頸淋巴清掃術(shù)的分類

頸淋巴清掃術(shù)的分類（一）目前國內(nèi)使用較為廣泛的分類方法按手術(shù)方式分（1）傳統(tǒng)性頸淋巴清掃術(shù)亦稱經(jīng)典式頸清掃術(shù)，指手術(shù)基本按Crile（1906年）所提出原則進(jìn)行，不保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)，是目前采用最廣泛的一種術(shù)式。 （2）功能性頸淋巴清掃術(shù)亦稱保守性頸清掃術(shù)，保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)，或僅切除頸內(nèi)靜脈而保留胸鎖乳突肌和副神經(jīng)。優(yōu)點(diǎn)是能較好地保留頸部和肩部的外形和功能。按治療目的分 （1）治療性頸淋巴清掃術(shù)已經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證實(shí)頸淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，為治療目的而施行的頸淋巴清掃術(shù)。 （2）選擇性頸淋巴清掃術(shù)雖未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但根據(jù)原發(fā)癌的部位及生物學(xué)行為，經(jīng)驗(yàn)證明易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為預(yù)防其轉(zhuǎn)移或治療已存在的微小轉(zhuǎn)移灶而行的頸淋巴清掃術(shù)。根據(jù)手術(shù)范圍分（1）部分頸淋巴清掃術(shù) ①舌骨上區(qū)頸清掃術(shù)僅對病變局限，不能耐受大范圍手術(shù)的體弱者采用，只能起到姑息作用，目前已很少應(yīng)用。 ②上半頸（肩胛舌骨上）頸清掃術(shù)多作為選擇性頸清掃術(shù)術(shù)式，用于口腔頜面部癌瘤。 ③內(nèi)半頸（頸內(nèi)靜脈區(qū)）頸清掃術(shù)主要在喉癌根治性切除術(shù)中應(yīng)用。（2）單側(cè)頸淋巴清掃術(shù)（3）雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)按是否合并原發(fā)灶切除分（1）單純性頸淋巴清掃術(shù)不施行同期原發(fā)灶切除的頸清掃術(shù)，適用于經(jīng)病理證實(shí)但臨床上找不到原發(fā)灶，且病變局限，估計(jì)可以切除的頸部轉(zhuǎn)移瘤；或原發(fā)灶控制后出現(xiàn)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。 （2）聯(lián)合頸淋巴清掃術(shù)需行包括原發(fā)灶在內(nèi)的頸清掃術(shù)。（二） 美國頭頸外科及腫瘤外科采用的分類方法全頸頸淋巴清掃術(shù) 指切除第一至第五組頸淋巴結(jié)的所有頸清掃術(shù)式，包括：（1）傳統(tǒng)的根治性頸清掃術(shù) （2）擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)，切除五區(qū)淋巴結(jié)之外的淋巴結(jié)或犧牲其他結(jié)構(gòu)，如顱神經(jīng)、肌肉、皮膚等 （3）I型改良根治性頸清掃術(shù)，該術(shù)式選擇性地保留副神經(jīng) （4）11型改良根治性頸清掃術(shù)，該術(shù)式保留副神經(jīng)及胸鎖乳突?。?）11型改良根治性頸清掃術(shù)，該術(shù)式保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌及頸內(nèi)靜脈部分頸淋巴清掃術(shù)也有多個術(shù)式，選擇性地切除頸部N0但可能存在微轉(zhuǎn)移灶風(fēng)險的某幾區(qū)淋巴結(jié)，包括： （1）肩胛舌骨上頸清掃術(shù)，用于原發(fā)口腔癌，切除第一、二、三區(qū)淋巴結(jié) （2）頸內(nèi)靜脈區(qū)頸清掃術(shù)，用于下咽和喉癌，切除二、三、區(qū)組淋巴結(jié) （3）中心區(qū)頸清掃術(shù)，用于甲狀腺癌，切除鄰近甲狀腺的頸中部和氣管食管溝淋巴結(jié) （4）后外側(cè)頸清掃術(shù)，用于頭皮后部的鱗癌和黑色素瘤，切除枕三角、頸后三角、第二、三、區(qū)組淋巴結(jié)（三） 國內(nèi)推薦的分類方法按手術(shù)性質(zhì)分為： （1）治療性頸淋巴清掃術(shù)適用于臨床N1?N3病例 （2）選擇性頸淋巴清掃術(shù)適用于臨床N0病例按手術(shù)方式分為： （1）肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù) （2）后外側(cè)頸清掃術(shù) （3）外側(cè)頸淋巴清掃術(shù) (4)前間隙頸淋巴清掃術(shù) (5)根治性頸淋巴清掃術(shù) (6)根治性功能性頸淋巴清掃術(shù) (7)擴(kuò)大根治性頸淋巴清掃術(shù)頸淋巴結(jié)分區(qū) (分區(qū)和分類):頸部淋巴結(jié)位置，手術(shù)切除范圍包括副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌在內(nèi)的頸部I區(qū)至V區(qū)的所有頸淋巴結(jié)。隨著對腫瘤手術(shù)保存功能的重視，Suarez(1944)提出了改良性頸清掃術(shù)的概念，主張?jiān)趶氐浊谐i淋巴結(jié)的前提下，保存胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)，以盡量減少對病人的功能損害。20世紀(jì)80年代以來人們在積累大量的臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步合理地縮小切除范圍，提出了選擇性或分區(qū)性頸清掃術(shù)，達(dá)到既要根治腫瘤又要減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的，目前這種手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。頸部淋巴結(jié)位置包括頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)，根據(jù)頸清掃術(shù)的需要，1991美國耳鼻咽頭頸外科基金學(xué)會將頸部淋巴結(jié)分為6個區(qū)：第I區(qū)(Level1)包括頦下及頜下淋巴結(jié)。第II區(qū)(LevelII)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣第III區(qū)(Levellll)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同II區(qū)。第W區(qū)(LevelW)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同II區(qū)。第V區(qū)(LevelV)為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。第W區(qū)(LevelW)為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。頸部淋巴結(jié)位置分類方法較多，按手術(shù)適應(yīng)證分為選擇性頸清掃術(shù)及治療性頸清掃術(shù);按手術(shù)切除組織分為全頸清掃術(shù)及改良性頸清掃術(shù)；按手術(shù)切除區(qū)域分為全頸清掃術(shù)、分區(qū)性頸清掃術(shù)及擴(kuò)大頸清掃術(shù)。目前臨床應(yīng)用多趨向如下分類：根治性頸清掃術(shù)(radicalneckdissection)切除包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)、頸外靜脈等在內(nèi)的頸部I?V區(qū)的所有淋巴結(jié)及結(jié)締組織。改良性頸清掃術(shù)(modifiedneckdissection)是在清除頸部I?V區(qū)所有淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)三個結(jié)構(gòu)中一個或多個結(jié)構(gòu)，并根據(jù)被保留的結(jié)構(gòu)而進(jìn)行命名，如保留頸內(nèi)靜脈，則命名為“保留頸內(nèi)靜脈的改良性頸清掃術(shù)”。選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection)或分區(qū)性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)根據(jù)原發(fā)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行分區(qū)性頸清掃術(shù)。所有分區(qū)性頸清掃均常規(guī)保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)。這一手術(shù)方式尤其適合于N。病人。分區(qū)性頸清掃術(shù)大致包括：(1)上頸清掃術(shù)(II區(qū))切除頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，多見于鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。肩胛舌骨肌上頸清掃術(shù)(I?I區(qū))切除頦下、頜下淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈上、中組淋巴結(jié)。⑶頸側(cè)清掃術(shù)(I?W區(qū))切除頦下、頜下及頸內(nèi)靜脈上、中、下組淋巴結(jié)(4)頸前清掃術(shù)(W區(qū))切除喉前、氣管前、氣管旁、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。(5)頸側(cè)后清掃術(shù)(II?V區(qū))切除頸內(nèi)靜脈上、中、下組及頸后三角淋巴結(jié)。擴(kuò)大頸清掃術(shù)(extendedradicalneckdissection)切除范圍超出了根治性頸清掃術(shù)的范圍，包括切除根治性手術(shù)不清掃的淋巴結(jié)(如咽旁及上縱隔氣管旁淋巴結(jié))及頸部結(jié)構(gòu)組織(如頸內(nèi)動脈、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等)。頸淋巴清掃術(shù)，于1906年由Crile提出，至今將近一個世紀(jì)。50年代經(jīng)過許多頜面外科專家的改良及完善，形成了許多術(shù)式，同時也形成了多種分類，目前常用的頸淋巴清掃術(shù)有如下分類方法：1：按手術(shù)適應(yīng)癥分類(1)：選擇性頸淋巴清掃術(shù)(electiveneckdissection)(2)：治療性頸淋巴清掃術(shù)(therapeuticneckdissection)2：按手術(shù)切除組織分類全頸清術(shù)(radicalneckdissection/comprehensiveneckdissection)改良性頸清術(shù)(modifiedneckdissection)3：按手術(shù)切除的范圍分類全頸清術(shù)(radicalneckdissection)分區(qū)性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)擴(kuò)大根治性頸清術(shù)(extendedradicalneckdissection)目前還有藥物性頸淋巴清掃術(shù)一一利用納米技術(shù)制成生物導(dǎo)彈，作用于病灶。1、 選擇性頸淋巴清掃術(shù)(electiveneckdissection)是指頸部尚無臨床確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即N0期，但根據(jù)腫瘤部位、分化程度、T分類等等判斷，潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大，此時可考慮此法。因?yàn)榇罅垦芯匡@示口腔癌，如舌癌微轉(zhuǎn)移在N0期已經(jīng)存在。2、 治療性頸淋巴清掃術(shù)(therapeuticneckdissection)是針對一些患者通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)頸部已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的手術(shù)，即N1-3期患者。3、 分區(qū)性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)是由于臨床及研究證實(shí)口腔癌并非向頸部所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴引流具有集中趨勢，某些腫瘤淋巴結(jié)常轉(zhuǎn)移至相對恒定部位，這樣不需要將所有區(qū)域的淋巴結(jié)都做清掃，如肩胛舌骨肌上清掃術(shù)。4、 改良性頸清術(shù)(modifiedneckdissection)又稱功能性頸清術(shù)，是指手術(shù)中保留胸乳肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。目前提:倡此術(shù)式。5、 全頸清術(shù)(radicalneckdissection)是指根據(jù)解剖部位，切除胸乳肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)外靜脈、頸橫動脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等，連同這一區(qū)域的淋巴結(jié)全部切除，這一術(shù)式目前在口腔癌的治療中已少用。頸清的解剖分區(qū)頦下、頜下I頸深上II頸深中III頸深下IV頸后（脊副）V頸前VI胸骨后VII通常按美國耳鼻咽喉頭頸外科基金協(xié)會建議的頸部淋巴結(jié)分區(qū)將頸部淋巴結(jié)的部位分為五個平面:平面I（頦下三角及頜下三角）淋巴結(jié)位于雙側(cè)二腹肌前腹和下頜骨頦部形成的頦下三角以及二腹肌前后腹和下頜骨下緣所組成的頜下三角內(nèi)。平面II（頸深上