2023老年缺血性腦卒中慢病管理（全文）

2023老年缺血性腦卒中慢病管理（全文）隨著人們生活方式改變及社會老齡化加劇，老年人缺血性腦卒中的發(fā)病率正在逐年增加。腦卒中后有70%~80%的患者都遺留不同程度的殘疾，包括癱瘓、吞咽困難、大小便失禁、抑郁、焦慮、癲癇、癡呆、認知功能障礙等。本文對《老年缺血性腦卒中慢病管理指南》（以下簡稱"指南"）進行分享，旨在加強老年缺血性腦卒中慢病管理，以促進老年缺血性腦卒中患者的康復(fù)及減少復(fù)發(fā)。藥物干預(yù)一、西藥干預(yù).控制危險因素（1）高血壓老年人高血壓的治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)疾病的影響，首選長效、穩(wěn)定、肝腎損害小的降壓藥。老年患者降壓范圍應(yīng)根據(jù)個體全身情況適當(dāng)調(diào)節(jié)，高齡患者可考慮控制在150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下（B1:證據(jù)質(zhì)量B,推薦強度1），降壓藥選用鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI\血管緊張素口受體阻滯劑（ARB10受體阻滯劑、PSD發(fā)生的因素很多，包括抑郁史、腦卒中嚴重程度、病變部位等。急性腦卒中后預(yù)防性抗抑郁治療可降低患者抑郁發(fā)生率、改善抑郁癥狀、改善運動功能和神經(jīng)功能，但對死亡率和不良事件發(fā)生率無影響，提示急性腦卒中后的抗抑郁治療值得提倡（A1X針對PSD治療包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)?？挂钟羲幬锏氖褂檬侵委熞钟舭Y的主要手段，以期達到最佳的治療效果，但目前并不推薦常規(guī)使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）藥物來促進PSD的恢復(fù)（A1%非藥物干預(yù)包括不同形式的心理治療、體育活動、非侵入性腦刺激和針灸。心理治療的方法包括支持治療、認知行為療法、家庭治療及冥想、放松訓(xùn)練等（C2\與藥物治療相比，針灸治療與藥物治療合用時痊愈或緩解的概率增加。使用重復(fù)經(jīng)盧頁磁刺激或經(jīng)盧頁直流電刺激（tDCS）的非侵入性腦刺激已被證明是可以改善抑郁癥狀的非傳統(tǒng)治療。經(jīng)隨機對照試驗研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能顯著改善PSD磁刺激能顯著改善PSD,且耐受性良好。系統(tǒng)評價研究顯示，tDCS對抑郁有效（A1\單次陽極tDCS可改善PSF癥狀，其效果可持續(xù)至刺激后三、PSF的干預(yù)PSF影響了92%的腦卒中后人群。PSF可能會持續(xù)數(shù)年,其中40%的人在中風(fēng)后2年內(nèi)“總是〃或〃經(jīng)常"感到疲勞,疲勞嚴重程度量表可評估不同患者疲勞程度。團體認知行為療法干預(yù)可改善疲勞嚴重程度（B11在參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的同時，應(yīng)該充分遵循個體化治療原則并考慮風(fēng)險因素及患者（家屬）意愿等，選擇治療手段及治療藥物，注意多種治療方式的整合應(yīng)用，應(yīng)注意監(jiān)控和評估治療的依從性、療效、不良反應(yīng)及癥狀復(fù)發(fā)的可能性（C1X四、VQ的干預(yù)鍛煉、健康飲食、戒煙和教育可能降低VQ的風(fēng)險。高危老年人群的多因素干預(yù)（鍛煉、飲食、認知訓(xùn)練及血管危險因素控制）很可能對預(yù)防VCI有益。腦卒中后使用他汀類藥物與認知障礙風(fēng)險降低相關(guān)（B1\越來越多的證據(jù)表明，認知康復(fù)可能對PSQ患者有益，尚需要進一步研究觀察認知康復(fù)干預(yù)措施的療效（B11膽堿酯酶抑制劑與N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進一步臨床評價。對于VCI合并阿爾茨海默病的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛也是治療選項，美金剛對認知、行為和心理癥狀、日常生活活動能力和照顧者負擔(dān)的利弊仍不確定。參考文獻：董歡歡，呂東蔚.老年缺血性腦卒中慢病管理指南［北中西醫(yī)結(jié)合研究,2022z14(06):382-392.利尿劑（A1:證據(jù)質(zhì)量A，推薦強度1\（2）高血糖高達60%~70%缺血性腦卒中患者合并糖耐量異?；蛱悄虿?，具體的血糖控制指標和治療目標需要綜合考慮到患者年齡、是否合并大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力，尤其要特別注意嚴格防范老年人低血糖事件發(fā)生（C1證據(jù)質(zhì)量C才隹薦強度11一般老年糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）的目標值范圍在7.0%~8.5%（C2:證據(jù)質(zhì)量C,推薦強度1X在降血糖藥物選擇方面，可優(yōu)先選擇有臨床證據(jù)證明可降低腦卒中事件發(fā)生風(fēng)險的降血糖藥物，例如二甲雙服、叱格列酮及胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑等（C1X（3）高血脂缺血性腦卒中高脂血癥患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值＜1.8mmol/L（即70mg/dL）或者至少降低50%（A1\如基線LDL-C已達到該目標值，仍需要使LDL-C進一步降低30%。根據(jù)患者血脂調(diào)整的目標及機體耐受情況，如血脂未達標，可加用依折麥布聯(lián)合應(yīng)用。如果使用最大耐受劑量的他汀和依折麥布治療后，LDL-C水平仍2.8mmol/L,或者使用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素K函n9型（PCSK9）抑制劑是合理的，但長期（＞3年）使用的安全性尚未確定（C2%.抗栓治療（1）抗血小板治療對于非心源性缺血性腦卒中患者，抗血小板治療能顯著降低再發(fā)血管事件的風(fēng)險（A1X目前普遍單用阿司匹林（100mg/次，1次/d）或氯比格雷（75mg/次，1次/d）作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防用藥。最近研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)亞洲患者在遺傳上不具備將氯叱格雷轉(zhuǎn)化為其活性代謝物的能力，因攜帶CYP2C19功能缺失，此類患者可選用替格瑞洛（90mg/次，2次/dX西洛他理（100mg/次,2次/d）也可作為阿司匹林或氯叱格雷的替代藥物。對于服用阿司匹林后有嚴重胃腸道反應(yīng)、胃潰瘍或阿司匹林過敏、抵抗的缺血性腦卒中患者，使用口引口朵布芬（100mg/次，2次/d）是可行的（C11對于老年患者，應(yīng)評估胃腸道功能、腎功能及凝血功能等情況，個體化地評價缺血和出血風(fēng)險來選擇藥物及使用的劑量（B1X（2）抗凝治療對于心源性缺血性腦卒中患者，應(yīng)采用抗凝治療預(yù)防再發(fā)腦卒中和血栓栓對于非瓣膜性心房顫動（簡稱"房顫〃）的老年缺血性腦卒中患者，推薦使用口服抗凝藥物治療，選擇華法林或達比加群、利伐沙班（A1\選擇華法林抗凝需定期監(jiān)測國際標準化比值（INR）。建議非高齡老年患者INR值維持在2.0~3.0,高齡或出血高?；颊逫NR值維持在1.6~2.5。對于HAS-BLED評分23分、高齡、腎功能不會內(nèi)生肌酊清除率30?50ml/min）的患者，可選擇低劑量使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC胎療。合并機械瓣膜置換術(shù)以及中重度二尖瓣狹窄的房顫患者為NOAC明確禁忌證，需使用華法林抗凝。對缺血性腦卒中風(fēng)險高同時伴有出血風(fēng)險的患者，應(yīng)在嚴密監(jiān)測下進行抗凝治療；對出血風(fēng)險高而腦卒中風(fēng)險較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強度，并應(yīng)考慮患者的意愿。3.保護血管內(nèi)皮，防治血管斑塊他汀類藥物能降低膽固醇、保護血管內(nèi)皮、穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)斑塊，目前已成為抗動脈粥樣硬化、降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防藥物（A1）0老年缺血性腦卒中患者使用他汀類藥物可參考《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》。在服用他汀類藥物期間，注意監(jiān)測肝功能及觀察肌肉情況，如肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值3倍或肌酸激酶超過正常值5倍需要停藥，立即就診（C11二、中成藥干預(yù)指南推薦納入了中成藥，根據(jù)患者病情，可選用以下1~2種中成藥進行干預(yù)，藥物包括：華佗再造丸（A1）、三七通舒膠囊（B1）、銀杏葉滴丸/銀杏葉膠囊/銀杏葉片（B1）、銀杏酮酯滴丸（B1\腦脈泰膠囊（B2）、燈盞生脈膠囊（B1\血塞通軟膠囊（B1）、腦心通膠囊（B1）、腦心清片（B1\大活絡(luò)膠囊/大活絡(luò)丸（B1\川蛭通絡(luò)膠囊（B21龍血通絡(luò)膠囊（B2I通塞脈片（B2\燈銀腦通膠囊（B2\高血壓患者可選用松齡血脈康膠囊（B1）,高脂血癥患者可選用血滯通膠囊（B2）,PSD患者可選用舒肝解郁膠囊（B2）,伴焦慮患者可選用烏靈膠囊（B21生活方式干預(yù)越來越多的研究表明應(yīng)該將生活方式干預(yù)納入日常家庭實踐，生活方式醫(yī)學(xué)是一種循證方法，通過用健康的行為取代不健康的行為來預(yù)防、治療和促進疾病的轉(zhuǎn)歸（A1X生活方式需主要關(guān)注6個方面，包括健康飲食、運動鍛煉、壓力管理、睡眠管理、社會關(guān)系和遠離不良習(xí)慣等危險因素。一、飲食調(diào)理對于缺血性腦卒中患者，建議遵循地中海式飲食結(jié)構(gòu)（A1）,以減少腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。應(yīng)該用蔬菜、全谷物食品、魚類、單不飽和脂肪（如特級初榨橄欖油）和多不飽和脂肪（如非熱帶植物油）等替換富含飽和脂肪酸的飲食（如熱帶油、脂肪或加工肉類、糖果、奶油和黃油等）（B1X建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦的食鹽攝入量46g/d（A1X每日總脂肪攝入量應(yīng)小于總熱量的30%,反式脂肪酸攝入量不超過2g0建議每日攝入新鮮蔬菜400~500g、水果200~400g。適量魚、禽、蛋和瘦肉,平均攝入總量120~200go各種奶制品相當(dāng)于液態(tài)奶300go烹調(diào)植物油＜25go控制添加糖（或稱游離糖，即食物中添加的單體糖，如冰糖、白砂糖等）攝入，每日＜50g,最好＜25g（A11二、運動治療.體育鍛煉增加體育活動是改善生活方式的基石，缺乏運動是心腦血管病、2型糖尿病等慢性病可改變的主要危險因素之一。建議老年人、腦卒中高危人群應(yīng)進行最大運動負荷檢測后，制訂個體化運動處方進行鍛煉（B1）。有能力進行體育活動的老年患者，推薦至少進行4次/周、10min/次的中等強度有氧活動，可降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險和復(fù)合心腦血管終點事件（B1\對于腦卒中后運動能力受損的患者，除常規(guī)康復(fù)外，由理療師或運動康復(fù)專家等專業(yè)人員指導(dǎo)鍛煉計劃對腦卒中的二級預(yù)防也有好處。在所有運動干預(yù)措施中，運動再學(xué)習(xí)方案被認為是總體和短期治療效果最有效的干預(yù)措施。在長期亞組中，以家庭為基礎(chǔ)的聯(lián)合鍛煉對腦卒中幸存者的社會參與改善效果最佳。在所有堅持率為90%的干預(yù)措施分析中，認知型運動排名最佳（A1X.康復(fù)運動缺血性腦卒中患者在急性期即需啟動康復(fù)訓(xùn)練。輕、中度的缺血性腦卒中患者，在發(fā)病24~48h可以進行床邊康復(fù)、早期離床的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進的方式進行（B1\對于腦卒中患者,建議減少久坐時間，每隔30min站立3min或進行輕度運動。對于臥床的患者，盡早在醫(yī)護人員的幫助下漸進性地進行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（B1）。有語言功能障礙的患者，建議由語言治療師從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進行評價，針對性地對語音和語義障礙進行治療，盡早開始，并逐漸增加語言康復(fù)訓(xùn)練強度。有吞咽功能障礙的患者，盡早開始吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。三、睡眠管理睡眠在代謝調(diào)節(jié)、情緒調(diào)節(jié)、記憶鞏固、大腦功能恢復(fù)和學(xué)習(xí)中起著至關(guān)重要作用,對健康和慢性病的發(fā)展有顯著影響。20%~40%的老年人患有失眠。失眠被定義為睡眠潛伏期超過30min入睡后保持清醒超過30min,睡眠效率低于85%,或睡眠總時間少于6~6.5h,每周發(fā)生3晚或以上。每個人需要的睡眠時間各不相同，大部分老年人每晚平均睡眠7~9h0對于缺血性腦卒中患者可行睡眠呼吸監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)合并阻塞性呼吸睡眠暫?；颊?，應(yīng)于專科評估后給予持續(xù)正壓通氣治療，改善患者預(yù)后（C1\四、體重管理在缺血性腦卒中后進行體重管理可能有助于改善功能結(jié)局和降低未來血管事件的風(fēng)險。建議至少進行6個月的高強度綜合生活方式干預(yù)，包括減少熱量飲食、增加體育活動和行為治療。超重［身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>24kg/m2］或肥胖（BMI>30kg/m2）患者，建議參加至少6個月的生活方式綜合干預(yù)，進行飲食、身體活動和行為療法（B1X五、吸煙、飲酒吸煙和被動吸煙均為腦卒中的明確危險因素。建議老年人盡早戒煙，避免被動吸煙，遠離吸煙場所。必要時可以采用尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物（A1X飲酒者應(yīng)減少酒精攝入量或戒酒（A1）,飲酒的量應(yīng)適度，男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g,女性減半（B2\不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防缺血性腦卒中。心理干預(yù)一、心理健康狀況測評老年人腦卒中后常見心理問題包括腦卒中后抑郁（PSD）、腦