神經(jīng)病學(xué)腦血管病授課課件

是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦血栓形成

腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化

導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成

使腦局部血流減少&供血中斷

腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

腦梗死最常見(jiàn)的類型動(dòng)脈粥樣硬化高血壓糖尿病高脂血癥

能量代謝障礙興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性鈣超載磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用自由基與再灌注損傷病因&發(fā)病機(jī)制

良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍(lán)色）、核心壞死區(qū)（深藍(lán)色）。淺藍(lán)色及黃色為半暗帶區(qū)。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周?chē)娜毖氚祹ЫM成。在3－4.5小時(shí)內(nèi)，可以使缺血半暗帶的神經(jīng)組織恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞(大腦中動(dòng)脈缺血)腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)頭痛嚴(yán)重而持續(xù),噴射性嘔吐,視乳頭水腫&\心臟手術(shù)\長(zhǎng)骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源患者過(guò)早活動(dòng)或情緒激動(dòng)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部&大腦前動(dòng)脈\大腦中動(dòng)脈起始部中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病DSA顯示密集成堆的小血管影像,大動(dòng)脈閉塞驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性體征長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見(jiàn)類型(1)病史與起病形式：

多見(jiàn)于中老年，多伴危險(xiǎn)因素常在安靜或睡眠中起病

可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)逐漸加重(2)全腦癥狀

決定于梗塞部位與大小，多無(wú)大面積梗死或腦干梗死時(shí)可出現(xiàn)(3)局灶定位癥狀、體征

決定于阻塞的血管、梗塞的大小與部位

①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

MCAO綜合征

②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

Wallenberg綜合征

臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過(guò)性黑矇

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞

主干閉塞病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺(jué)障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)病灶對(duì)側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺(jué)缺失伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)無(wú)同向性偏盲臨床表現(xiàn)深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙,可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)\實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損病覺(jué)缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無(wú)偏癱優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)大腦前動(dòng)脈閉塞

分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償)遠(yuǎn)端閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)臨床表現(xiàn)主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)\失讀\不伴失寫(xiě)深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙大腦后動(dòng)脈閉塞

臨床表現(xiàn)

中腦支閉塞Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦橋支閉塞Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周?chē)悦姘c\對(duì)側(cè)偏癱)丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙\自發(fā)性疼痛\感覺(jué)過(guò)度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等臨床表現(xiàn)

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命

眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見(jiàn)類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)椎-基底動(dòng)脈閉塞

臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈

血栓多見(jiàn)于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。表現(xiàn)為：眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺(jué)。腦橋基底部雙側(cè)梗塞

雙側(cè)面癱，球麻痹，不能講話腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累

患者意識(shí)清楚，可以睜、閉眼，并通過(guò)睜、閉眼，以及眼球垂直運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意愿閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)“他的手臂已不能活動(dòng)，他的嗓子也已不能再發(fā)出聲音，他的身體失去了活動(dòng)能力，但那一對(duì)有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛來(lái)發(fā)號(hào)施令；他用他的眼睛來(lái)表示感激之情——總之，他用一對(duì)活的眼睛表達(dá)出一具尸體頭腦里的全部感想，在那副大理石般的臉上，有時(shí)會(huì)射出一道憤怒的火光，有時(shí)又會(huì)流露出一片喜悅的光澤，看了令人非常吃驚。┈┈假如老人表示同意，他就閉一下眼睛，假如表示不同意，就連眨幾下，假如他想說(shuō)什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜來(lái)，就只閉他的右眼，假如要巴羅斯來(lái)，就閉左眼?！盬eber綜合征Benedit綜合征Foville綜合征Wallenberg綜合征Millard－Gubler綜合征閉鎖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征臨床綜合征1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變，在24h后，可見(jiàn)低密度病灶。

對(duì)小腦和腦干以及小病灶顯示不好可以排除腦出血CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h⑨手術(shù)與介入治療

⑩康復(fù)治療\抗核抗體\抗磷脂抗體\鉤端螺旋體免疫試驗(yàn)3．止血?jiǎng)┛估w維蛋白溶解藥。可見(jiàn)肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞(2)控制血管源性腦水腫*有條件單位應(yīng)建立腦卒中綠色通道和卒中單元。淺藍(lán)色及黃色為半暗帶區(qū)。以及凝血病\白血病\白塞病等(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)患者過(guò)早活動(dòng)或情緒激動(dòng)CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等以及凝血病\白血病\白塞病等3）

有腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水降顱壓

降體溫；其次是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤等。1.診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病

一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征

可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

腦栓塞

腦出血

顱內(nèi)占位病變：腫瘤，腦膿腫等1.超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；2.整體化綜合治療和個(gè)體化治療相結(jié)合；①一般治療：是腦卒中治療的基石。

維持心肺功能，防治并發(fā)癥

血壓的控制（>200～220/120mmHg或

溶栓時(shí)>180/105mmHg應(yīng)降壓）

血糖的控制（>11.1，8.3）

有腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水降顱壓

降體溫；控制感染；營(yíng)養(yǎng)支持治療

②溶栓治療：復(fù)通血流。時(shí)間窗3～6h。③抗凝治療：④降纖治療：

⑤抗血小板聚集治療：

⑥腦保護(hù)治療

⑦中醫(yī)中藥

⑧其它：腦代謝活化劑，血液稀釋療法⑨手術(shù)與介入治療

⑩康復(fù)治療*有條件單位應(yīng)建立腦卒中綠色通道和卒中單元。（2）恢復(fù)期治療：康復(fù)治療等治療溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥CT證實(shí)腦出血；癥狀輕微，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善發(fā)病超過(guò)3h有明顯出血傾向近期有手術(shù)，妊娠，外傷和卒中病史頭部CT見(jiàn)大片責(zé)任病灶有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙血糖低于2.7mmol/l，或者血壓大于180/100mmHg，血小板小于100萬(wàn)。2.禁忌癥年齡18-75歲；發(fā)病在6h以內(nèi)；卒中癥狀持續(xù)超過(guò)60分鐘，且治療前無(wú)明顯改善患者或家屬同意腦栓塞CerebralEmbolism

各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙。概念1.心源性:占60%~75%，常見(jiàn)病因--心房顫動(dòng)2.非心源性:斑塊病變形成栓子，空氣，腫瘤細(xì)胞等；3.來(lái)源不明:約30%的腦栓塞；心源性腦栓塞:常見(jiàn)病因--心房顫動(dòng)病因&病理

栓子來(lái)源

風(fēng)濕性心瓣膜病

心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落

心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)

心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化

先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)

腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)

病理改變與腦血栓形成基本相同

寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體&蟲(chóng)卵

可見(jiàn)肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞

約30%腦栓塞合并出血病因&病理病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死1.腦栓塞青壯年多見(jiàn)

活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識(shí)模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見(jiàn)癇

性發(fā)作

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長(zhǎng)骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)常伴1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死

合并出血性梗死高度支持腦栓塞

復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞

心電圖和超聲檢查，排除栓子和心肌梗死等

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性體征

可伴癇性發(fā)作

數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰

心源性栓子來(lái)源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷

CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別

起病過(guò)程極迅速&栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù)2.鑒別診斷

診斷與鑒別診斷1.一般治療與腦血栓形成相同治療

積極脫水\降顱壓治療,必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù)

房顫可用抗心律失常藥物抗凝治療

房顫或有心源性栓子\動(dòng)脈夾層&高度狹窄

可用肝素預(yù)防再栓塞

定期監(jiān)測(cè)凝血功能&調(diào)整劑量腔隙性腦梗死LacunarInfarction概念

腔隙性梗死--長(zhǎng)期高血壓引起

腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞

缺血性微梗死形成小的梗死灶。

最常見(jiàn)的高血壓性腦血管病變

約占腦梗死20-30%,許多病例無(wú)臨床癥狀CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(2)純感覺(jué)性卒中(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(5)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中概念

癡呆

假性球麻痹

雙側(cè)錐體束征

帕金森綜合征

尿便失禁表現(xiàn)本病反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性梗死，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損臨床表現(xiàn)

CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無(wú)占位效應(yīng)MRI顯示更清晰輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死診斷依據(jù)中老年患者，急性起??；有多年高血壓病史；有局灶性神經(jīng)功能缺損；頭部CT或MRI顯示相應(yīng)部位有腔隙性梗塞灶治療同腦血栓形成；不用抗凝，以免發(fā)生腦出血腦分水嶺梗死CerebralWatershedInfarction又稱邊緣梗死，指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生腦梗死。概念邊緣帶的供血?jiǎng)用}是終末血管，最易受血流動(dòng)力學(xué)改變的影響。在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)血容量減少和體循環(huán)低血壓易于導(dǎo)致臨床表現(xiàn)最發(fā)病部位是MCA和PCA中間的分水嶺區(qū)，其次MCA和ACA。起病時(shí)血壓偏低，有基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)同腦血栓形成，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙等。診斷依據(jù)50多歲患者有低血壓或血容量不足的表現(xiàn)；有局灶性神經(jīng)功能缺損頭部CT或MRI顯示楔形或帶形梗塞灶糾正低血壓，補(bǔ)足血容量，治療原發(fā)病治療腦出血IntracerebralHemorrhage,ICH

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血

占全部腦卒中的20%~30%

高血壓--最常見(jiàn)病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎

血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病

硬膜靜脈竇血栓形成

夾層動(dòng)脈瘤

原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤

梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因

長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤

急性高血壓(血壓突然升高)豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}，供血基底節(jié)區(qū)。

腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層發(fā)病機(jī)制

出血側(cè)半球腫脹\充血

血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室

出血灶形成不規(guī)則空腔

中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊

周?chē)鷫乃滥X組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤(rùn)

血腫周?chē)X組織受壓,水腫明顯

較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多

活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無(wú)預(yù)兆

劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高

臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異

輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀

約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性

重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)常見(jiàn)臨床類型&特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅翰≡顚?duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ(yǔ)。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。丘腦出血：

“三偏征”，失語(yǔ)，意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。臨床表現(xiàn)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。臨床表現(xiàn)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽(yáng)性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。臨床表現(xiàn)小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無(wú)癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血多見(jiàn)，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。偏身感覺(jué)障礙，體象障礙，失語(yǔ)，視野缺損等。CT檢查--首選

圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚

可顯示穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張

血腫吸收→低密度&囊性變CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查

中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病

迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀

劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷

脫水降顱壓，減輕腦水腫；

調(diào)整血壓；

防治繼續(xù)出血；

減輕血腫造成的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；

防治并發(fā)癥

安靜臥床

重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化

保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療原則治療

血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)(2)控制血管源性腦水腫(3)亞低溫(4)維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡(5)并發(fā)癥防治①感染②應(yīng)激性潰瘍③稀釋性低鈉血癥④腦耗鹽綜合征⑤癇性發(fā)作⑥中樞性高熱2.外科治療手術(shù)適應(yīng)癥：①小腦半球出血的血腫大于10ml，直經(jīng)》3cm；②中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者；③殼核出血》30ml、血腫繼續(xù)擴(kuò)大；④腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；⑤腦動(dòng)脈瘤等明確腦出血病因3.康復(fù)治療治療蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

以先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形破裂最常見(jiàn)。其次是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。病理可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。病因及發(fā)病機(jī)制

起病急，在勞動(dòng)或日常生活時(shí)突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無(wú)明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語(yǔ)等。個(gè)別兇險(xiǎn)，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干所致。臨床表現(xiàn)1.再出血

患者過(guò)早活動(dòng)或情緒激動(dòng)

病情突然加重

腦脊液和CT可見(jiàn)新鮮出血2.腦血管痙攣

病后5-15天，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.腦積水

急性顱內(nèi)高壓腦脊液通路受阻4.其他顱內(nèi)并發(fā)癥CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查臨床疑診SAH首選CT檢查

早期敏感性高可檢出90%以上的SAH2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查

均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失

注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影

約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查

高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征

伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍

檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAHCT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象

腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血治療原則是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。

1.一般治療絕對(duì)臥床休息4~6周，頭部稍抬高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)平衡。

2．控制腦水腫降顱內(nèi)壓和降血壓藥物。因顱內(nèi)血腫而病情加重者，可考慮血腫清除手術(shù)。

3．止血?jiǎng)┛估w維蛋白溶解藥。①6一氨基已酸4~6g靜滴，共用2～3周。②止血芳酸O．2～0.4g靜注，每日2次；③止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)250～500mg靜滴，每日1～2次。立止血、止血敏、安絡(luò)血等。對(duì)止血?jiǎng)┑膽?yīng)用尚有爭(zhēng)論。治療

4．解除血管痙攣鈣離子拮抗劑如尼莫地平３０mg或硝苯地平10mg口服，每日3次。

5．手術(shù)治療發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。

6．腦積水和癲癇的防治

7．放腦脊液療法：每次釋放CSF10-20ml，每周2次。

8．預(yù)防

治療血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg)\抗核抗體\抗磷脂抗體\鉤端螺旋體免疫試驗(yàn)可用肝素預(yù)防再栓塞豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}，供血基底節(jié)區(qū)。Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周?chē)悦姘c若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查感染(如中耳炎\乳突炎\鼻竇炎)煙霧病(Moyamoyadisease)中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象5．手術(shù)治療發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)MCAO綜合征

②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)Wallenberg綜合征劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高

煙霧病(Moyamoyadisease)

頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部&大腦前動(dòng)脈\大腦中動(dòng)脈起始部

進(jìn)行性狹窄\閉塞,顱底軟腦膜動(dòng)脈\穿通動(dòng)脈形成

細(xì)小密集血管吻合網(wǎng)DSA顯示密集成堆的小血管影像,大動(dòng)脈閉塞腦底異常血管網(wǎng)病臨床表現(xiàn)1.兒童\青年多見(jiàn)

約半數(shù)10歲前發(fā)病,11~40歲約40%TIA\腦卒中\(zhòng)頭痛\癲癇發(fā)作2.成年患者多見(jiàn)出血性卒中,SAH多于腦出血

缺血性卒中約20%

部分病例反復(fù)暈厥發(fā)作3.DSA常見(jiàn)一&雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段\大腦中動(dòng)脈&前動(dòng)脈起始部狹窄&閉塞

腦底及大腦半球深部異常血管網(wǎng)

動(dòng)脈側(cè)支吻合網(wǎng)&代償性增粗血管4.血沉\抗“O”\粘蛋白\C反應(yīng)蛋白\類風(fēng)濕因子\抗核抗體\抗磷脂抗體\鉤端螺旋體免疫試驗(yàn)

有助于確定結(jié)締組織病\鉤體感染moyamoya病的DSA表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病因

病因\病變部位不同,臨床癥狀各異

特發(fā)性病因不明

繼發(fā)性典型者與易感狀態(tài)有關(guān)

如產(chǎn)褥期,脫水&營(yíng)養(yǎng)不良(消耗性血栓形成)

感染(如中耳炎\乳突炎\鼻竇炎)

以及凝血病\白血病\白塞病等顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成

表現(xiàn)多樣,共同特征:顱內(nèi)壓增高癥狀突出

頭痛嚴(yán)重而持續(xù),噴射性嘔吐,視乳頭水腫&

意識(shí)障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等CSF壓力增高

化膿性血栓形成CSF粒細(xì)胞數(shù)增多臨床表現(xiàn)

圖8-20CT示右橫竇血栓形成

圖8-21MRI示上矢狀竇血栓形成上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)病因散發(fā)性老年人腦血管病

淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮層、軟腦膜的微血管壁所致臨床特點(diǎn)反復(fù)性和/或多灶性腦葉出血

癡呆淀粉樣腦血管病病因19號(hào)染色體Notch3基因突變臨床特點(diǎn)無(wú)腦血管病的危險(xiǎn)因素中年起病，反復(fù)出現(xiàn)腦梗死血管性癡呆腦常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病謝謝！深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙,可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)\實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損病覺(jué)缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無(wú)偏癱優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及