(tài)

（3）肝功能狀態(tài)

（4）可供選擇的治療方法30BCLC分期行為狀態(tài)腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)治療方法0(最早期)0單個(gè)≤2cm膽紅素正常,無門脈高壓肝切除術(shù)A(早期)A10單個(gè)膽紅素正常,無門脈高壓肝切除術(shù)A20單個(gè)膽紅素正常,有門脈高壓LT/PEI/RFA30單個(gè)膽紅素不正常,有門脈高壓LT/PEI/RFA40三個(gè)腫瘤都≤3cmChild-PughA-BLT/PEI/RFB(中期)0多個(gè)Child-PughA-BTACEC(晚期)1-2血管侵犯或轉(zhuǎn)移Child-PughA-B新藥物治療D(終末期)3-4任何腫瘤Child-PughC對(duì)癥治療31

病因病理

危險(xiǎn)因素：肝炎、肝硬變、黃曲霉素、

飲水污染

大體病理：巨塊型（>10cm，單發(fā))

結(jié)節(jié)型(=3cm，多發(fā))

彌漫型(<1cm，彌漫)

新分類：微小、小、大、巨大肝癌

組織學(xué)：肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular

carcinoma，HCC90%以上）

膽管細(xì)胞癌

混合型肝癌3233343536彌漫型3738HCC的轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)（門靜脈癌栓PVTT）、肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)、胰周等、直接侵犯或種植：鄰近器官或盆腔組織器官39門靜脈癌栓40肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移41肝癌肺轉(zhuǎn)移42·臨床表現(xiàn)

1、肝區(qū)疼痛：

2、消化道及全身癥狀：厭食，惡心，嘔吐，乏力，體重下降明顯，腹瀉等；

3、不規(guī)則形肝腫大：

4、其它：低血糖、紅細(xì)胞增多、高血鈣等

5、并發(fā)癥：肝昏迷、上消化道出血、感染43

·診斷

1、臨床表現(xiàn)，

2、血清標(biāo)志物：

甲胎蛋白(AFP）正常<20ng/ml

>400ng/ml

3、影像學(xué)檢查，上腹部增強(qiáng)CT，特異性表現(xiàn)，低—高—低

4、細(xì)針穿刺及腹腔鏡或剖腹探查44

3、影像學(xué)等檢查

B超90%

CT

>90%

核磁共振成像（MRI)

血管造影（Angiography）90%

同位素掃描

X線檢查

針吸活檢45464748495051525354·鑒別診斷

1，肝膿腫

2，肝血管瘤

3，轉(zhuǎn)移性肝癌

4，肝硬變局灶再生結(jié)節(jié)鑒別診斷較為

困難，臨床應(yīng)嚴(yán)密追蹤

5，臨近器官的腫瘤（胃，胰腺、結(jié)腸）55鑒別絕招1.病史2.體格檢查3.輔助檢查，血清學(xué)及影像學(xué)565758596061肝癌的治療多種方法：外科和非外科常用：切除、TACE、PEI、RF

原則：早期、綜合、積極判斷可切除或不可切除依據(jù)三個(gè)要素：全身情況、肝功能、腫瘤定位62肝癌的治療方法

外科：

手術(shù)切除(肝切除術(shù))

肝動(dòng)脈結(jié)扎(HAL)

肝動(dòng)脈化療栓塞(HAE)

肝動(dòng)脈化療泵置入(DDS)

微波、激光、射頻、冷凍(冷和熱)

肝移植

非外科：經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞(放射介入治療、

TACE)

經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水酒精(PEI)

經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫(yī)中藥63小肝癌的治療選擇如肝功能代償，應(yīng)力爭局部切除，左側(cè)者亦可作肝段或肝葉切除；不能切除者可作局部治療，如術(shù)中冷凍治療、激光治療、微波治療、瘤內(nèi)無水乙醇注射等；肝功能失代償者而無腹水者可作超聲引導(dǎo)反復(fù)多次經(jīng)皮無水乙醇瘤內(nèi)注射（PEl）、RF，少數(shù)可試經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞（TAE）或化療栓塞（TACE），最好用肝段栓塞。64大肝癌的治療選擇肝功能代償者，單側(cè)可力爭作根治性切除；不能作根治性切除者則爭取縮小后切除，術(shù)中作肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈插管（MI）、RF治療等局部治療；如術(shù)前估計(jì)無切除可能則亦可作TACE或合并局部放療、生物治療、中藥等，待腫瘤縮小后再切除。65腫瘤累及兩側(cè)肝葉者的治療選擇肝功能代償者，可作肝動(dòng)脈結(jié)扎、TACE等。肝功能失代償者少數(shù)可試TACE，多數(shù)只宜中藥治療或合并生物治療。66有門靜脈主干癌栓者的治療選擇如腫瘤小、單個(gè)，可切除并摘除癌栓；如肝功能略差，門靜脈尚有部分通暢，可試行TACE；亦有作局部外放射治療者；但多數(shù)只宜保守治療。67晚期病人的治療選擇有明顯黃疸、腹水者只宜中藥治療、生物治療、對(duì)癥治療、支持療法等。個(gè)別肝門區(qū)肝癌壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸者，若情況允許也可試肝動(dòng)脈結(jié)扎、經(jīng)肝動(dòng)脈化療、TACE等，有極少數(shù)因腫瘤縮小而切除者。681、肝切除術(shù)規(guī)則性切除根治性局部切除局部切除

69規(guī)則性肝切除

右后葉切除左三葉切除

右三葉切除左外葉切除

右半肝切除左半肝切除7071局部根治性肝切除72切除率：總體30%、小肝癌80%；術(shù)后5年生存率：

60-70%（與腫瘤大小成反比）二期切除（序貫切除）61.5%復(fù)發(fā)再切除53.2%；手術(shù)死亡率：<2%；732、TACE

適應(yīng)征：手術(shù)不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.門靜脈癌栓

d.顯著的門靜脈高壓

e.嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全

方法：化療藥物(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素)+栓塞劑(碘油、明膠海綿）

療效：總的3年生存率5.8～48.0%7475肝癌TACE治療7677783、PEI

適應(yīng)征：腫瘤直徑≤3cm和總數(shù)≤3個(gè)，因肝功能差或腫瘤部位不宜手術(shù)者

禁忌征：肝功能嚴(yán)重失代償、出血傾向、中等量以上腹水為絕對(duì)禁忌征，肝包膜下腫瘤為相對(duì)禁忌征

方法：B引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周

療效：5年生存率19%798081射頻消融（RF)8283二、繼發(fā)性肝癌

原發(fā)病器官：結(jié)腸，胃，胰腺、乳腺癌等

臨床表現(xiàn)：原發(fā)病癥狀，晚期出現(xiàn)肝痛，肝

腫大及全身癥狀

鑒別診斷：1）病史及體征

2）血清學(xué)檢查

3）影象學(xué)特征(多發(fā)、牛眼征）

治療：治療原發(fā)