醫(yī)學(xué)專題-急性心力衰竭-急診急救

急性(jíxìng)心力衰竭張守紅第一頁，共四十四頁。編輯ppt急性心力衰竭（AHF）是由于異常的心功能導(dǎo)致一系列癥狀和體征的急性發(fā)作的臨床綜合癥，可以發(fā)生在以前有或無基礎(chǔ)心臟病的病人(bìngrén)。伴有輸出量減低組織器官灌注不足急性淤血綜合癥第二頁，共四十四頁。編輯ppt心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全

病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查(jiǎnchá)發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭

臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征第三頁，共四十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)急性(jíxìng)彌漫性心肌損害

急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加

嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等第四頁，共四十四頁。編輯ppt可以是新發(fā)的心力衰竭也可以是慢性心力衰竭急性失代償急性左心衰竭最常見(chánɡjiàn)，發(fā)病急，病情重，死亡率高第五頁，共四十四頁。編輯ppt急性容量負(fù)荷增加

瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

快速、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上急性心包填塞

外傷、夾層動(dòng)脈瘤等第六頁，共四十四頁。編輯ppt非心臟病因肺部疾病

常導(dǎo)致右心衰，如急性(jíxìng)大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力明顯低于體循環(huán)阻力—急性左心衰更常見輸血輸液速度過快

尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等第七頁，共四十四頁。編輯ppt分類(fēnlèi)急性左心衰急性右心衰收縮(shōusuō)性心力衰竭舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）第八頁，共四十四頁。編輯ppt病理(bìnglǐ)生理急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加(zēngjiā)嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂

——激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），心衰加重和惡化第九頁，共四十四頁。編輯ppt神經(jīng)(shénjīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)(shénjīng)支配第十頁，共四十四頁。編輯ppt神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體興奮，心肌收縮(shōusuō)力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注參與激活RAAS系統(tǒng)第十一頁，共四十四頁。編輯ppt神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌激活

心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活

有利作用

增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血

不利作用

RAAS系統(tǒng)激活，使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生(zēngshēng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，血管腔狹窄，血管舒張受限，使心衰進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)

第十二頁，共四十四頁。編輯pptSNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體(jītǐ)的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起到重要的支持作用，有助于增加心輸出量，維持(wéichí)血壓穩(wěn)定和組織器官灌注，減輕損傷（應(yīng)激反應(yīng)）持續(xù)激活，成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素?。?！第十三頁，共四十四頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸(hūxī)急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙第十四頁，共四十四頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱(jiǎnruò)，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克第十五頁，共四十四頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查心電圖

心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線

肺淤血、肺水腫、有無心臟擴(kuò)大、肺部疾病、氣胸等超聲心動(dòng)圖

心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況(zhuàngkuàng)、心功能狀況(zhuàngkuàng)血?dú)夥治?/p>

PaO2、PaCO2、pH第十六頁，共四十四頁。編輯ppt心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽（NT-proBNP）

BNP是主要在心室合成(héchéng)的分泌的肽類激素，有活性的氨基酸片段，

NT-proBNP是無活性的氨基酸片段，兩者等摩爾分泌到血循環(huán)。前者主要在肺腎降解，半衰期22分鐘，后者主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。第十七頁，共四十四頁。編輯ppt心衰標(biāo)志物心衰診斷(zhěnduàn)

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L

心衰可能性很小，陰性預(yù)測(cè)值為90%；

BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L

心衰可能性很大，陽性預(yù)測(cè)值為90%；

BNP/NT-proBNP水平正?；蚱突究梢猿饧毙孕乃ァ５谑隧?，共四十四頁。編輯ppt心衰標(biāo)志物心衰危險(xiǎn)分層

高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP/NT-proBNP水平又顯著(xiǎnzhù)增高者評(píng)估心衰預(yù)后

心衰病人，如BNP/NT-proBNP持續(xù)走高，預(yù)后不良第十九頁，共四十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)

急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺，出汗、少尿第二十頁，共四十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml.s-1.-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第二十一頁，共四十四頁。編輯ppt診斷1

確立診斷2

病因診斷3

鑒別診斷第二十二頁，共四十四頁。編輯ppt心源性哮喘(xiàochuǎn)與支氣管哮喘(xiàochuǎn)的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過敏與哮喘史癥狀常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時(shí)限明顯延長(zhǎng)胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏正常或右室增肥大改變，電軸右偏治療對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素第二十三頁，共四十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、胸部X線檢查(jiǎnchá)、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖有初步(chūbù)診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因進(jìn)一步治療無考慮肺部疾病或其他疾病異常正常第二十四頁，共四十四頁。編輯ppt治療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位第二十五頁，共四十四頁。編輯pptAHF治療(zhìliáo)目標(biāo)有效(yǒuxiào)目標(biāo)近期(jìnqī)目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率第二十六頁，共四十四頁。編輯ppt初始(chūshǐ)治療一般處理

體位(tǐwèi)、四肢輪流綁扎止血帶等吸氧藥物

呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑第二十七頁，共四十四頁。編輯ppt進(jìn)一步治療(zhìliáo)根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：

主動(dòng)脈球囊反搏無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣血液(xuèyè)凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案第二十八頁，共四十四頁。編輯ppt具體措施氧療

其他

鎮(zhèn)靜

利尿

洋地黃

血管擴(kuò)張劑治療第二十九頁，共四十四頁。編輯ppt體位靜息時(shí)明顯(míngxiǎn)呼吸困難者

半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓

四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間綁扎三肢，15~20min輪流放松一肢。壓力要比舒張壓略低，保證動(dòng)脈供血，靜脈血流受阻第三十頁，共四十四頁。編輯ppt氧療

治療急性左心衰的重要措施之一高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5～6L/min，氧氣通過(tōngguò)50%酒精濾瓶中長(zhǎng)期給氧不易＞60%

使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%）第三十一頁，共四十四頁。編輯ppt鎮(zhèn)靜

診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。嗎啡3～5mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)(chóngfù)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜并減少煩躁帶來的心肌耗氧量增加，還可擴(kuò)張容量血管，減輕心臟負(fù)荷2008ESC指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，對(duì)于(duìyú)存在低血壓、心動(dòng)過緩、AVB、CO2 潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎第三十二頁，共四十四頁。編輯ppt利尿

減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正(jiūzhèng)水鈉潴留

AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑呋塞米20～40mg靜脈注射，即可利尿又可擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷給予負(fù)荷量后持續(xù)泵入效果更佳噻嗪類、螺內(nèi)酯，襻類聯(lián)合應(yīng)用，效果更好，副反應(yīng)更少

液體潴留控制后減少劑量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用第三十三頁，共四十四頁。編輯ppt血管(xuèguǎn)擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷(fùhè)，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)(jiāncè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從5~10ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。第三十四頁，共四十四頁。編輯pptACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷在AHF急性期病情尚不穩(wěn)定者不宜應(yīng)用ACEI但AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功能障礙的AMI患者(huànzhě)具有發(fā)展為CHF的高危因素，因此應(yīng)早期應(yīng)用ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，穩(wěn)定者逐漸增加劑量，直至合適劑量第三十五頁，共四十四頁。編輯pptARBARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。但目前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療的地位。在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前(zhīqián)，仍宜首選ACE抑制劑。ARB可用于不能耐受ACE抑制劑不良反應(yīng)的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水腫時(shí)。ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化，應(yīng)用時(shí)仍需小心。心力衰竭患者對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，ARB可與ACE抑制劑合用。

主要用于CHF第三十六頁，共四十四頁。編輯ppt洋地黃類制劑(zhìjì)

適用于心臟(xīnzàng)擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。

AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。第三十七頁，共四十四頁。編輯ppt其他氨茶堿

解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇(xuǎnzé)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺

通過作用于β受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不同，可有α受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)（amrinone）無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)腎上腺素

多用于嚴(yán)重泵衰竭病人，尤其對(duì)其他藥物反應(yīng)不佳時(shí)第三十八頁，共四十四頁。編輯ppt鈣增敏劑

左西孟旦（Levosimendan)

通過增加肌絲對(duì)鈣的敏感性從而達(dá)到增加心肌(xīnjī)收縮力的作用，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，改善頓抑的心肌(xīnjī)功能。適用于收縮功能不全所致的有癥狀的低輸出量而沒有嚴(yán)重低血壓患者。心功能的改善呈劑量依賴，12~24ug/kgiv，時(shí)間>10分鐘，然后以0.05~0.1ug/kg/min的速度持續(xù)靜滴，大劑量時(shí)會(huì)引起心動(dòng)過速及低血壓。第三十九頁，共四十四頁。編輯ppt非藥物(yàowù)治療機(jī)械輔助(fǔzhù)循環(huán)

對(duì)AMI所致泵衰竭有效，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心輔助泵CRRT

頑固性心