神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷

一、感覺系統(tǒng)

Sensorysystem

感覺是各個感受器接受到的各種形式的刺激在大腦中的綜合反映

?？煞譃閮纱箢悾海?特殊感覺Specialsenses

：視覺、聽覺、嗅覺、味覺2.一般感覺Somaticsenses

：

淺感覺Superficilsense

:痛覺、溫度覺、觸覺

深感覺Deepsense

:運(yùn)動覺、位置覺、振動覺

復(fù)合感覺Corticsense

:實體覺、圖形覺、定位覺、重量覺和兩點辨別覺等第一頁，共三十三頁。第一頁，共33頁。感受器（皮膚、粘膜）周圍神經(jīng)

一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)）后根進(jìn)入脊髓、在背外側(cè)束上升2-3節(jié)段

二級神經(jīng)元（脊髓后角）

脊髓前連合交叉脊髓丘腦側(cè)（前）束延髓外側(cè)部腦橋、中腦背內(nèi)側(cè)部三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側(cè)核）丘腦皮質(zhì)束

內(nèi)囊后肢

感覺中樞（中央后回、頂葉）（一）感覺傳導(dǎo)通路somaticsensorypathways1、痛覺、溫度覺、粗觸覺（淺感覺）第二頁，共三十三頁。第二頁，共33頁。第三頁，共三十三頁。第三頁，共33頁。2、深感覺、識別性觸覺

感受器（肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)、骨膜）周圍神經(jīng)

一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)）后根脊髓后束薄束、楔束

二級神經(jīng)元（薄束核、楔束核）（延髓下部）

丘系交叉

內(nèi)側(cè)丘系(延髓中線旁)腦橋、中腦內(nèi)側(cè)部

三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側(cè)核）丘腦皮質(zhì)束

內(nèi)囊后肢

感覺中樞（頂葉中央后回）1st第四頁，共三十三頁。第四頁，共33頁。第五頁，共三十三頁。第五頁，共33頁。（四）感覺障礙的定位診斷

部位分布伴隨癥狀常見疾病1、末梢型對稱性四肢遠(yuǎn)端運(yùn)動、植物神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)病

手套、襪子型功能障礙2、神經(jīng)干型條塊狀運(yùn)動障礙神經(jīng)外傷3、節(jié)段性后根型節(jié)段性、帶狀神經(jīng)根痛髓外腫瘤、后角節(jié)段性、分離性脊髓空洞癥

前連合雙側(cè)對稱節(jié)段性、分離性脊髓空洞癥錐間盤突出

4、橫貫性病變部位以下截癱/四肢癱脊髓炎、外傷傳導(dǎo)束型植物神經(jīng)損壞脊髓半切綜合征髓外腫瘤早期5、腦干交叉性腦血管疾病

6、對側(cè)偏身型丘腦對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛腦血管疾病感覺過度內(nèi)囊對側(cè)偏身偏癱、偏盲腦血管疾病7、皮質(zhì)對側(cè)單肢復(fù)合感覺異常腫瘤第六頁，共三十三頁。第六頁，共33頁。二、運(yùn)動系統(tǒng)

motorsystem本節(jié)運(yùn)動是指骨骼肌在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和支配下收縮和松弛所產(chǎn)生的活動。

運(yùn)動分類：

1、隨意運(yùn)動（自主運(yùn)動）：錐體束2、不隨意運(yùn)動（不自主運(yùn)動）：錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)

運(yùn)動系統(tǒng)的組成：1、上運(yùn)動神經(jīng)元錐體系統(tǒng)2、下運(yùn)動神經(jīng)元脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動核及軸突3、錐體外系統(tǒng)4、小腦系統(tǒng)第七頁，共三十三頁。第七頁，共33頁。（一）上運(yùn)動神經(jīng)元uppermotorneuron,UMN1、解剖通路：

上運(yùn)動神經(jīng)元位于大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)（額葉中央前回，Brodmann4區(qū)）第5層的巨錐體細(xì)胞（Betz貝茨），其軸突形成錐體束（皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束)第八頁，共三十三頁。第八頁，共33頁。第九頁，共三十三頁。第九頁，共33頁。運(yùn)動皮質(zhì)代表區(qū)第十頁，共三十三頁。第十頁，共33頁。皮質(zhì)（巨錐體細(xì)胞）

皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)腦干（核）束內(nèi)囊（后肢、膝部）

中腦（大腦腳底中3/5）

Ⅲ、Ⅳ

腦橋（基底部）

Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ

延髓（錐體）

Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

錐體交叉皮質(zhì)脊髓前束

皮質(zhì)脊髓側(cè)束（交叉）不交叉

脊髓前角細(xì)胞（下運(yùn)動神經(jīng)元）第十一頁，共三十三頁。第十一頁，共33頁。特點：1）身體各部分在皮質(zhì)的代表區(qū)與人體方向正相反(僅頭面是正的）2）錐體束與軀體是對側(cè)支配，少部分是供給同側(cè)肢體,如額肌、眼肌、咀嚼肌、頸肌、軀干肌等3）顱神經(jīng)除Ⅶ(面神經(jīng)）下部、Ⅻ（舌下神經(jīng)核）外，均為雙側(cè)支配4)第十二頁，共三十三頁。第十二頁，共33頁。

2、上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的特點

1）肌張力痙攣性增高（折刀樣）

2）腱反射亢進(jìn)

3）出現(xiàn)病理反射

4）無肌萎縮

5）肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常急性期出現(xiàn)斷聯(lián)休克現(xiàn)象，肌張力降低、腱反射減退或消失,病理征陰性。第十三頁，共三十三頁。第十三頁，共33頁。

3、上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

部位癱瘓的分布伴隨癥狀常見疾病皮質(zhì)單癱癲癇CVD、腫瘤內(nèi)囊偏癱偏盲、感覺障礙CVD腦干交叉性癱瘓顱神經(jīng)損害CVD、腫瘤中腦對側(cè)偏癱＋

Ⅲweber綜合征腦橋?qū)?cè)偏癱＋Ⅵ、Ⅶ腦橋外側(cè)綜合征延髓對側(cè)偏癱＋Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ延髓

脊髓C1-4四肢癱感覺障礙炎癥、外傷、C5-T1上肢下、下肢上運(yùn)動癱腫瘤T2-12截癱植物神經(jīng)障礙L1-S2下肢下

1.三偏綜合征2.交叉性癱瘓3.Brown-séquard綜合征第十四頁，共三十三頁。第十四頁，共33頁。第十五頁，共三十三頁。第十五頁，共33頁。（二）下運(yùn)動神經(jīng)元lowermotorneuron,LMN1、解剖通路：下運(yùn)動神經(jīng)元是指脊髓前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。它接受錐體、錐體外和小腦系統(tǒng)各方的神經(jīng)沖動產(chǎn)生運(yùn)動效應(yīng)的最后共同通路。脊髓前角細(xì)胞特點：1）前角、前根為節(jié)段型支配，

神經(jīng)叢后為周圍神經(jīng)型支配。前根2）前角為純運(yùn)動，前根多伴有后根（感覺）根痛，神經(jīng)叢后為混合性。

3）運(yùn)動單位是執(zhí)行運(yùn)動功能的前支（頸叢C1-4，臂叢C5-T1，腰叢L1-4，基本單元。骶叢L5-S4，尾叢S5-C0）周圍神經(jīng)運(yùn)動終板肌肉收縮第十六頁，共三十三頁。第十六頁，共33頁。第十七頁，共三十三頁。第十七頁，共33頁。

2、下運(yùn)動神經(jīng)癱瘓的特點1）肌張力降低弛緩性癱瘓2）腱反射減退/消失3）無病理反射4）有肌萎縮5)肌電圖：失神經(jīng)神經(jīng)電位，肌肉靜息時出現(xiàn)自發(fā)性電活動：正相尖波、纖顫或束顫電位；傳導(dǎo)速度異常。第十八頁，共三十三頁。第十八頁，共33頁。

3、下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷部位癱瘓的分布伴隨癥狀常見疾病

脊髓前角節(jié)段型肌肉萎縮脊髓前角灰質(zhì)炎肌萎縮側(cè)束硬化前根節(jié)段型根性疼痛腫瘤、炎癥感覺障礙錐骨病變神經(jīng)叢多周圍神經(jīng)感覺障礙炎癥、壓迫植物神經(jīng)障礙周圍神經(jīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙炎癥、營養(yǎng)障礙植物神經(jīng)障礙第十九頁，共三十三頁。第十九頁，共33頁。4.上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的鑒別

體征上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個肢體為主肌群為主肌張力增高，呈痙孿性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓腱反射增強(qiáng)減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束性顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)異常，失神經(jīng)電位無有4th第二十頁，共三十三頁。第二十頁，共33頁。

（三）錐體外系統(tǒng)

錐體束以外的所有運(yùn)動神經(jīng)核和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)束的總稱，包括紋狀體系統(tǒng)和前庭、小腦系統(tǒng)。

紋狀體系統(tǒng)的組成：紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核尾狀核新紋狀體紋狀體殼核豆?fàn)詈松n白球舊紋狀體錐體外系統(tǒng)為多神經(jīng)元結(jié)構(gòu)。傳導(dǎo)通路復(fù)雜、許多目前尚不清楚。其共同作用是調(diào)節(jié)上下運(yùn)動神經(jīng)元的運(yùn)動功能，控制不隨意運(yùn)動，以維持和調(diào)節(jié)身體的姿勢，保障運(yùn)動時必須的肌張力，并在錐體系管理下?lián)?fù)那些半自動性的、刻板性的、反射性的運(yùn)動（聯(lián)帶動作、表情運(yùn)動、防御反應(yīng)、飲食動作）。第二十一頁，共三十三頁。第二十一頁，共33頁。

2.主要通路1）皮質(zhì)－皮質(zhì)環(huán)路：

大腦皮質(zhì)尾狀核和殼核蒼白球內(nèi)側(cè)丘腦大腦皮質(zhì)2）黑質(zhì)紋狀體環(huán)路:

黑質(zhì)尾狀核/殼核黑質(zhì)3）紋狀體黑質(zhì)環(huán)路：

尾狀核/殼核蒼白球外側(cè)丘腦下核蒼白球內(nèi)側(cè)第二十二頁，共三十三頁。第二十二頁，共33頁。3.錐體外系病變的臨床癥狀1)運(yùn)動減少肌張力增高(蒼白球、黑質(zhì)病變)

運(yùn)動減少

肌張力增高(強(qiáng)直或齒輪樣強(qiáng)直)

震顫慌張步態(tài)

聲小.2)運(yùn)動增多肌張力降低(尾狀核、殼核病變)

舞蹈癥

手足徐動癥

肌張力降低

運(yùn)動增多舞蹈樣手足徐動癥第二十三頁，共三十三頁。第二十三頁，共33頁。

（四）小腦

1、通路小腦借小腦腳與大腦,紅核,腦橋和脊髓保持著復(fù)雜的傳出及傳人聯(lián)系

小腦半球與身體是同側(cè)支配關(guān)系，大腦皮質(zhì)和紅核與身體是對側(cè)支配關(guān)系。第二十四頁，共三十三頁。第二十四頁，共33頁。2、臨床表現(xiàn)

共濟(jì)失調(diào)Ataxia肌張力降低hypotonia

1）小腦中線（蚓部）損害：軀干及下肢共濟(jì)失調(diào)2）小腦半球損害：同側(cè)肢體小腦功能障礙3）彌漫性損害：慢性----軀干和言語共濟(jì)失調(diào)急性----全小腦功能障礙/第二十五頁，共三十三頁。第二十五頁，共33頁。三、反射Reflex

反射是機(jī)體對刺激的非自主反應(yīng)，也是最簡單、最基本的神經(jīng)活動。解剖基礎(chǔ)是反射弧。

各種刺激如痛覺、觸覺、突然牽引肌肉等均可引出；

反應(yīng)：肌肉收縮、肌張力改變、腺體分泌、內(nèi)臟反應(yīng)等；第二十六頁，共三十三頁。第二十六頁，共33頁。（一）反射類型1.淺反射Superficialreflexes皮膚粘膜反射

角膜反射腹壁反射肛門反射提睪反射2.深反射Deeptendonreflexes

二頭肌反射(C5-6),

三頭肌反射(C7-8)膝反射

(L3-4),

踝反射(S1-2)3.病理反射Pathologicreflexes巴彬斯基(Babinskisign)夏道克(chaddocksjgn)戈登

(Goddensign)

歐本海姆

(Oppenheimsign)

第二十七頁，共三十三頁。第二十七頁，共33頁。（二）反射弧Reflexarc

感受器傳入神經(jīng)(感覺神經(jīng))中間神經(jīng)元(聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元）傳出神經(jīng)(運(yùn)動神經(jīng)）效應(yīng)器第二十八頁，共三十三頁。第二十八頁，共33頁。

（三）淺反射Superficialreflexes

反射檢查方法反應(yīng)肌肉神經(jīng)節(jié)段定位角膜反射輕觸角膜閉眼瞼眼輪匝?、?、Ⅶ腦橋咽反射輕觸咽后壁軟腭上舉、各咽縮肌Ⅸ、Ⅹ延髓惡性、嘔吐

上腹壁反射劃腹上部皮膚上腹壁收縮腹橫肌肋間神經(jīng)胸7-8中腹壁反射劃腹中部皮膚中腹壁收縮腹斜肌肋間神經(jīng)胸9-10下腹壁反射劃腹下部皮膚下腹壁收縮腹直肌肋間神經(jīng)胸11-12提睪反射刺激股內(nèi)側(cè)睪丸上舉提睪肌生殖股神經(jīng)腰1-2跖反射輕劃足底外側(cè)足趾蹠曲屈趾肌等坐骨神經(jīng)骶1-2肛門反射刺激肛門附近肛門外括約肛門括約肌肛尾神經(jīng)骶4-5肌收縮意義：淺反射減弱或消失見于錐體束病變（上、下神經(jīng)元癱瘓）及周圍神經(jīng)病變第二十九頁，共三十三頁。第二十九頁，共33頁。

（四）深反射Deeptendonreflexes

特點：

1）由兩個神經(jīng)元（感覺和運(yùn)動神經(jīng)元）直接聯(lián)接而成2）錐體束對深反射的反射弧起抑制作用

臨床表現(xiàn)：1）深反射減退或消失--------反射弧中斷、下運(yùn)動神經(jīng)癱瘓周圍神經(jīng)損害、小腦病變、肌肉疾病2）深反射增強(qiáng)------------------反射弧未中斷而錐體束受損、上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓第三十頁，共三十三頁。第三十頁，共33頁。

深反射

反射檢查方法反應(yīng)肌肉神經(jīng)節(jié)段定位下頜反射輕叩下頜中部下頜上舉嚼?、?腦橋肱二頭肌反射叩擊肱二頭肌肌腱肘關(guān)節(jié)屈曲肱二頭肌肌皮神經(jīng)頸5-