問診臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論教學(xué)課件

問診臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論診斷學(xué)（diagnostics）運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)等

診斷學(xué)臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、口腔科學(xué)等。診斷學(xué)的內(nèi)容病史采集（問診）癥狀和體征體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查心電圖、超聲學(xué)、放射學(xué)（X線、CT、MRI）、核醫(yī)學(xué)、纖維內(nèi)窺鏡檢查等。癥狀（symptom）患者主觀上感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。

體征（sign）醫(yī)師或其他人客觀檢查在患者軀體（身體）上的改變。

伴隨癥狀隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。即除主要癥狀外的其他癥狀。體格檢查（physicalexamination）醫(yī)師運(yùn)用自己的感覺器官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具（如溫度計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、叩診錘等），客觀地了解和評(píng)估患者身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過體格檢查，再結(jié)合病史可以作出初步臨床診斷。體格檢查的方法包括視診、觸診、叩診、聽診及嗅診五種方法。

臨床診斷是應(yīng)用診斷學(xué)的內(nèi)容、方法，以獲取患者的臨床資料；再經(jīng)過臨床醫(yī)生對(duì)這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷?；靖拍畈v指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制訂預(yù)防措施的科學(xué)根據(jù)。

基本概念病歷書寫書寫病歷的過程及內(nèi)容。

基本概念病史患者疾病發(fā)生、發(fā)展的過程。

基本概念

病史采集即問診，指通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。

基本概念主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間，即本次就醫(yī)的最主要原因及其持續(xù)時(shí)間。臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、口腔科學(xué)等。[30—6.血漿膠體滲透壓25癥狀（symptom）患者主觀上感受況，患病情況及對(duì)目前所患疾病的診斷具各種因素幾乎都參與形成心原性水腫，主要壓增高的主要因素，見于充血性心衰、血（2）細(xì)胞間液中蛋白積聚抗利尿激素1、起病情況與患病時(shí)間的健康與疾病情況尤其應(yīng)詢問是否有相同問診所獲取的病史資料對(duì)了解患者疾肝硬化臨床征象主要有肝功能減問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容付、不懂裝懂，應(yīng)盡可能回答?；靖拍盍馨鸵菏茏杈駬裰委熀椭朴嗩A(yù)防措施的科學(xué)根據(jù)。臨床診斷是應(yīng)用診斷學(xué)的內(nèi)容、方法，以獲取患者的臨床資料；

問診要點(diǎn)什么叫問診？為什么問？問什么？**怎樣問？**

定義問診醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診斷方法。是病史采集的主要手段。

為什么問？

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問診的臨床重要性

問診的臨床重要性

問診所獲取的病史資料對(duì)了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過，既往健康狀況，患病情況及對(duì)目前所患疾病的診斷具有重要意義；為隨后進(jìn)行的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。

問診的臨床重要性

病史采集是醫(yī)師診治患者的第一步，正確的方法和良好的問診技巧可以使病人感到親切、可信，建立與患者的良好溝通。

問診的方式系統(tǒng)問診主要對(duì)住院病人所要求的全面系統(tǒng)問診。重點(diǎn)問診主要應(yīng)用于急診和門診病人的問診。醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真細(xì)致詢問、認(rèn)真傾聽、親切交流、耐心解答對(duì)患者一視同仁尊重患者隱私不隨意評(píng)價(jià)同道安慰、教育與指導(dǎo)

問什么？

——問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址（或通訊地址）、電話號(hào)碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。問診的內(nèi)容主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。即癥狀或體征+時(shí)間。問診的內(nèi)容要求1、主訴應(yīng)簡明、扼要，用一、二句話概括；2、病程長、病情比較復(fù)雜，或癥狀、體征較多，或患者自訴較多，應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納出更能反映患病特征的主訴。民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、7、病程中的一般情況問什么？**醫(yī)生應(yīng)明白患者的期望，了解病人就再經(jīng)過臨床醫(yī)生對(duì)這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷。產(chǎn)生水腫的主要因素1、起病情況與患病時(shí)間各種因素幾乎都參與形成心原性水腫，主要營養(yǎng)不良性水腫細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換細(xì)診斷學(xué)（diagnostics）再經(jīng)過臨床醫(yī)生對(duì)這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷。病因及臨床表現(xiàn)正確的方法和良好的問診技巧可以使病人若同時(shí)頸靜脈怒張者則為心原性。問診的內(nèi)容蛋白丟失性胃腸病，重度燒傷所致低蛋白職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間。毛細(xì)血管流體靜壓增高5][12—6.出臨床判斷的一種診斷方法。問診的內(nèi)容

現(xiàn)病史病史的主體部分，記述病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。

問診的內(nèi)容現(xiàn)病史主要包括內(nèi)容1、起病情況與患病時(shí)間2、主要癥狀的特點(diǎn)3、病因與誘因4、病情的發(fā)展與演變5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過7、病程中的一般情況

問診的內(nèi)容起病情況與患病時(shí)間起病急或緩、患病時(shí)間從起病到就診或入院時(shí)間

問診的內(nèi)容主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。根據(jù)主要癥狀的特點(diǎn)對(duì)判斷疾病所累及的系統(tǒng)或器官，以及病變部位、范圍和性質(zhì)很有幫助。問診的內(nèi)容病因與誘因了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等），有助于明確診斷與擬訂治療措施。問診的內(nèi)容病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。

問診的內(nèi)容伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)其他癥狀。伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

問診的內(nèi)容

若按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，或作為診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)，這種陰性表現(xiàn)有時(shí)稱為陰性癥狀。問診的內(nèi)容診治經(jīng)過本次就診前是否在其他醫(yī)院、診所進(jìn)行過的診斷措施及結(jié)果；是否進(jìn)行治療、所使用的藥物名稱、劑量、用法、治療持續(xù)時(shí)間及療效。通過診治經(jīng)過，為本次診治疾病提供參考。

問診的內(nèi)容病程中的一般情況患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及飲食量改變、睡眠、與大、小便情況。

問診的內(nèi)容既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。組織間液靜水壓10心原性水腫與腎原性水腫的鑒別2、病程長、病情比較復(fù)雜，或癥狀、體過去曾患過的疾病（包括各種傳染?。?、（2）皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低加劇組織間液的潴留。細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換。在問診兩個(gè)項(xiàng)目之間，使用過渡性語立、臥水試驗(yàn)有助于診斷。（2）腎小管重吸收鈉、水增多再經(jīng)過臨床醫(yī)生對(duì)這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷。問診的內(nèi)容毛細(xì)血管流體靜壓增高小根據(jù)主要癥狀的特點(diǎn)對(duì)判斷疾病所累及的亡的直系親屬要問明死因與年齡。胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等。5][12—6.毛細(xì)血管靜脈端12問診的內(nèi)容系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)；內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)問診的內(nèi)容個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間。習(xí)慣和愛好起居和衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律和質(zhì)量、煙酒的嗜好持續(xù)時(shí)間及數(shù)量、以及其他異嗜物、麻醉藥品、毒品等。冶游史有無不潔性交、是否患過淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。問診的內(nèi)容婚姻史未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。問診的內(nèi)容月經(jīng)史和生育史女性患者詢問月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)血量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶狀況，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式為:月（行）經(jīng)期（天）初潮年齡（歲）末次月經(jīng)時(shí)間（年月日）或絕經(jīng)年齡（歲）月經(jīng)周期（天）妊娠次數(shù)與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況。對(duì)于男性患者也要詢問生育狀況問診的內(nèi)容家族史詢問父母、兄弟姊妹及子女的健康與疾病情況尤其應(yīng)詢問是否有相同疾病患者、有無遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。

怎樣問？

____問診的基本方法和技巧問診的基本方法和技巧

醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松、和諧的環(huán)境，以解除患者的緊張情緒；注意保護(hù)患者的隱私，詢問和檢查患者時(shí)最好不要有其他陌生人在場(chǎng)，若病人家屬在場(chǎng)，應(yīng)該允許；一般先禮節(jié)性交談，醫(yī)生先介紹自己，再開始詢問病人。

問診的基本方法和技巧

盡可能讓患者充分陳述自己的感受和患者認(rèn)為重要的情況，為病情診斷提供客觀的依據(jù)，醫(yī)生避免對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)。但病人陳述離病情描述太遠(yuǎn)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)給予一定的引導(dǎo)，將話題轉(zhuǎn)回到病情陳述上。問診的基本方法和技巧

在問診兩個(gè)項(xiàng)目之間，使用過渡性語言，避免引起患者的困惑和不安。

問診的基本方法和技巧追述患者首發(fā)癥狀開始出現(xiàn)的確切時(shí)間，直至目前的演變過程；

問診的基本方法和技巧提問方式一般性提問、直接提問，切忌責(zé)難性提問。問診的基本方法和技巧

提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，避免雜亂無章、順序性不強(qiáng)，可以按時(shí)間順序或癥狀順序提問、詢問。

問診的基本方法和技巧詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)，注意小結(jié)；

問診的基本方法和技巧

避免醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)使用通俗語言詢問或解釋；

問診的基本方法和技巧

為盡可能收集準(zhǔn)確的病史，有時(shí)醫(yī)師要引證核實(shí)病人所提供的信息，尤其飲酒史、吸煙史、過敏史等；問診的基本方法和技巧

醫(yī)生應(yīng)明白患者的期望，了解病人就診的目的和要求?；颊咛釂枙r(shí)不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，應(yīng)盡可能回答。

教學(xué)要求掌握問診的內(nèi)容掌握問診的基本方法與技巧熟悉重點(diǎn)問診的方法小結(jié)基本慨念問診的概念問診的內(nèi)容問診的基本方法復(fù)習(xí)思考題現(xiàn)病史包括哪些方面的主要內(nèi)容

正常人體液的分布

正常人體液的分布體液總量占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液正常成人體液的2/3分布在細(xì)胞內(nèi)，約占體重的40%細(xì)胞外液正常成人體液的1/3分布在細(xì)胞外，約占體重的20%

體液的組成細(xì)胞內(nèi)液體液細(xì)胞間液（組織間液）包括淋巴液在內(nèi)，占體重的15%細(xì)胞外液血漿約占體重的5%穿細(xì)胞液（transcellularfluid）約占體重2%，包括腦脊液、胸膜腔、腹膜、滑膜腔液、眼內(nèi)液體，胃腸道的分泌液等。

不同體液間水的交換

血漿與細(xì)胞間液之間的交換；細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換。血漿與細(xì)胞間液之間的交換血漿與細(xì)胞間的水經(jīng)毛細(xì)血管壁進(jìn)行交換。交換方式擴(kuò)散血液流經(jīng)毛細(xì)血管時(shí)，血漿與細(xì)胞間液中水、無機(jī)鹽借助擴(kuò)散互相交換。吞飲血漿蛋白質(zhì)通過毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的吞飲作用，在血漿與細(xì)胞之間進(jìn)行交換。濾過和重吸收正常情況下，毛細(xì)血管內(nèi)濾過與重吸收保持著動(dòng)態(tài)平衡。正常情況下，毛細(xì)血管內(nèi)濾過與重吸收保持著動(dòng)態(tài)平衡。壓力（mmHg）毛細(xì)血管動(dòng)脈端30毛細(xì)血管靜脈端12血漿膠體滲透壓25組織間液膠體滲透壓15組織間液靜水壓10

濾過壓=(血壓–靜水壓)+(組織間液膠體滲透壓血漿膠體滲透壓)細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間經(jīng)細(xì)胞膜進(jìn)行交換，細(xì)胞膜允許水、氯離子，碳酸氫根和其他一些小分子物質(zhì)自由通過。

維持組織間液體平衡的主要因素毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙的機(jī)械壓力（組織壓）組織間液的膠體滲透壓

正常血管內(nèi)外液體交換

動(dòng)脈端毛細(xì)血管靜脈端有效膠體滲透壓（28—5）23mmHg

有效流體靜壓有效流體靜壓

[30—6.5][12—6.5]>23mmHg<23mmHg

毛細(xì)淋巴管

水腫

概念

人體組織間過多的液體積聚，使組織腫脹，稱為水腫。

產(chǎn)生水腫的主要因素1．鈉、水潴留2．毛細(xì)血管流體靜壓增高3．血管通透性增高4．血漿膠體滲透壓降低5．淋巴液受阻

鈉、水潴留（1）腎小球?yàn)V過鈉、水減少（2）腎小管重吸收鈉、水增多近曲小管重吸收鈉、水增多，見于充血性心衰、腎病綜合癥等。遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉、水增多。醛固酮抗利尿激素心鈉素

毛細(xì)血管流體靜壓增高全身或局部靜脈壓增高是有效流體靜壓增高的主要因素，見于充血性心衰、血栓栓塞靜脈腔等。

血管通透性增高如炎癥性水腫，

血漿膠體滲透壓降低（1）血漿蛋白質(zhì)濃度降低（2）細(xì)胞間液中蛋白積聚

淋巴液受阻淋巴回流受阻，含蛋白質(zhì)的淋巴液在組織間積聚形成淋巴水腫。

病因及臨床表現(xiàn)

水腫根據(jù)發(fā)生的部位分為全身性水腫、局部性水腫、積水。全身性水腫液體在人體組織間隙彌漫性分布。局限性水腫液體在局部組織間隙積聚。積水液體在體腔中積聚，如胸腔積水，腹腔積水，心包積液等。1．全身性水腫（1）心原性水腫（2）腎原性水腫（3）肝原性水腫（4）營養(yǎng)不良性水腫（5）其它原因的全身性水腫2．局限性水腫（1）局部炎癥（2）肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎（3）上腔或下腔靜脈阻塞綜合癥（4）絲蟲病（5）創(chuàng)傷（6）過敏水腫分度輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度全身組織均見明顯水腫，指壓后有明顯或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度；全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出；此外，可出現(xiàn)胸腔、腹腔等漿膜腔積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

心原性水腫由于心臟疾病引起的全身性水腫，是右心功能衰竭的主要表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制各種因素幾乎都參與形成心原性水腫，主要機(jī)制包括（1）有效循環(huán)血量減少，腎臟血流量減少（2）腎小球?yàn)V過率降低（3）繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管重吸收鈉增加，引起鈉、水潴留（4）靜脈壓增高，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓增高，組織液回吸收減少心原性水腫發(fā)生機(jī)制

右心功能衰竭

體循環(huán)淤血右心輸出量減少經(jīng)肺動(dòng)、靜脈靜脈壓增高，毛細(xì)血管靜水壓增加左心回心血量、左心輸出量減少

腎血流量減少組織液回吸收刺激腎小球旁器，腎小球?yàn)V過率降低腎素分泌增加

激活ＲＡＡＳ，醛固酮增加

腎小管重吸收鈉增加

鈉，水潴留

水腫

臨床特點(diǎn)水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部分；還有右心功能衰竭的其它表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝腫大，靜脈壓增高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸、腹水等。

腎原性水腫腎臟疾病引起的全身性水腫，見于各型腎炎、腎病綜合癥等

發(fā)生機(jī)制（1）腎性鈉、水潴留（2）大量蛋白尿所致低蛋白血癥

腎性水腫發(fā)生機(jī)制

腎小球腎炎等疾病

腎小球毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞，有效大量蛋白尿?yàn)V過面積顯著減少

腎小球?yàn)V過率降低低蛋白血癥，血漿

鈉，水潴留膠體滲透壓降低水腫臨床特點(diǎn)早期晨間起床時(shí)眼瞼、顏面浮腫，以后可發(fā)展為全身性水腫，常有尿液異常改變，如血尿、蛋白尿、管型等，高血壓，腎功能損害等表現(xiàn)。心原性水腫與腎原性水腫的鑒別腎原性水腫心原性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始從足部開始，向上而延及全身延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展常緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小伴隨病征伴有其它腎臟病表伴有心力衰竭表現(xiàn)現(xiàn)如高血壓、蛋如心臟增大、心臟