阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用修課件整理

阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用修文檔ppt阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcoticanalgetics），是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應(yīng)的藥物。除少數(shù)作用弱的藥物外，此類藥物若使用不當(dāng)多具有成癮性，但規(guī)范化用于臨床時，其止痛導(dǎo)致成癮極為少見。研究顯示，慢性疼痛和癌痛患者長期使用以控緩釋阿片類藥物為主的治療時，成癮的發(fā)生率極為罕見。阿片受體分型：、

、、

受體作用內(nèi)源性配體代表藥物μ1脊髓上止痛、鎮(zhèn)靜、催乳素分泌內(nèi)嗎啡肽嗎啡

芬太尼哌替啶羥考酮μ2呼吸抑制、欣快，瘙癢，縮瞳，抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，鎮(zhèn)靜，致幻覺強(qiáng)啡肽噴他佐新丁丙諾非羥考酮δ脊髓鎮(zhèn)痛，平滑肌效應(yīng)，縮瞳，調(diào)控μ受體活性腦啡肽噴他佐辛σ呼吸加快，心血管激動，致幻覺，瞳孔散大未明ε激素釋放阿片受體的分布主要分為μ、κ、δ

及σ

型阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻脊髓膠質(zhì)區(qū)、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、中縫核、邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、紋狀體、下丘腦——均有高密度的阿片受體阿

片

受

體阿片受體的分布：脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

—與疼痛有關(guān)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核—與情緒及精神活動有關(guān)中腦蓋前核—與縮瞳有關(guān)；孤束核—與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力血壓有關(guān)(↓)腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核—胃腸活動阿片受體功能在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)阿片肽可能作為神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)或神經(jīng)激素內(nèi)阿片肽+阿片受體——內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)；調(diào)節(jié)心血管、胃腸、免役、內(nèi)分泌功能。

μ受體激動藥—鎮(zhèn)痛最強(qiáng)

κ受體—與內(nèi)臟化學(xué)刺激疼痛有關(guān)；參與嗎啡依賴

δ

受體—參與嗎啡的鎮(zhèn)痛

σ受體激動—幻覺、煩躁作用機(jī)制阿片類藥物的作用機(jī)制：通過與不同部位的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽發(fā)揮作用。腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)→干擾痛覺沖動傳入中樞疼痛時，外周感覺神經(jīng)的阿片受體上調(diào)，內(nèi)源性阿片肽可由免疫細(xì)胞釋放，產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛。作

用

機(jī)

制阿片類作用于阿片受體膜電位超極化神經(jīng)末梢的遞質(zhì)（P物質(zhì)、Ach、NA、DA等）↓阻斷神經(jīng)沖動的傳遞產(chǎn)生各種效應(yīng)阿片類作用于CNS阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

通過增加鉀離子外流使突觸后膜超極化。突出前作用組織鈣再攝取，因而抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，阿片類藥物已被證明能顧抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，包括P物質(zhì)、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、谷氨酸和5羥色胺。阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)不同位點(diǎn)，可產(chǎn)生特殊的鎮(zhèn)靜和興奮作用，例如，嗎啡興奮迷走神經(jīng)核，而抑制僅隔數(shù)毫米的呼吸中樞。神經(jīng)元興奮機(jī)制往往是對抑制性中間神經(jīng)元的抑制。痛覺傳導(dǎo)及阿片類的鎮(zhèn)痛作用腦啡肽

P物質(zhì)

脊髓中間神經(jīng)元

中樞脊髓接受神經(jīng)元

脊髓后根痛覺傳入神經(jīng)元

阿片受體激動藥指主要作用于μ受體的激動藥，典型代表——嗎啡，臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的——芬太尼及其衍生物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指此類。特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，反復(fù)應(yīng)用易成癮，呼吸抑制。需按《麻醉藥物管理條例》嚴(yán)加管理。嗎

啡morphine是阿片中的主要生物堿，基本骨架：氫化菲核體內(nèi)過程口服易吸收，有首過效應(yīng)；生物利用度30-40%皮下、肌內(nèi)和靜脈注射無首過效應(yīng)，生物利用度接近100%脂溶性低，親水性強(qiáng)，只有極少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮藥理作用。血漿蛋白結(jié)合率低（約35%）主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h可通過胎盤，也可經(jīng)乳汁分泌藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)平滑肌心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛：對各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效對持續(xù)性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。對組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神經(jīng)性疼痛。可有效緩解或消除嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、心肌梗死等引起的劇痛；目前不主張作為緩解膽道平滑肌痙攣絞痛該作用與激動丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體有關(guān)。主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.羥考酮控釋劑必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨，否則會導(dǎo)致羥考酮快速釋放和迅速吸收并產(chǎn)生相應(yīng)的副作用。芬太尼主要經(jīng)代謝清除，肝臟對其清除率強(qiáng)大，約為8-21ml/（kg?min）大約等于肝血流，主要代謝產(chǎn)物為活性極低的去甲芬太尼，僅有6％原型芬太尼經(jīng)尿排出。內(nèi)臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。μ受體激動藥—鎮(zhèn)痛最強(qiáng)用藥后第一天或最初幾天明顯，以后隨著用藥時間延長自行緩解（1)擴(kuò)張阻力血管及容量血管羥考酮、去甲羥考酮和羥氫嗎啡酮的AUC分別增高約60%、60%和40%芬太尼、舒芬太尼引起心動過緩，可用阿托品對抗；女性、非臥床患者、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐④減慢心率，增強(qiáng)心肌收縮力，因而有利于心肌氧供需平衡。提高患者對疼痛的耐受力低初始劑量，緩慢增加劑量換貼時應(yīng)更換貼敷位置，減少對皮膚的刺激和防止毛囊炎的發(fā)生；抑制脊髓多突觸傳導(dǎo)，但興奮單突觸傳導(dǎo)，因而脊髓反射，肌張力可增強(qiáng)。脊髓上止痛、鎮(zhèn)靜、催乳素分泌改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，伴有欣快感并出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、神志障礙等腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)→干擾痛覺沖動傳入中樞腎功能損傷對羥考酮的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗎啡。（2）鎮(zhèn)靜改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，伴有欣快感并出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、神志障礙等提高患者對疼痛的耐受力安靜環(huán)境下易誘導(dǎo)入睡，但易被喚醒部分病人可出現(xiàn)欣快癥該作用與嗎啡激動邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體有關(guān)

（3）呼吸抑制降低呼吸中樞對CO2的敏感性抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞

劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少

呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制為嗎啡激動延腦呼吸中樞的μ2阿片受體所致（4）鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，對各種劇咳均有效；易成癮；直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。與激動延腦孤束核阿片受體有關(guān)。（5）其他中樞作用縮瞳作用：針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一.催吐作用：興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），引起惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋放促性腺釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子及抗利尿激素的釋放。抑制脊髓多突觸傳導(dǎo)，但興奮單突觸傳導(dǎo)，因而脊髓反射，肌張力可增強(qiáng)。

平滑肌（1）胃腸道提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進(jìn)性蠕動回盲瓣及肛門括約肌張力提高；消化液分泌減少；中樞抑制，便意遲鈍。

（2）膽道使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內(nèi)壓力升高，使膽道排空受阻，引起膽絞痛(阿托品可拮抗)平滑?。?）支氣管大劑量嗎啡時可導(dǎo)致支氣管平滑肌時收縮，誘發(fā)和加重哮喘。（4）膀胱嗎啡提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留。（5）子宮嗎啡降低子宮張力，對抗催產(chǎn)素對子宮的收縮作用，延長產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。

心血管系統(tǒng)（1)擴(kuò)張阻力血管及容量血管機(jī)制：促進(jìn)組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使中樞交感張力降低，常用劑量對心率、心律、心肌收縮力無影響。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。

(2)間接擴(kuò)張腦血管：

嗎啡引起的呼吸抑制，CO2潴留可使使腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。因此顱腦損傷，顱內(nèi)高壓患者禁用臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：對各種疼痛均有效用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛內(nèi)臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三級止痛的原則）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。為急性左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難?？稍趶?qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧的同時，靜注嗎啡。機(jī)制：*伴休克、昏迷、痰液過多、嚴(yán)重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。2.心源性哮喘①擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；②鎮(zhèn)靜作用，消除恐懼不安，減輕心臟負(fù)荷；③降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解呼吸困難④減慢心率，增強(qiáng)心肌收縮力，因而有利于心肌氧供需平衡。3.鎮(zhèn)咳止瀉：由于阿片類藥物種類繁多，一般很少直接使用嗎啡。止咳：可待因或右丙氧芬制劑，止瀉：阿片堿或阿片酊。4.麻醉前給藥、復(fù)合麻醉用藥。緩解疼痛和焦慮情緒大劑量嗎啡靜脈輸注曾一度用于復(fù)合全麻以施行心臟手術(shù)。近年來已被芬太尼及其衍生物取代。改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，伴有欣快感并出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、神志障礙等主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.瑞芬太尼remifentanyl呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進(jìn)性蠕動③降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解呼吸困難在重度肝功能不全患者，藥物不容易代謝止咳：可待因或右丙氧芬制劑，直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。不同程度腎功能不全使用阿片藥物突出前作用組織鈣再攝取，因而抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，阿片類藥物已被證明能顧抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，包括P物質(zhì)、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、谷氨酸和5羥色胺。藥效穩(wěn)定，無封頂效應(yīng)，不易發(fā)生藥物中毒；內(nèi)臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）（第一貼使用的同時需使用長效口服阿片制劑，或能維持12小時止痛作用的合劑。控釋劑口服后出現(xiàn)雙吸收相，快吸收相t1/2為37分鐘（即釋片的吸收半衰期為0.用于晚期癌痛（按照三級止痛的原則）腎功能不全的患者，對嗎啡本身的清除影響不大，但是代謝產(chǎn)物M3G和M6G的清除率顯著地下降，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進(jìn)性蠕動與口服強(qiáng)阿片藥物有同等療效；芬太尼及其衍生物芬太尼

fentanyl舒芬太尼

sufentanyl阿芬太尼

alfentanyl瑞芬太尼

remifentanyl——被譽(yù)為21世紀(jì)的阿片類藥芬太尼脂溶性高，易越過生物膜，然后進(jìn)行再分布（尤其肌肉、脂肪組織）注藥20-90min后，Ct出現(xiàn)“第二較低峰值”，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿有關(guān)—由胃壁、肺釋放入循環(huán)中。單次注射作用時間短暫（再分布），但消除半衰期較長4.2h。芬太尼主要經(jīng)代謝清除，肝臟對其清除率強(qiáng)大，約為8-21ml/（kg?min）大約等于肝血流，主要代謝產(chǎn)物為活性極低的去甲芬太尼，僅有6％原型芬太尼經(jīng)尿排出。藥理作用呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；但持續(xù)時間各不相同。心血管抑制輕：——突出優(yōu)點(diǎn)心肌收縮力(－)；BP(－)；芬太尼、舒芬太尼引起心動過緩，可用阿托品對抗；小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管插管引起的高血壓反應(yīng)；——與孤束核及第Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)阿片受體結(jié)合,抑制來自咽喉部的刺激?？梢饜盒?、嘔吐；無組胺釋放作用。臨

床

應(yīng)

用對心血管影響小，幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用。芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼是強(qiáng)阿片μ受體激動藥，可產(chǎn)生劑量依賴的止痛、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等作用，高濃度時導(dǎo)致意識喪失。芬太尼透皮貼劑1.緩釋芬太尼透皮貼劑2.骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑3.芬太尼黏膜貼劑4.患者自控芬太尼離子電滲透皮貼劑優(yōu)點(diǎn)芬太尼透皮貼劑已廣泛應(yīng)用于腫瘤止痛和慢性疼痛治療。與口服強(qiáng)阿片藥物有同等療效；因便秘副作用低，患者更易耐受；3天1貼使用方便，患者惡心嘔吐發(fā)生率可能也較低，夜間睡眠好；藥效穩(wěn)定，無封頂效應(yīng)，不易發(fā)生藥物中毒；改善了患者的情緒和精神反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，患者更愿意選用；濫用的可能性低，該藥既不能燙吸，也不易從殘余藥池中提取芬太尼。注意事項在首次使用貼劑時應(yīng)告知患者貼劑發(fā)揮作用至少在6～12小時以后；（第一貼使用的同時需使用長效口服阿片制劑，或能維持12小時止痛作用的合劑。）原則上72小時更換1次，但少數(shù)患者可能間隔時間較短，但不應(yīng)短于48小時；佩戴貼劑可以洗浴；換貼時應(yīng)更換貼敷位置，減少對皮膚的刺激和防止毛囊炎的發(fā)生；使用貼劑的部位只能用清水洗凈，肥皂和洗潔凈可能影響經(jīng)皮藥物的吸收；貼劑理論上可以貼在除手腳掌面外的所有區(qū)域，但應(yīng)注意貼劑必須完全與皮膚粘附，否則將影響藥物吸收。羥考酮羥考酮是μ、κ受體純激動劑，其作用類似嗎啡等純阿片受體激動劑，等效止痛作用強(qiáng)度為嗎啡的2倍。鎮(zhèn)痛無封頂效應(yīng)。羥考酮的藥效個體間差異較小，年齡和性別對藥效作用影響不大，血藥濃度和藥效之間有較好相關(guān)性。羥考酮及控釋片口服吸收充分，吸收幾乎不受食物及胃腸道pH值影響，口服生物利用度為60％～87％，是口服阿片類生物利用度最高的藥物代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄控釋劑口服后出現(xiàn)雙吸收相，快吸收相t1/2為37分鐘（即釋片的吸收半衰期為0.4小時），約3小時達(dá)峰濃度，慢吸收相或稱持續(xù)釋放相t1/2為6.2小時，故而不僅起效快（1小時內(nèi)起效）而且持續(xù)作用達(dá)12小時羥考酮控釋劑必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨，否則會導(dǎo)致羥考酮快速釋放和迅速吸收并產(chǎn)生相應(yīng)的副作用。羥考酮控釋片適用于中到重度癌性疼痛、非癌性疼痛，對內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛更為適合。藥物起效時間半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時間（h）鹽酸嗎啡30min2.55-30mg/4-6h口服4-5數(shù)分鐘10mg/4-6h肌內(nèi)注射皮下注射硫酸嗎啡控釋片1.5-2h10-30mg/12h8-12芬太尼透皮貼劑8-12h25-100μg/h透皮貼劑72鹽酸羥考酮緩釋片1h內(nèi)4.5-5.110mg/12h口服8-12對于便秘，要預(yù)防性地給予緩瀉劑。老年患者：使用芬太尼透皮貼劑，血藥濃度有升高趨勢，但藥代動力學(xué)和AUC同年輕患者沒有顯著差異?？诜孜眨惺走^效應(yīng)；腎功能不全的患者，對嗎啡本身的清除影響不大，但是代謝產(chǎn)物M3G和M6G的清除率顯著地下降，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。作用于孤束核阿片受體，使中樞交感張力降低，羥考酮是μ、κ受體純激動劑，其作用類似嗎啡等純阿片受體激動劑，等效止痛作用強(qiáng)度為嗎啡的2倍。腎功能不全的患者，對嗎啡本身的清除影響不大，但是代謝產(chǎn)物M3G和M6G的清除率顯著地下降，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。脊髓膠質(zhì)區(qū)、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、中縫核、邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、紋狀體、下丘腦——均有高密度的阿片受體神經(jīng)元興奮機(jī)制往往是對抑制性中間神經(jīng)元的抑制。是阿片中的主要生物堿，呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；血漿蛋白結(jié)合率低（約35%）脊髓后根痛覺傳入神經(jīng)元慎用，密切觀察以防過量④減慢心率，增強(qiáng)心肌收縮力，因而有利于心肌氧供需平衡。δ受體—參與嗎啡的鎮(zhèn)痛邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核—與情緒及精神活動有關(guān)慎用，注意觀察，注意鎮(zhèn)靜當(dāng)發(fā)生便秘時可以使用一些緩瀉劑，如番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便靈等。在重度肝功能不全患者，藥物不容易代謝嗎啡嗎啡在肝臟被代謝為嗎啡-3-葡萄糖醛酸（M3G)(55%)，嗎啡-6-葡萄糖醛酸(M6G)(10%)，及其他產(chǎn)物，經(jīng)腎臟排泄。另外有大約10%藥物原型直接排除體外。M6G是一種活性代謝產(chǎn)物，可以緩慢的穿越血-腦脊液屏障，即使在停止使用嗎啡之后仍然可能造成潛在的中樞神經(jīng)作用，例如嗜睡、惡心、嘔吐、頭暈、幻覺，嚴(yán)重的導(dǎo)致呼吸抑制甚至昏迷。M3G容易引起臨床情緒興奮或者激動，被認(rèn)為有很強(qiáng)烈的拮抗嗎啡和M6G的鎮(zhèn)痛作用。肝硬化患者使用嗎啡后半衰期和血藥濃度顯著地增加，生物利用度達(dá)到100%左右，而健康人群大約是30%腎功能不全的患者，對嗎啡本身的清除影響不大，但是代謝產(chǎn)物M3G和M6G的清除率顯著地下降，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在口服嗎啡24小時內(nèi)，中樞M6G濃度可能是腎功能正常人的15倍。老年人慎用禁忌癥：嚴(yán)重肝功能不全芬太尼芬太尼在肝臟被代謝為沒有活性的去甲芬太尼(>99%)，清除率極強(qiáng)大，肝功能損傷對芬太尼沒有明顯的影響

芬太尼與其他阿片類藥物相比,受到腎損害的影響可能較少。芬太尼的代謝和清除幾乎完全在肝臟完成，因此，大家認(rèn)為，在腎功能受損的病人中，芬太尼的藥代動力學(xué)只會略微受到改變。老年患者：使用芬太尼透皮貼劑，血藥濃度有升高趨勢，但藥代動力學(xué)和AUC同年輕患者沒有顯著差異。無肝腎功能障礙禁忌癥羥考酮羥考酮在肝臟代謝為羥考酮及共軛羥考酮的聯(lián)合體、去甲羥考酮、羥基嗎啡和共軛羥基嗎啡等多種代謝產(chǎn)物。在腎損傷的病人中，羥考酮和它主要的代謝產(chǎn)物去甲羥考酮的濃度會分別增加50%和20%。羥考酮、去甲羥考酮和羥氫嗎啡酮的AUC分別增高約60%、60%和40%腎功能障礙患者的清除半衰期會延長腎功能損傷對羥考酮的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗎啡。有報道腎衰患者使用通常的劑量會發(fā)生中樞毒性和鎮(zhèn)靜在中重度肝疾病患者，羥考酮和主要它的代謝產(chǎn)物去甲羥考酮的峰值血藥濃度會增加50%和20%，濃度~時間曲線下面積（AUC）增加95%和65%。羥考酮部分通過CYP2D6酶代謝為羥嗎啡酮，可能會導(dǎo)致羥考酮和去甲羥考酮蓄積并產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)老年患者：慎用禁忌癥：中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙常用阿片藥物—統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)因素的影響藥物年齡性別肝功能不全腎功能不全嗎啡老年人清除率降低無慎用，密切監(jiān)視，用藥間隔增加到平常的兩倍建議減少劑量慎用，調(diào)整劑量羥考酮老年人血藥濃度增高女性血藥濃度較男性高25%慎用，密切監(jiān)視以防過量。起始劑量為常量的1/2到1/3建議減少劑量密切監(jiān)視下使用，需要時調(diào)整劑量建議減少劑量芬太尼老年人可能清除率降低無似乎安全，通常不需要調(diào)整劑量可能不需要調(diào)整劑量似乎安全，減小劑量可能不需要調(diào)整劑量肝功能不全患者使用阿片藥物藥物建議用法備注劑量建議*嗎啡慎用，注意觀察，注意鎮(zhèn)靜在重度肝功能不全患者，藥物不容易代謝將用藥間隔增加到一般的兩倍羥考酮慎用，密切觀察以防過量在重度肝功能不全患者，藥物不容易代謝為活性產(chǎn)物起始劑量減到一般的1/3-1/2芬太尼似乎安全，一般不需要劑量調(diào)整肝功能衰竭影響很小，肝臟血流對代謝更重要通常不需要調(diào)整劑量腎功能不全患者使用阿片藥物藥物建議用法備注嗎啡慎用；適當(dāng)調(diào)整劑量代謝產(chǎn)物會蓄積，引起藥效增強(qiáng)和不良反應(yīng)羥考酮慎用，密切觀察；需要調(diào)整劑量藥物原型和代謝產(chǎn)物會蓄積，引起毒性和中樞鎮(zhèn)靜芬太尼*似乎安全，可能需要調(diào)整劑量沒有活性的代謝產(chǎn)物，顯示沒有不良反應(yīng)增加的風(fēng)險；長期使用時觀察*無活性代謝產(chǎn)物或忽略不計不同程度腎功能不全使用阿片藥物藥物輕度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐>700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF<10ml/min嗎啡75%常量2.5-5mgq6-8h1.25-2.5mgq6-8h羥考酮小劑量開始避免避免芬太尼常量75%常量50%常量女性血藥濃度較男性高25%羥考酮控釋劑必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨，否則會導(dǎo)致羥考酮快速釋放和迅速吸收并產(chǎn)生相應(yīng)的副作用。瑞芬太尼remifentanyl由于阿片類藥物種類繁多，一般很少直接使用嗎啡。用藥后第一天或最初幾天明顯，以后隨著用藥時間延長自行緩解嗎啡在肝臟被代謝為嗎啡-3-葡萄糖醛酸（M3G)(55%)，嗎啡-6-葡萄糖醛酸(M6G)(10%)，及其他產(chǎn)物，經(jīng)腎臟排泄。對于便秘，要預(yù)防性地給予緩瀉劑。2小時，故而不僅起效快（1小時內(nèi)起效）而且持續(xù)作用達(dá)12小時高滲藥物如乳果糖、促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。阿片受體分型：、、、代謝產(chǎn)物會蓄積，引起藥效增強(qiáng)和不良反應(yīng)改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，伴有欣快感并出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、神志障礙等④減慢心率，增強(qiáng)心肌收縮力，因而有利于心肌氧供需平衡。沒有活性的代謝產(chǎn)物，顯示沒有不良反應(yīng)增加的風(fēng)險；（第一貼使用的同時需使用長效口服阿片制劑，或能維持12小時止痛作用的合劑。似乎安全，可能需要調(diào)整劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用修文檔ppt突出前作用組織鈣再攝取，因而抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，阿片類藥物已被證明能顧抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，包括P物質(zhì)、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、谷氨酸和5羥色胺。小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管插管引起的高血壓反應(yīng)；神經(jīng)元興奮機(jī)制往往是對抑制性中間神經(jīng)元的抑制。小結(jié)總體來說，對于肝腎功能不全患者的癌痛治療：選擇相對安全的藥物低初始劑量，緩慢增加劑量先用即釋藥物控制，隨時觀察。穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為長效控緩釋藥物注意觀察患者狀況的變化，限制不良反應(yīng)避免或者減少不良反應(yīng)的同時，也應(yīng)當(dāng)幫助患者充分緩解疼痛惡心、嘔吐

惡性腫瘤患者接受口服嗎啡治療時惡心的發(fā)生率約為15%-30%用藥后第一天或最初幾天明顯，以后隨著用藥時間延長自行緩解女性、非臥床患者、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐嚴(yán)重病例可使用如下一些藥物處理，包括：胃復(fù)安、西沙必利、樞復(fù)靈、氟哌啶醇、氯吡嗪、吩噻嗪、東莨菪堿、5-HT拮抗劑、地塞米松或其它皮質(zhì)類固醇及中醫(yī)中藥方法便秘

便秘是服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，資料顯示：接受口服嗎啡治療慢性癌痛的患者便秘的發(fā)生率在40%-70%很多因素可能加重嗎啡引起的便秘，如一些代謝因素（如糖尿病，高鈣血癥，低血鉀）、尿毒癥、甲狀腺機(jī)能減退、脫水、高齡、活動減少或臥床、低流體或低纖維飲食、機(jī)械性梗阻、神經(jīng)功能紊亂、臨廁困難、節(jié)律紊亂、利尿劑、抗驚厥藥物、鐵制劑、恩氮西酮、長春堿及一些降壓藥對于便秘，要預(yù)防性地給予緩瀉劑。當(dāng)發(fā)生便秘時可以使用一些緩瀉劑，如番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便靈等。高滲藥物如乳果糖、促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。其中番瀉葉和納洛酮的效果已經(jīng)得到研究證實(shí)。嚴(yán)重患者可給予灌腸處理過度鎮(zhèn)靜少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會出現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表