糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理2型糖尿病的流行病學(xué)我國(guó)糖尿病患病率的快速增長(zhǎng)調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980年/蘭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)30萬(wàn)全部人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h1994年/WHO198521萬(wàn)25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996年/WHO19854.3萬(wàn)20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910萬(wàn)≥18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選高危人群中國(guó)2型糖尿病及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第二位百萬(wàn)中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32008年調(diào)查顯示，20歲以上成人中，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期高達(dá)15.5%每4個(gè)中國(guó)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者中國(guó)60.7%糖尿病患者未被診斷我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（1）我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（2）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（4）1994年25歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于美國(guó)的48%未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（5）表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過(guò)30kg/m2中國(guó)人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險(xiǎn)因素

01020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年中國(guó)糖尿病HbA1c達(dá)標(biāo)率仍不樂(lè)觀PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%糖尿病診防治的困局糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國(guó)人為好發(fā)人群，富裕國(guó)家華人在10%以上；“節(jié)約基因”的改變慢，生活模式的突變。經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來(lái)源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物運(yùn)動(dòng)減少、肥胖老齡化糖尿病需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)預(yù)防糖尿病。提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)糖尿病危險(xiǎn)因素1型糖尿病易感基因：主要為HLA－Ⅱ中DQ和DR的編碼基因。

DR3、DR4與易感性相關(guān)DR2與保護(hù)性相關(guān)環(huán)境因素1型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素病毒B細(xì)胞毒性物質(zhì)其他腮腺炎病毒苯異噻二嗪牛奶蛋白風(fēng)疹病毒噻唑利尿酮精神應(yīng)激柯薩奇病毒B4，B5四氧嘧啶不良生活方式巨細(xì)胞病毒鏈脲霉素戊雙咪Vacor(CN-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素

1型糖尿病是一種免疫調(diào)節(jié)性疾病與Ⅱ類抗原（D區(qū)）相關(guān)聯(lián)，Ⅱ類抗原與自身免疫疾病有關(guān)。可同時(shí)伴發(fā)其他免疫紊亂性內(nèi)分泌疾病。家族成員中也患有自身免疫性疾病。人類和動(dòng)物1型糖尿病早期胰島有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（免疫性胰島炎）。在臨床糖尿病發(fā)病前后的血清中存在自身免疫性抗體GAD，ICA，IAA等。2型糖尿病

多基因遺傳環(huán)境因素胰島素抵抗胰島分泌功能缺陷肝糖輸出增加以高血糖為特征的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂遺傳依據(jù):

家系調(diào)查及雙胞胎研究：38％的兄妹和1/3的后代有糖尿病或糖耐量異常，2型糖尿病雙胞胎研究發(fā)現(xiàn)58％有糖尿病，追蹤10年其余大部分人也發(fā)生糖尿病。與2型糖尿病有關(guān)的基因研究有：

IRS－1（胰島素受體底物－1基因）基因

UCP2基因（解偶聯(lián)蛋白2基因）糖原合成酶基因胰高糖素受體基因葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因環(huán)境因素：同一種族不同的地區(qū)發(fā)病率不同糖尿病的三級(jí)預(yù)防健康狀態(tài)糖尿病一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：預(yù)防發(fā)生，降低患病率。二級(jí)預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥。三級(jí)預(yù)防：減少殘廢率和死亡率，提高生活質(zhì)量。

殘廢或死亡2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略一般人群糖尿病知識(shí)宣傳糖尿病高危人群的篩查強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病最有效糖

尿

病

高

危

人

群

有糖調(diào)節(jié)受損史年齡≥45歲肥胖（BMI≥28）2型DM的一級(jí)親屬高危種族巨大兒生產(chǎn)史妊娠糖尿病史高血壓血脂異常（HDL-C及TG)心腦血管疾病靜坐生活方式篩查方法推薦應(yīng)用OGTT進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查大力提倡強(qiáng)化生活方式干預(yù)，但對(duì)于難以進(jìn)行生活方式治療或生活方式干預(yù)效果不佳的患者可考慮藥物干預(yù)強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對(duì)危險(xiǎn)度降低（％）DPS522IGT，BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24FPG≥5.35158大慶577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奧利司他360mg37DREAM5269Age>30,IGT和/或IFG羅格列酮8mg60ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158糖尿病的二級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，控制和糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查。最重要糖尿病并發(fā)癥篩查神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動(dòng)覺(jué)或尼龍絲觸覺(jué)足足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問(wèn)有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)必要時(shí)作進(jìn)一步檢查對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)腎臟病變者肌酐清除率測(cè)定尿微量蛋白懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺(jué)閾值測(cè)定等并發(fā)癥篩查后，決定隨訪時(shí)間及下一步處理對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者

2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次

1型糖尿病首次篩查正常3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫(kù)，以便于隨訪和開(kāi)展臨床研究糖尿病的三級(jí)預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過(guò)有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的最迫切預(yù)防嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防失明定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)給予治療視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而避免患者失明糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過(guò)手術(shù)治療而使患者重見(jiàn)光明預(yù)防腎功能衰竭嚴(yán)格控制好血糖和血壓首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展全科醫(yī)生在糖尿病診治過(guò)程中的職責(zé)導(dǎo)入?？浦委熐暗暮Y選?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(1)轉(zhuǎn)給專科醫(yī)師前：是否是糖尿?。砍峭獾钠渌±砩砬闆r如何？治療方案是什么？全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(2)專科治療后的后續(xù)治療：控制代謝紊亂治療方案的選擇轉(zhuǎn)診/住院考慮糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕。非典型表現(xiàn)：反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈合、疲乏，皮膚搔癢等。并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征。無(wú)臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒(méi)有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或2空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或375g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷糖尿病的診斷糖尿病糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L

空腹血糖損害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/L糖耐量異常(IGT)FPG<7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L

糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型妊娠期糖尿病

糖尿病血糖控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）

理想良好差HbAlc(%)<6.56.5-7.5>7.5血糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0血壓<130/80>130/80~<140/90>140/90TC<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1-0.9<0.9TG<1.51.5~2.2>2.2LDL-C

<2.62.6~3.3>3.3一般成人HbA1c（%）＜6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dL)餐后2小時(shí)血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dL)老年人HbA1c（%）＜7.0空腹/餐前血糖＜7.8mmol/L(140mg/dL)餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L(200mg/dL)老年糖尿病血糖控制目標(biāo)范圍可略寬降糖藥物治療的選擇胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服降血糖藥效果差或不能耐受有急性并發(fā)癥合并妊娠、分娩及大手術(shù)者其它：糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、頑固性妊娠嘔吐、肝硬化初期等胰島素的不良反應(yīng)低血糖注射部位的局部反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)耐受性常用的胰島素產(chǎn)品普通胰島素精蛋白鋅胰島素優(yōu)泌林系列和諾和靈系列人胰島素注射液諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)來(lái)得時(shí)普通胰島素的給藥途徑皮下注射靜脈注射靜脈滴注胰島素泵品種皮下注射后時(shí)間（h）注射時(shí)間每天給藥次數(shù)（次）起效高峰持續(xù)普通胰島素0.5-12-45-7餐前15-30min3-4諾和靈R0.51-38優(yōu)泌林R諾和靈30R或50R0.52-824餐前30min內(nèi)1-2優(yōu)泌林70:300.51-824諾和靈N1.54-1224餐前30-60min1-2優(yōu)泌林N1-26-1218-24精蛋白鋅胰島素3-412-2424-36餐前30-60min1-2諾和銳10-20min1-33-5餐前10min內(nèi)3來(lái)得時(shí)無(wú)峰值，注射后2-4天達(dá)穩(wěn)態(tài)與用餐無(wú)關(guān)1各種胰島素制劑的比較口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列齊特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——

苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮磺脲類的藥理作用刺激胰島β細(xì)胞對(duì)胰島素的分泌減少胰島素與血漿蛋白結(jié)合，減慢肝對(duì)胰島素的消除抑制胰高血糖素的分泌增強(qiáng)胰島素的作用磺脲類適應(yīng)癥成年后發(fā)病，單用飲食控制無(wú)效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病人。不適用于：1型糖尿病胰島功能損傷嚴(yán)重（殘留<30%）代謝已有嚴(yán)重障礙的重癥病例糖尿病合并嚴(yán)重感染、高熱、外傷、較大手術(shù)妊娠及哺乳患者對(duì)磺胺過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者糖毒性磺脲類不良反應(yīng)低血糖體重增加過(guò)敏反應(yīng)（與磺胺類交叉過(guò)敏）常用的磺脲類藥物通用名商品名劑型及規(guī)格用法用量特點(diǎn)格列本脲優(yōu)降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用強(qiáng)而持久，強(qiáng)度200，較易引起低血糖，不適用于老年人、肝腎功能不全、有心血管并發(fā)癥的患者。格列吡嗪美吡達(dá)普通片5mg2.5-15mg/d,每日分成2-3次餐前30min服用作用短而快，強(qiáng)度100，不易發(fā)生持久性低血糖，肝腎功能不全者慎用。瑞易寧控釋片5mg5-25mg/d,與早餐同服格列齊特格列齊特（Ⅱ）普通片80mg40-80mg/次，一日1-3次。作用緩和，強(qiáng)度30，生理半衰期較長(zhǎng)且緩和漸進(jìn)，所引起的低血糖少而輕，適用于老年人。達(dá)美康緩釋片30mg30-120mg/d,與早餐同服。格列喹酮糖適平普通片30mg15-180mg/d,30mg/d以內(nèi)，早餐前一次服用。更大劑量分3次，餐前30min服用作用溫和，強(qiáng)度20，半衰期短，95%從胃腸道排出，適用于老年糖尿病，伴輕到中度腎功能減退，及使用其他磺脲類反復(fù)低血糖者。格列美脲亞莫利普通片2mg1-6mg/d,早餐前或早餐中一次頓服。降糖能力強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，起效時(shí)間快，雙重降糖機(jī)制（胰外降糖），促進(jìn)胰島素雙時(shí)相分泌。格列奈類藥理作用同磺脲類似，但在胰島細(xì)胞上結(jié)合的受體與磺脲類不同。適用于2型糖尿病特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素分泌的作用具有葡萄糖依賴性。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：起效迅速，持續(xù)時(shí)間短相對(duì)安全，不引起肝腎損害。不增加體重?；请孱愂?，改用格列奈類仍可能有效。格列奈類主要不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用妊娠、哺乳、12歲以下兒童發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如感染、發(fā)熱、外傷、手術(shù)I型糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒過(guò)敏患者常用的格列奈類藥物通用名商品名劑型規(guī)格用法用量特點(diǎn)瑞格列奈（Repaglinide）諾和龍普通片1.0mg0.5-4mg/次，主餐前（15min）服用。經(jīng)肝代謝，主要經(jīng)膽汁排泄。那格列奈（Nateglinide）唐力普通片120mg60-120mg/次，主餐前（1min）服用經(jīng)肝代謝，75%經(jīng)尿排泄，少量經(jīng)糞便排泄?！翱扉_(kāi)快閉”的特性更強(qiáng)。雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994二甲雙胍的藥理作用增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生及糖原分解阻礙葡萄糖腸內(nèi)吸收增加組織內(nèi)無(wú)氧酵解，抑制細(xì)胞內(nèi)氧化乳酸性酸中毒！二甲雙胍的特點(diǎn)血糖在正常范圍無(wú)降糖作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。降低VLDL甘油三脂、LDL膽固醇，升高HDL膽固醇。降低體重較高的性價(jià)比。二甲雙胍的適應(yīng)癥首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病與胰島素合用，治療1型糖尿病或2型糖尿病二甲雙胍的注意事項(xiàng)禁用于腎功能不全患者禁用于某些易產(chǎn)生乳酸性酸中毒的疾病與急癥(肝病、酗酒、嚴(yán)重感染、心力衰竭、休克)碘造影48小時(shí)前停用二甲雙胍，需明確腎臟無(wú)造影劑損害后才可繼續(xù)使用。起效時(shí)間需數(shù)天，最大療效出現(xiàn)在服藥2周以后。葡萄糖苷酶抑制劑藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性可逆的抑制腸道葡萄糖苷酶活性，延緩雙糖向葡萄糖的轉(zhuǎn)化與吸收。葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥2型糖尿病與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹脹、腸鳴、排氣增加、腹瀉、腹痛肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高過(guò)敏反應(yīng)：紅斑、皮疹和蕁麻疹葡萄糖苷酶抑制劑特點(diǎn)：降餐后血糖，單用不引起低血糖，與其它降糖藥聯(lián)用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。禁忌癥：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃功能紊亂患者由于腸脹氣而可能惡化的疾病肌酐清除率<25ml/min的患者常用的葡萄糖糖苷酶抑制劑通用名商品名劑型用法用量特點(diǎn)阿卡波糖拜糖平普通片50mg50-100mg/次，用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。對(duì)腸道內(nèi)蔗糖酶、麥芽糖酶、糊精酶和葡萄糖淀粉酶都有強(qiáng)烈的抑制作用,對(duì)α-淀粉酶有較弱的抑制作用。藥品從包裝中取出后應(yīng)盡快服用。伏格列波糖倍欣普通片0.2mg0.2mg-0.3mg/次，1日3次餐前口服。主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶,對(duì)α-淀粉酶幾乎無(wú)抑制作用。噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮藥理作用改善胰島素抵抗降低2型糖尿病的高血糖、高胰島素及高血脂癥噻唑烷二酮類適應(yīng)癥：2型糖尿病主要不良反應(yīng)：體液潴留,水腫肝功能受損禁忌癥NYHA（紐約心臟病學(xué)協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ、Ⅳ的病人有活動(dòng)性肝病或ALT水平超過(guò)正常上限2.5倍的患者過(guò)敏患者噻唑烷二酮類通用名商品名劑型用法用量特點(diǎn)羅格列酮文迪雅普通片4mg/片4-8mg，每日1次。不能掰開(kāi)服用。增加患者心臟病突發(fā)和心臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。僅適用于其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者

禁用于有心衰病史或有心衰危險(xiǎn)因素的患者;有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者;骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過(guò)非外傷性骨折病史的患者;嚴(yán)重血脂紊亂的患者。老年患者(65歲以上)慎用本品。（2010.10.15SFDA)吡格列酮艾可拓，艾汀普通片15mg/片15-45mg，每日1次作用強(qiáng)度稍低于羅格列酮升高HDL膽固醇，降低血清甘油三酯各類口服抗糖藥的作用部位↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類

GLP-1是一種腸道激素以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰島素分泌以葡萄糖濃度依賴方式減少胰高糖素分泌延緩胃排空使食欲減退增加b-細(xì)胞數(shù)目體積DPP4抑制劑(二肽酶Ⅳ抑制劑)口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差；發(fā)揮各種藥物不同的優(yōu)勢(shì)，全面進(jìn)行血糖控制聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)決定降糖藥物選擇的因素肥胖藥物副作用過(guò)敏反應(yīng)年齡其他健康狀況藥品供應(yīng)情況轉(zhuǎn)診/住院的指征美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)提出的糖尿病住院指征可作參考:1．合并急性并發(fā)癥(1)糖尿病酮癥酸中毒(尿酮陽(yáng)性，血糖＞13.9gmmol/L及動(dòng)脈血pH＜7.35，伴惡心和嘔吐；(2)非酮癥高滲狀態(tài)(神志異常、脫水、血漿滲透壓升高，血糖＞22.2mmol/L)；(3)糖尿病乳酸性酸中毒；(4)低血糖昏迷轉(zhuǎn)診/住院的指征2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者3.血糖控制差,或低血糖或高血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及調(diào)整用藥者4.血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需用胰島素治療者5.需用胰島素泵或其他強(qiáng)化治療方案，必須密切監(jiān)測(cè)血糖者6.慢性并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展，需積極治療者7.合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外，糖尿病足、嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者

常規(guī)管理強(qiáng)化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評(píng)估6次每年評(píng)估12次非藥物治療每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次

糖尿病分類管理糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項(xiàng)目監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓++++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓+2-3++體重++++視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規(guī)++神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原++血小板聚集率++反應(yīng)蛋白++頸動(dòng)脈超聲檢查++糖尿病患者強(qiáng)化管理定期隨訪檢查項(xiàng)目全科醫(yī)師在糖尿病康復(fù)中的作用糖尿病教育和健康促進(jìn)生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)、嗜好、出差旅行、婚姻生育和性生活等。心理疏導(dǎo)慢性并發(fā)癥：大血管、微血管（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）、糖尿病足。飲食治療治療的目標(biāo)：通過(guò)平衡膳食，配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療，達(dá)到理想的代謝控制，包括血糖、血脂和血壓；滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育，妊娠和哺乳婦女代謝增加)，維持理想體重；有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；改善整體的健康狀況。飲食治療碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)酒鹽煙碳水化合物

膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55％~60％主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，薯類和水果可以攝人很少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無(wú)熱量的甜味劑可以用來(lái)替代食糖脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過(guò)飲食總熱量的30％飽和脂肪酸的攝人量不要超過(guò)飲食總熱量的10％避免或限制下列高熱量食物：肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品。食物中膽固醇攝人量<300mg／天蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％~20％，或0.8~1.2kg體重／天。有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g／kg體重以下富含蛋白質(zhì)的食品有：魚(yú)、海產(chǎn)品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅(jiān)果和豆類飲酒限制飲酒量，不超過(guò)1~2份標(biāo)準(zhǔn)量／日(一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g)酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等。盡量選擇含鹽量低的食品。戒煙吸煙有害健康，尤其對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的糖尿病患者。

運(yùn)動(dòng)治療對(duì)糖尿病的作用1．降低血糖6．活血

7．改善心肺功能8．防治骨質(zhì)疏松

9．增強(qiáng)身體靈活度

⒑放松緊張情緒2．增強(qiáng)胰島素敏感性3．降低血脂4．減肥5．降低血壓一般運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)

糖尿病病人可選擇中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式：

輕度運(yùn)動(dòng)中度運(yùn)動(dòng)稍強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)購(gòu)物、散步、做操、太極拳、氣功等?？熳摺⒙?、騎車、爬樓梯、健身操等。跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等。運(yùn)動(dòng)方式的選擇（一）循序漸進(jìn)量力而行持之以恒

運(yùn)動(dòng)方式的選擇（二）糖尿病病人的運(yùn)動(dòng)原則：

不宜參加激烈的比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)，而應(yīng)進(jìn)行有一

定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間與強(qiáng)度（一）

運(yùn)動(dòng)時(shí)間：應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。因?yàn)?，此時(shí)血糖較高，運(yùn)動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖。

不要在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)！運(yùn)動(dòng)時(shí)間與強(qiáng)度（二）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：

感覺(jué)：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。

氣喘吁吁，能說(shuō)話，但不能唱歌。心率=（220－年齡）×60至70%簡(jiǎn)易計(jì)算法：脈率=170－年齡運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）

適應(yīng)癥：

—

病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病

—

體重超重的2型糖尿病

—

穩(wěn)定的1型糖尿病

—

穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥（1）：—

伴有心功能不全、

心律失常，且活

動(dòng)后加重。

—

嚴(yán)重糖尿病腎病。運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（二）運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（三）

禁忌癥（2）：

—

嚴(yán)重的糖尿病足

—

嚴(yán)重的眼底病變

—

新近發(fā)生的血栓運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（四）

禁忌癥（3）：—

合并各種急性感染。—

有明顯酮癥或酮癥酸中毒—

血糖控制不佳。運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)（一）

運(yùn)動(dòng)前（1）：

—全面體檢：

血糖、糖化血紅蛋白、

血壓、心電圖或運(yùn)動(dòng)

試驗(yàn)、眼底、尿常規(guī)

或尿微量白蛋白、足

部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)

系統(tǒng)等。

運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)（二）

運(yùn)動(dòng)前（2）：

—

確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量

—

選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪，

要注意鞋的密閉性和透

氣性?！?/p>

運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地要平整、

安全，空氣新鮮。運(yùn)動(dòng)時(shí)（1）：

—

先做熱身運(yùn)動(dòng)15分鐘。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意心率變化。

—

運(yùn)動(dòng)中要注意飲一些白開(kāi)水，以補(bǔ)充水分和氧的消耗。運(yùn)