：急性胸痛的評估與處理決策路徑

最新：急性胸痛的評估與處理決策路徑胸痛是急診就診常見的原因之一，其病因復(fù)雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，易誤診漏診，因此早期識別、規(guī)范評估胸痛原因，對挽救患者生命及改善預(yù)后至關(guān)重要。在2022中國心血管健康大會上，來自中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的張金霞教授對近期發(fā)布的《2022ACC專家共識：急性胸痛評估和處理決策路徑》進行了深度解讀及思考，并總結(jié)了7大要點。共識說明A該共識限定了相應(yīng)的人群，適用于急診科的急性胸痛或其他提示心肌缺血癥狀的患者，也適用于疑似的急性冠狀動脈綜合征（ACS）評估，但對穩(wěn)定型心絞痛或在急診科以外進行評估的患者并不適用。＞該共識側(cè)重于快速評估和處置疑似ACS患者，不涉及明確ACS患者的評估和管理，也不作為心肌梗死（MI）診斷和管理的指南。如何快速篩選或排除ACS患者是該共識的重點。a專家共識也體現(xiàn)了以高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測為中心的臨床決策路徑，未涉及如何處理。7大共識要點要點1初始評估?急性胸痛患者的初始臨床評估應(yīng)側(cè)重于快速識別和治療有生命危險的患者，如ACS、主動脈夾層和肺栓塞；?對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有明顯心律失?；蛴忻黠@心力衰竭證據(jù)的患者，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)脑u估和治療，不能加速臨床決策路徑；?問診：胸痛六要素（疼痛性質(zhì)及相關(guān)癥狀、部位、發(fā)作時間、持續(xù)時間、放射部位、誘發(fā)和緩解因素）；?體格檢查：高危-低心排血量（心動過速、低血壓、四肢冷涼、尿量少和精神狀態(tài)改變）、心力衰竭（肺水腫、頸靜脈壓升高和周圍水腫）以及與急性二尖瓣反流或室間隔缺損有關(guān)的新發(fā)收縮期雜音。?推薦無需緊急介入的患者進行胸片檢查，有助于識別肺水腫及非心源性胸痛原因。要點2初始評估一一心電圖10分鐘內(nèi)完成心電圖，對于初始診斷不明確的患者，按照指南動態(tài)復(fù)查心電圖。進行初始心電圖評估可將患者分為四類：AST段抬高型心肌梗死（STEMI）及其等危癥：主要包括后壁STEMI、（Smith）Sgarbossa標準、DeWinter征及超急性期T波;這類患者應(yīng)按照STEMI指南盡快行血運重建；a典型急性或亞急性心肌缺血主要包括缺血性ST段壓低或T波倒置、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有多導(dǎo)聯(lián)ST壓低、Wellens征；這類患者應(yīng)按照非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）指南來處理；a可疑急性心肌缺血或梗死患者，應(yīng)咨詢心內(nèi)科、短時間（15-30分鐘）內(nèi)復(fù)查心電圖以及完善急診超聲心動圖；A無心肌缺血表現(xiàn)患者，應(yīng)進入后續(xù)臨床決策路徑。張教授提到，根據(jù)胸痛中心流程，強調(diào)短時間即15-30分鐘內(nèi)復(fù)查心電圖，也強調(diào)對于懷疑的患者，盡快緊急啟動床邊超聲心動圖。在將來胸痛中心的建設(shè)中，床邊超聲心動圖檢查非常重要。第4類患者才進入該共識中所講的臨床路徑當(dāng)中。要點3hs-cTn測定a心肌肌鈣蛋白T(cTnT)或心肌肌鈣蛋白1(cTnl)是心肌損傷的金標準生物標志物；ahs-cTn檢測比常規(guī)檢測更適合急性胸痛的評估;a關(guān)于hs-cTn異常的定義：〃正常參考人群”得出的第99百分位正常參考值上限(URL)cTn值作為MI診斷的分界點。大規(guī)模人群隊列中的研究表明，如輕微的cTn升高(可檢測到但低于99百分位URL)與結(jié)構(gòu)性心臟病、更糟糕的心血管結(jié)局和死亡率增加有關(guān)。同樣，在被排除為MI的急性胸痛患者中，hs-cTn升高也與更差的結(jié)局相關(guān)。因此即使hs-cTn不高也可能與ACS有關(guān)，hs-cTn值仍然需要與相應(yīng)臨床背景結(jié)合來評估。應(yīng)進行系列hs-cTn測量以確認MI診斷，峰值可用于評估MI大小。要點4應(yīng)用hs-cTn的臨床路徑表1hs-cTn臨床決策路徑方法排除標準優(yōu)點缺點0/3h如果癥狀出現(xiàn)＞6h且現(xiàn)在不痛，單次hs-cTnv99th百分位URL,或如果癥狀＜6h,Oh和3h肌鈣蛋白＜99th百分位URL?使用與臨床醫(yī)生熟悉的傳統(tǒng)肌鈣蜜白類似的第99百分位URL截止值?概念更簡單?已驗證?敏感性和NPV較低，排除患者較少Oh（單次抽血）低于最低功能檢測限（L。。）或優(yōu)化截止值（JDhs-cTnl＜5ng/L）?立即排除低風(fēng)險患者?利用了hs-cTn的敏感性?適用于＜50%的患者?不適合提早就診的患者0/1h排除標準使用基線（Oh）和1h的增量值將患者分配至排除組、觀察組變異常組?檢測敏感性和精度更高?避免了第99百分位URL值的固有問題?可排除大部分患者?算法復(fù)雜?抽血時間很重要心肌鈣蛋白下降趨勢“平穩(wěn)”部分可能會錯過晚期出現(xiàn)的心梗0/2h排除標準除2hit呈評估外，與0/1h排除法相同?靈敏度和精調(diào)度更高；?更適用于一要無法常規(guī)獲取1h樣本的中心?比0/1h算法更適合早期患者排除時間比0/1h算法更長與0/1h宜法同樣震雜在肌鈣量白下降趨勢“平穩(wěn)”部分可能會錯過晚期出現(xiàn)的心梗未經(jīng)RCT試驗驗證高STEACS標準初始hs?cTnl＜5ng/L或hs-cTnT＜6ng/L（癥狀出現(xiàn)＞3h）或從基線到3卜的卜5＜171變化＜3八9兒，旦低于性別特異的第99百分位URL?靈敝度和精度更高?RCT已驗證其安全性和有效性?安全排除率高?使用特定性別的第99百分位切點?初始hs-cTnla5ng/L或hs-cTnTWng/L的患者排除時間更長?與應(yīng)用0/1h或0/2h算法的患者相比，急診出院的患者更少ChestpanwithnontschemcKGChestpainoraet23hcunand(XhourhwTnTMrcTnl<LoQ*orOhouc<AMdAIMhour<BOthmmuttsAnywlueK

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higherntMAssaytoQA 1BcD|focbtEtecys樁cT"412sS21SAbbott^cMecths<Tnl4 |52S2684ckf*MnColterAcctsiMTnl35450ISSiememADVIACantaurhs《TnlI6312012SiemmAltkcahs-cW36112012MmM-cTiM11s2|tar19圖1改良的ESChs-cTn0/1小時排除臨床路徑hxTd$WV*kpefcentUOf>9?*ptrc?mAe圖2High-STEACS早期排除臨床路徑a相較使用靈敏度較低的cTn檢測方法和使用hs-cTn的ESC0/3小時算法而言，迄今為止進行的研究（包括現(xiàn)實世界研究）表明，ESC0/1小時、0/2小時和High-STEACS評價能夠?qū)Φ惋L(fēng)險患者進行快速識別或處理、從而有效縮短患者急診停留時間；a建議使用ESC0/1小時（或0/2小時）和High-STEACS方法,而不是簡單地使用0和3小時的第99個百分位值來排除急性MI;ahs-cTn檢測較標準檢測方法可檢出更多的2型MI和急慢性心臟損傷患者；>hs-cTn檢測的主要價值是加速的胸痛評估，快速排除MI患者，減少急診科擁擠和限制不必要的資源使用。該共識重點強調(diào)了在首次醫(yī)療接觸時，胸痛癥狀23小時、hs-cTnT<6ng/L,可以直接排除高?；颊撸R別低?；颊摺Ｒc5cTn檢測以外的額外風(fēng)險分層a對于表現(xiàn)為可能的ACS癥狀的患者,連續(xù)的常規(guī)（即非hs-cTn）cTn值小于99百分位URL和非缺血性心電圖表現(xiàn)，改良HEART評分（＜3）或EDACS評分（＜16）可以幫助確定低危患者。a中度或高度危險評分、cTn濃度升高、缺血性心電圖表現(xiàn)或高度懷疑不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)進一步進行診斷性檢查。表2改良HEART評分和EDACS評分HEART評分 低風(fēng)險：0?3分；非但諷險：74分EDACS評分低風(fēng)險：0?15分；非低風(fēng)險216分病史年齡/歲高度懷疑2_18-452中度懷疑146-504低懷疑051-556心電圖56-608ST段偏移261-6510起搏、LBBB、RBBB或LVH166-7012正?；蚍翘厥庾兓?71-7514年齡/歲76-8016 1>65281-851845-65186+20<450女性6心臟風(fēng)險因素18?15歲且心臟危險因素力3或已知CAD4或已知CAD2出汗31-21疼痛放射至手臂或肩200吸氣時疼痛加重-4觸診疼痛-6a基于該共識推薦的hs-cTn算法結(jié)合非缺血性心電圖確定為低風(fēng)險的患者，無需進一步住院診療；》被歸到中等風(fēng)險的患者需要在3-6小時內(nèi)進行系列的hs-cTn測定；a對于中風(fēng)險且hs-cTn無動態(tài)升高患者，應(yīng)結(jié)合其既往檢查結(jié)果、癥狀提示ACS可能性、既往hs-cTn水平、風(fēng)險評分以及快速隨訪的可及性，來決定是否行進一步無創(chuàng)檢查。圖3中等風(fēng)險患者的評估路徑要點6后續(xù)評估：無創(chuàng)診斷測試a在中風(fēng)險患者中，如果無明確冠心病病史、既往胸部CT平掃未見嚴重冠脈鈣化、既往負荷試驗正常/輕度異常/結(jié)果不確定、無碘造影劑過敏/嚴重腎功能不全、高質(zhì)量負荷試驗不可及的患者，應(yīng)首選冠脈CT檢查；a如果有明確冠心病病史、既往胸部CT平掃可見嚴重冠脈鈣化、碘造影劑過敏風(fēng)險高、嚴重腎功能不全、高質(zhì)量冠脈CT不可及的患者，應(yīng)首選負荷試驗。圖4指南指導(dǎo)的疑似ACS中等風(fēng)險患者的進一步輔助檢查流程要點7心肌損傷的分類、評估和處理ACDP分類為高風(fēng)險的患者應(yīng)歸類為1型/2型MI,或急性與慢性心肌損傷，可針對患者心肌損傷的誘因和臨床表現(xiàn)進行管理；A1型MI患者可根據(jù)ACC/AHASTEMI指南和NSTE-ACS指南進行處理，并建議心內(nèi)科門診密切隨訪,出院時轉(zhuǎn)診進行心臟康復(fù)治療；型MI或急性心肌損傷患者可由多學(xué)科專家團隊，針對MI或心肌損傷的潛在誘因進行管理。此類患者后續(xù)不良事件的發(fā)生率較高，建議由專門的心臟?？崎T診進行隨訪；a慢性心肌損傷患者不需要進行常規(guī)住院治療（除外有住院指征患者）或請心內(nèi)科醫(yī)生會診，但建議此類患者進行個體化治療。表4心肌損傷表型心肌損傷定義為至少高于第99個百分位URLIng/L急性心肌根傷（心肌肌鈣量白升高和/或下降）慢性心肌損傷（心肌肌鈣蛋白穩(wěn)定升高）心血色原因非心血管原