工傷申請(qǐng)書(shū)合集9篇

工傷申請(qǐng)書(shū)合集9篇工傷申請(qǐng)書(shū)篇1申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。事實(shí)和理由：在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。此致申請(qǐng)人：尹XX20xx年x月x日工傷申請(qǐng)書(shū)篇2申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人：法定代表人：案由：工傷待遇爭(zhēng)議勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元；7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車(chē)旅費(fèi)_______元；11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的.正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。此致_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人（簽名）：_________________年____月_____日工傷申請(qǐng)書(shū)篇3申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的.途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份工傷申請(qǐng)書(shū)篇4xxxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的.依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。此致敬禮！申請(qǐng)人：年月日工傷申請(qǐng)書(shū)篇5申請(qǐng)人：，男，生于年月日，漢族，初中文化，縣鎮(zhèn)村組人，居民身份證號(hào)，現(xiàn)長(zhǎng)期居住在樓西單元室，電話務(wù)工單位：有限公司。法定代表人：，電話組織機(jī)構(gòu)代碼證：工地住所地：申請(qǐng)請(qǐng)求：請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求，依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)的事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于年月日和務(wù)工單位樹(shù)堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷(xiāo)售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號(hào)貨車(chē)?yán)\(yùn)大米到安康市去銷(xiāo)售，車(chē)輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號(hào)車(chē)主駕駛的車(chē)相撞，發(fā)生交通事故，致申請(qǐng)人受傷，申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。2、右側(cè)肩胛骨骨折。3、右側(cè)鎖骨骨折。4、閉合性胸部損傷。5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員，駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書(shū)面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書(shū)生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí)，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元，住院天數(shù)為20天。該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書(shū)，確定了及車(chē)輛所投保的`中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍，依據(jù)國(guó)務(wù)院(20xx年4月27日國(guó)務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下，申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。此致敬禮!XXX20xx年x月x日工傷申請(qǐng)書(shū)篇6申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)電話：被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);事實(shí)及理由：xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：X20xx年x月x日工傷申請(qǐng)書(shū)篇7申請(qǐng)人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼：42xxxxxx67018，是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話136xxxx31.被申請(qǐng)人：xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號(hào)。法定代表人：xxx，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請(qǐng)書(shū)最新工傷申請(qǐng)書(shū)。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人xxx是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人xxx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元工傷申請(qǐng)書(shū)篇8申請(qǐng)人：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：XXXX住址：XXXX電話：XXXX被申請(qǐng)人：XXXX地址：XXX法定代表人：XXX電話：XXXX業(yè)務(wù)人員：XXXX仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（XXX人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為XXX