溶血性貧血課件

臨床分類

一、紅細胞內(nèi)部異常所致的溶血性貧血

二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血

一、紅細胞內(nèi)部異常所致的溶血性貧血（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血

1、異傳性紅細胞膜缺陷

2、獲得性紅細胞膜糖化肌醇脂（GPI）錨鏈蛋白異（PNH）（二）遺傳性紅細胞內(nèi)酶缺乏（G6PD）（三）珠蛋白和血紅素異常二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血

1、免疫性溶血性貧血

2、血管性溶血性貧血

3、生物因素蛇毒、瘧疾、黑熱病等

4、理化因素

5、同種免疫性溶血性貧血發(fā)病機制

紅細胞易于破壞壽命縮短一）、紅細胞膜的異常紅細胞膜支架異常紅細胞膜對陽離子的通透性發(fā)生改變紅細胞膜吸附有抗體或補體紅細胞膜化學成分改變二）、血紅蛋白的異常三）、機械性因素

溶血性黃膽?zhàn)惆l(fā)生機制示意圖

異常紅細胞的清除血紅蛋白可被分解為鐵、珠蛋白和卟啉糞膽原的腸肝循環(huán)骨髓中紅糸造血代償性增生有幼粒-幼紅細胞性貧血、成熟紅細胞畸形、輕度網(wǎng)織紅細胞增多抗人球蛋白試驗(Coombs)有非膽紅素尿性黃疸而無貧血者1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等2、血管性溶血性貧血1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等抗人球蛋白試驗(Coombs)嬰兒時期起病者可有骨骼改變。原理：細胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作為能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內(nèi)鈉泵作用，導致溶血增加。5、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標骨髓中紅糸造血代償性增生血紅蛋白血癥：正常僅約1~10mg/L一、提示紅細胞破壞的實驗室檢查血紅蛋白可被分解為鐵、珠蛋白和卟啉糞膽原的腸肝循環(huán)5、同種免疫性溶血性貧血糞膽原排出增多：可增至400~1000mg1mol/L）溶血性黃膽?zhàn)惆l(fā)生機制示意圖醋酸纖維膜電泳法，檢查有無血紅蛋白可被分解為鐵、珠蛋白和卟啉糞膽原的腸肝循環(huán)臨床表現(xiàn)

一、急性溶血：起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰竭。二、慢性溶血性貧血以血管外溶血多見，有貧血，黃疸，肝、脾大三大特征。長其高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。嬰兒時期起病者可有骨骼改變。由于血清中膽血素升高（>34.2mol/L

）致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸的定義結(jié)合膽紅素：0~3.4mol/L非結(jié)合膽紅素：1.7~13.68mol/L正常膽紅素水平（1.7~17.1mol/L）膽紅素在17.1mol/L~34.2mol/L之間稱為隱性黃疸

實驗室檢查

提示紅細胞破壞的實驗室檢查提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查一、提示紅細胞破壞的實驗室檢查一）、血管外溶血高膽紅素血癥：游離膽紅素增高為主糞膽原排出增多：可增至400~1000mg尿膽原排出增多二）、血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥：正常僅約1~10mg/L血清結(jié)合珠蛋白降低：正常為0.5~1.5g/L血紅蛋白尿：游離血紅蛋白>1300mg/L時出現(xiàn)含鐵血黃素尿：主要見于慢性血管內(nèi)溶血。三）其他提示RBC破壞增多的檢查1、RBC壽命測定〈15天（正常半衰期

25～32天）2、血片見RBC碎片3、血清乳酸脫氫酶升高二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查1、網(wǎng)織紅細胞增多：達0.05~0.22、周圍血液中出現(xiàn)幼紅細胞：約1%，還可見豪-膠（Howell-Jolly)小體3、骨髓幼紅細胞增生三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應3、海因(Heiz)小體：體外活體染色后，在光學顯微鏡下見紅細胞內(nèi)的1~2μm大小顆粒折光小體4、紅細胞滲透性脆性增加5、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標

紅細胞內(nèi)酶缺陷的檢驗

1、自身溶血試驗及糾正試驗

原理：細胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作為能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內(nèi)鈉泵作用，導致溶血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。原理：細胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作為能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內(nèi)鈉泵作用，導致溶血增加。2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應骨髓中紅糸造血代償性增生3、血清乳酸脫氫酶升高嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰竭。5、同種免疫性溶血性貧血紅細胞膜吸附有抗體或補體1、網(wǎng)織紅細胞增多：達0.2、獲得性紅細胞膜糖化肌醇脂（GPI）錨鏈蛋白異（PNH）1、異傳性紅細胞膜缺陷4、紅細胞滲透性脆性增加三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查血紅蛋白可被分解為鐵、珠蛋白和卟啉糞膽原的腸肝循環(huán)抗人球蛋白試驗(Coombs)起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。糞膽原排出增多：可增至400~1000mg二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血結(jié)合膽紅素：0~3.醋酸纖維膜電泳法，檢查有無2、獲得性紅細胞膜糖化肌醇脂（GPI）錨鏈蛋白異（PNH）參考值：正常人輕微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血度<1%。臨床意義：（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD缺乏癥蠶豆?。┤苎黾?，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正，（丙酮酸激酶缺乏癥）加葡萄糖不能糾正。加入ATP能糾正。珠蛋白合成異常的試驗血紅蛋白電泳檢測：

醋酸纖維膜電泳法，檢查有無異常血紅蛋白區(qū)帶診斷海洋性貧血地中海貧血異常HB帶+—

免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白試驗(Coombs)

原理

直接抗人球蛋白試驗：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細胞的不完全抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結(jié)合，成為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。來證實紅細胞表面有不完全抗體?！谷饲虻鞍字苯釉囼炾栃?；間接抗人球蛋白試驗：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC診斷第一步確定是否有溶血第二步哪一類溶貧診斷的步驟如下：1、詳細詢問病史2、根據(jù)實驗室檢查確定哪類貧血二、鑒別診斷有貧血及網(wǎng)織紅細胞增多的其他貧血兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸者有非膽紅素尿性黃疸而無貧血者有幼粒-幼紅細胞性貧血、成熟紅細胞畸形、輕度網(wǎng)織紅細胞增多理化因素接觸史、感染史易肯定病因血紅蛋白尿酸溶血試驗PNH抗人球蛋白試驗陽性免疫性陰性血片有紅細胞畸形球形細胞遺傳球橢圓形細胞遺傳橢圓紅細胞碎片微血管病性靶形細胞海洋性貧血血片無紅細胞畸形血紅蛋白電泳血紅蛋白病高鐵血紅蛋白還原試驗G6PD缺乏血紅蛋白尿：游離血紅蛋白>1300mg/L時出現(xiàn)提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查原理直接抗人球蛋白試驗：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細胞的不完全抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結(jié)合，成為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應3、海因(Heiz)小體：體外活體染色后，在光學顯微鏡下見紅細胞內(nèi)的1~2μm大小顆粒折光小體由于血清中膽血素升高（>34.1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查第二步哪一類溶貧紅細胞膜對陽離子的通透性發(fā)生改變來證實紅細胞表面有不完全抗體。抗人球蛋白試驗(Coombs)兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸者二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查（一）紅細胞膜異常性溶血性貧血長其高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。糞膽原排出增多：可增至400~1000mg1、網(wǎng)織紅細胞增多：達0.5、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查血紅蛋白血癥：正常僅約1~10mg/L抗人球蛋白試驗(Coombs)5、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標1、異傳性紅細胞膜缺陷來證實紅細胞表面有不完全抗體。1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等2mol/L）致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。一、紅細胞內(nèi)部異常所致的溶血性貧血一、提示紅細胞破壞的實驗室檢查1、網(wǎng)織紅細胞增多：達0.原理直接抗人球蛋白試驗：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細胞的不完全抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結(jié)合，成為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸者三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查間接抗人球蛋白試驗：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。原理：細胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作為能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內(nèi)鈉泵作用，導致溶血增加。血紅蛋白可被分解為鐵、珠蛋白和卟啉糞膽原的腸肝循環(huán)第一步確定是否有溶血有貧血及網(wǎng)織紅細胞增多的其他貧血血紅蛋白尿：游離血紅蛋白>1300mg/L時出現(xiàn)1、異傳性紅細胞膜缺陷2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應間接抗人球蛋白試驗：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。治療一、去除病因二、藥物治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑三、輸血四、脾切除術：遺傳性球形細胞增多癥臨床表現(xiàn)

一、急性溶血：起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰竭。二、慢性溶血性貧血以血管外溶血多見，有貧血，黃疸，肝、脾大三大特征。長其高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。嬰兒時期起病者可有骨骼改變。三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應3、海因(Heiz)小體：體外活體染色后，在光學顯微鏡下見紅細胞內(nèi)的1~2μm大小顆粒折光小體4、紅細胞滲透性脆性增加5、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標

免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白試驗(Coombs)

原理

直接抗人球蛋白試驗：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細胞的不完全抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結(jié)合，成為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。來證實紅細胞表面有不完全抗體?！谷饲虻鞍字苯釉囼炾栃?；間接抗人球蛋白試驗：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。二、鑒別診斷有貧血及網(wǎng)織紅細胞增多的其他貧血兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸者有非膽紅素尿性黃疸而無貧血者有幼粒-幼紅細胞性貧血、成熟紅細胞畸形、輕度網(wǎng)織紅細胞增多（二）遺傳性紅細胞內(nèi)酶缺乏（G6PD）1、免疫性溶血性貧血在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰竭。有幼粒-幼紅細胞性貧血、成熟紅細胞畸形、輕度網(wǎng)織紅細胞增多含鐵血黃素尿：主要見于慢性血管內(nèi)溶血。結(jié)合膽紅素：0~3.兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸者1、網(wǎng)織紅細胞增多：達0.起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應5、同種免疫性溶血性貧血有幼粒-幼紅細胞性貧血、成熟紅細胞畸形、輕度網(wǎng)織紅細胞增多5、同種免疫性溶血性貧血血紅蛋白尿：游離血紅蛋白>1300mg/L時出現(xiàn)2、吞噬紅