殘余腎功能的意義及保護(hù)策略課件

殘余腎功能的意義及保護(hù)策略內(nèi)容提要?dú)堄嗄I功能的評(píng)價(jià)腹膜透析充分性的指標(biāo)殘余腎功能對(duì)腹膜透析的重要性如何保護(hù)殘余腎功能殘余腎功能

（Residualrenalfunction,RRF)RRF定義

腎組織毀損后健存腎單位的濾過(guò)、重吸收和內(nèi)分泌功能。RRF的評(píng)價(jià)RRF=（腎尿素清除率+腎肌酐清除率）/2腎尿素清除率=（尿BUN濃度/血BUN濃度）

×24h尿量/1440ml腎肌酐清除率=（尿Scr濃度/血Scr濃度）

×24h尿量/1440ml腹膜透析充分性腹膜透析充分性的定義

理想化的充分透析

透析治療后，生活質(zhì)量提高、無(wú)明顯并發(fā)癥，預(yù)期壽命及病死率等同于未患腎臟疾病的健康人群。

Textbookofperitonealdialysis(2nded),2000.435-464腹膜透析充分性的定義透析劑量足夠。增加透析劑量患者的死亡率不會(huì)下降，低于此劑量死亡率增高?；颊呱硇陌蔡?、食欲良好、體重增加、體力恢復(fù)、并發(fā)癥減少，尿毒癥毒素清除充分。

Textbookofperitonealdialysis(2nded),2000.435-464腹膜透析充分性的指標(biāo)臨床表現(xiàn)KT/V（尿素清除指數(shù)）Ccr（肌酐清除率）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血生化指標(biāo)水平衡狀態(tài)模糊綜合評(píng)價(jià)數(shù)學(xué)模型DI（透析指數(shù)）RRF對(duì)PD患者的重要性RRF對(duì)PD患者的重要性RRF與PD患者死亡率RRF與溶質(zhì)清除RRF與體液平衡RRF與鈣磷代謝RRF與微炎癥狀態(tài)RRF與心肌病變RRF與營(yíng)養(yǎng)不良RRF與PD患者生活質(zhì)量RRF與PD患者死亡率1995年Maiorca等首次報(bào)道：PD患者RRF和死亡之間的關(guān)系NephrolDialTransplant,1995,10:2295-2305.PD患者RRF值生存的2.73ml/min死亡的0.33ml/minRRF與PD患者死亡率

隨后的研究證實(shí)：殘存腎臟每周肌酐的清除大于10L/1.73m2，透析患者死亡的危險(xiǎn)性下降40%。腎臟每周KT/V增加0.1，死亡危險(xiǎn)性下降12%。KidneyInt,2000,58:446-457.RRF與PD患者死亡率

Bargman等重新分析了CANUSA數(shù)據(jù)：腎臟Ccr每增加5L/周/1.73m2，透析患者的死亡危險(xiǎn)性下降12%。尿量每增加250ml/d，其死亡危險(xiǎn)性下降36%。腹膜的肌酐清除率和水的超濾量與透析患者的病死率無(wú)關(guān)。

JAmSocNephrol,2001,12:2158-2162.RRF與PD患者死亡率

該項(xiàng)研究并非否認(rèn)透析劑量的重要性，而是強(qiáng)調(diào)PD患者腎臟和腹膜各自的清除率對(duì)患者生存預(yù)后的影響是不同的。RRF與PD患者死亡率

MajorconclusionsofADEMEXstudy

Increasingsoluteclearance(creatinineclearance)hasnotbeenshowntoimprove

－Patientsurvival

－Techniquesurvival

－Hospitalization

－QualityoflifeJAmSocNephrol,2002,13:1307-1320.RRF與PD患者死亡率

RRF能預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)果，與死亡率相關(guān)，腎臟肌酐清除率每下降10L/周/1.73m2，死亡率上升11%。JAmSocNephrol,2002,13:1307-1320.RRF與PD患者死亡率

美國(guó)透析登記資料和荷蘭透析充分性合作試驗(yàn)（NECOSAD）研究表明：在透析充分性達(dá)到一定水平的基礎(chǔ)上，RRF是決定透析患者病死率的最重要因素。AmJKidneyDis,2003,41:1293-1302.RRF與溶質(zhì)清除RRF＞2ml/min時(shí)，經(jīng)腎排出的尿素、肌酐達(dá)45%以上，RRF＜2ml/min時(shí)，經(jīng)腎排出的尿素、肌酐不足15%。JAmSocNephrol,2001,12:2158-2163.RRF與溶質(zhì)清除

殘余腎和腹膜對(duì)溶質(zhì)的清除在總?cè)苜|(zhì)的清除地位中，尤其是對(duì)中分子物質(zhì)和其它易與蛋白結(jié)合的尿毒癥毒素的清除中是不同的，殘余腎更重要。JAmSocNephrol,2001,12:2158-2163.RRF與體液平衡

研究發(fā)現(xiàn)，RRF

＜2ml/min與＞2ml/min的CAPD患者相比，即使加大透析劑量和超濾量，仍然存在細(xì)胞外水超負(fù)荷。NephrolDialTransplant,2003,18(4):797-803.RRF與體液平衡

Fig.3.

ECWinpatientswithrGFR<2and>2ml/min.rGFR,residualglomerularfiltrationrate;ECW:height,extracellularvolumedeterminedbybromidedilution,correctedforheight.Boxindicatesthe25th–75thpercentilerange(lineacrossbox=median).Cappedbarsindicateminimumandmaximalvalues(withexceptionofoutliers).NephrolDialTransplant,2003,18(4):797-803.RRF與鈣磷代謝Wang等發(fā)現(xiàn)有RRF的患者有1/3發(fā)生高磷血癥，而無(wú)尿的CAPD患者則高達(dá)1/2發(fā)生高磷血癥。AmJKidneyDis,2004,43:712-720.RRF與鈣磷代謝Block等研究：血磷水平上升0.3mmol/L，死亡率增加6%；與血磷水平1.5～1.8mmol/L之間者比較，2.1～2.5mmol/L者死亡率高出18%；達(dá)到2.6～5.5mmol/L者，死亡率高出39%。RRF與鈣磷代謝

即使患者RRF只有2ml/min或更低，血磷仍可得到良好控制。AmJKidneyDis,2004,43:712-720.RRF與營(yíng)養(yǎng)不良RRF是影響PD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的獨(dú)立因素。AmJClinNutr,2002,76:569-576.RRF與營(yíng)養(yǎng)不良

RRF對(duì)蛋白攝入量的影響GroupⅠKt/v≥1.7andGFR>0.5ml/minGroupⅡKt/v≥1.7butGFR<0.5ml/minGroupⅢKt/v<1.7JAmSocNephrol,2001,12:2450-2457.RRF與營(yíng)養(yǎng)不良

RRF和透析充分性對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響GroupⅠKt/v≥1.7andGFR>0.5ml/minGroupⅡKt/v≥1.7butGFR<0.5ml/minGroupⅢKt/v<1.7JAmSocNephrol,2001,12:2450-2457.RRF與PD患者生活質(zhì)量NECOSAD（荷蘭透析充分性合作試驗(yàn)）研究表明，與KT/V相比，RRF與CAPD患者的生活質(zhì)量關(guān)系更密切，良好的RRF表現(xiàn)為更好的體能和生活能力，對(duì)日常生活如失眠等影響較少。AmJKidneyDis,2003,41:1293-1302.殘余腎功能對(duì)透析患者的重要性

KindneyInt,2006,69:1726-1732如何保護(hù)殘余腎功能如何保護(hù)殘余腎功能科學(xué)合理地選擇透析方式提高生物相容性積極控制高血壓高脂血癥的治療飲食蛋白的控制ACEI和ARB的應(yīng)用免疫抑制劑的應(yīng)用慎用腎毒性藥物科學(xué)合理地選擇透析方式

在開(kāi)始透析的前3年內(nèi)，PD患者RRF下降的速率比HD低65%，PD比HD能更好地保護(hù)透析患者的殘余腎功能。

KidneyInt,2001,59:754-763.科學(xué)合理地選擇透析方式

在開(kāi)始透析的前3年內(nèi)，PD患者RRF下降的速率比HD低65%，PD比HD能更好地保護(hù)透析患者的殘余腎功能。

KidneyInt,2001,59:754-763.腎臟病與透析腎移植雜志,2006,15(4):340-344.科學(xué)合理地選擇透析方式Van等的研究證實(shí)，開(kāi)始選擇PD，或由PD改為HD的患者，其生存時(shí)間較開(kāi)始選擇HD或持續(xù)HD的患者顯著延長(zhǎng)。JAmSocNephrol,2000,11:116-125.科學(xué)合理地選擇透析方式PD是終末期腎臟病一體化替代治療開(kāi)始的首選方案。提高生物相容性采用高通量、生物相容性透析膜和純凈水透析。積極控制高血壓高血壓可加重殘存腎單位的高血流和高灌注狀態(tài)，促進(jìn)RRF的下降。利尿劑僅可維持透析患者一定的殘余尿量，而不能延緩RRF的下降。PeritDialInt,2003,23:339-347.飲食蛋白的控制

高蛋白飲食加重腎小球高濾過(guò)、高代謝狀態(tài)，而蛋白在腎臟的排泄及重吸收又可刺激炎癥反應(yīng)介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致RRF下降。

中國(guó)血液凈化,2006,6:304-307.飲食蛋白的控制

郭志勇等對(duì)89例CAPD患者前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究1年發(fā)現(xiàn)，低蛋白飲食（0.8g·kg-1·d-1）加α酮酸治療可較好維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有效保護(hù)RRF。

中國(guó)血液凈化,2006,6:304-307.ACEI和ARB的應(yīng)用

USRDS的兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果使用雷米普利或纈沙坦治療CAPD患者，明顯減少1年后無(wú)尿的發(fā)生，延緩GFR下降的平均值為1ml/min。AnnInternMed,2003,139:105-112.AmJKidneyDis,2004,43:1056-1064.

ACEI和AR