肝硬化課件培訓(xùn)課程

肝硬化課件ppt消化系統(tǒng)總圖肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織肝硬化

CirrhosisofLiver定義Definition分類(lèi)Classification發(fā)病機(jī)理Pathogenesis臨床表現(xiàn)ClinicalFeature并發(fā)癥Complication輔助檢查Supplementaryexamination診斷Diagnosis鑒別診斷DistinguishDiagnosis治療Treatment預(yù)后Prognosis

定義肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門(mén)脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因血吸蟲(chóng)病性肝纖維化以門(mén)脈高壓為主，肝功能基本正常6．（1）腹腔－頸靜脈引流單向閥門(mén)硅管埋于皮下意義，并可行內(nèi)鏡下治療5）避免用有損腎功能的藥物肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿輔助檢查Supplementaryexamination1．限制水、鈉的攝入4）改善腎臟血流：多巴胺腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)原則：小劑量開(kāi)始，速度宜緩，防止低鉀2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等◆上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥,常突然發(fā)生同時(shí)輸注白蛋白40g/次門(mén)體分流手術(shù)之TIPS2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿如：乙型病毒性肝炎后肝硬化體液免疫IgG為著能有效降低門(mén)靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出分類(lèi)：

Classification

病因分類(lèi)病理分類(lèi)病因分類(lèi)：◆病毒性肝炎乙型丙型丁型重疊感染

◆酒精中毒攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物的抵抗力病因分類(lèi)：◆非酒精性脂肪性肝炎20%左右可發(fā)展為肝硬化70%左右不明原因肝硬化的可能病因腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)治療:門(mén)脈高壓的手術(shù)治療6．（1）腹腔－頸靜脈引流單向閥門(mén)硅管埋于皮下再生結(jié)節(jié)不明顯性②、低蛋白血癥治療:腹水的治療X-Ray:蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張前可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢70%左右不明原因肝硬化的可能病因Budd-ChiariSyndrome內(nèi)鏡:直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)5）避免用有損腎功能的藥物感染途徑呼吸道、膽道、腸道、泌尿道攝入乙醇80g/d，10年以上能有效降低門(mén)靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出如：乙型病毒性肝炎后肝硬化肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷6、肝硬化的并發(fā)癥有哪些？乙型丙型丁型重疊感染同時(shí)輸注白蛋白40g/次B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。血吸蟲(chóng)病性肝纖維化以門(mén)脈高壓為主，肝功能基本正常2）補(bǔ)充血容量，糾正休克病因分類(lèi)◆膽汁淤滯

◆循環(huán)障礙

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化◆代謝紊亂

◆營(yíng)養(yǎng)障礙◆免疫紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）

病因分類(lèi)：自身免疫性肝炎◆工業(yè)毒物或藥物中毒性肝病KF環(huán)◆血吸蟲(chóng)病性肝纖維化原因不明隱源性肝硬化病因分類(lèi)◆肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門(mén)靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門(mén)脈高壓形成發(fā)病機(jī)理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成病理分類(lèi)大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見(jiàn)于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見(jiàn)壞死后性肝硬化肝臟體積明顯縮小，表面呈粗顆粒狀。切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀，其間間隔較寬。病理分類(lèi)再生結(jié)節(jié)不明顯性結(jié)締組織增生明顯見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病大小結(jié)節(jié)混合性臨床表現(xiàn)代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門(mén)靜脈高壓癥狀兩期分界不清肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨床表現(xiàn)：代償期癥狀：體征：實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床表現(xiàn)失代償期全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀消瘦乏力肝病面容黃疸納差臨床表現(xiàn)失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)失代償期門(mén)脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放點(diǎn)擊放大臨床表現(xiàn)失代償期門(mén)脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)失代償期腹水形成的機(jī)制：門(mén)靜脈高壓血漿膠體滲透壓下降有效血容量不足抗利尿激素分泌增加等門(mén)脈高壓三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大肝硬化腹壁靜脈曲張??臨床表現(xiàn)失代償期肝觸診臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門(mén)脈高壓相對(duì)輕血吸蟲(chóng)病性肝纖維化以門(mén)脈高壓為主，肝功能基本正常由于病因和病理類(lèi)型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣并發(fā)癥◆上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer并發(fā)癥◆肝性腦?。℉epaticEncephalopathy)為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見(jiàn)的死亡原因◆感染感染途徑呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減并發(fā)癥◆肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥◆肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥并發(fā)癥◆原發(fā)性肝癌◆電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病◆門(mén)靜脈血栓形成總結(jié)Summary

肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)門(mén)脈高壓的癥狀及體征肝硬化的并發(fā)癥血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞血小板PT延長(zhǎng)ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫體液免疫IgG為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎:滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主血性：結(jié)核癌變實(shí)驗(yàn)室檢查:其他檢查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT或MRI:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)

診斷根據(jù)：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門(mén)V高壓表現(xiàn)4.B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)V曲張3.肝功能異常，病檢：假小葉形成病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）病理生理診斷并發(fā)癥診斷

肝性腦病上消化道出血鑒別診斷:慢粒、淀粉樣變性2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動(dòng)性濁音(+)肝縮小、脾大門(mén)靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)巨大囊腫囊腫液1.肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲(chóng)病、華氏睪吸蟲(chóng)病鑒別診斷:

3.并發(fā)癥的鑒別上消化道出血:與PU、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別

治療:代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，原則及目的緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿

治療:一般治療門(mén)體分流手術(shù)之TIPSTBILDBIL（臨床表現(xiàn)）意義，并可行內(nèi)鏡下治療前可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢4）改善腎臟血流：多巴胺感染途徑呼吸道、膽道、腸道、泌尿道3．放腹水+輸注白蛋白替比夫定、恩替卡韋切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀，其間間隔較寬。Budd-ChiariSyndrome腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡攝入乙醇80g/d，10年以上適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：代償期抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，乙型丙型丁型重疊感染3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸20%左右可發(fā)展為肝硬化代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素治療:乙肝后肝硬化代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素抗纖維化治療失代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋丙肝后肝硬化代償期：干擾素加利巴韋林失代償期：苦參素、中藥、肝移植治療:

腹水的治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日

2．利尿劑：

安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降＜0.5kg/天原則：小劑量開(kāi)始，速度宜緩，防止低鉀：：治療:腹水的治療

3．放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸6．（1）腹腔－頸靜脈引流單向閥門(mén)硅管埋于皮下上腔靜脈治療:

腹水的治療禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)能有效降低門(mén)靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病治療:

頑固性腹水的治療大量放腹水加輸注白蛋白放液量：1～2小時(shí)內(nèi)放腹水4000-6000ml同時(shí)輸注白蛋白40g/次腹水濃縮回輸術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)TIPS肝移植

1．上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護(hù)理及監(jiān)測(cè)2）補(bǔ)充血容量，糾正休克3）止血措施：a．藥物止血:垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素、凝血酶，奧美拉唑b．氣囊壓迫止血c．內(nèi)鏡治療：硬化劑注射、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血d．手術(shù)治療攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲(chóng)病、華氏睪吸蟲(chóng)病意義，并可行內(nèi)鏡下治療攝入乙醇80g/d，10年以上發(fā)病機(jī)理Pathogenesis肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞血小板PT延長(zhǎng)⑤、抗利尿激素分泌增多性加重，體重?zé)o明顯減輕。意義，并可行內(nèi)鏡下治療7、肝硬化腹水的治療措施有哪些？1．上消化道出血Budd-ChiariSyndrome小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢◆肝性腦病（HepaticEncephalopathy)2、肝硬化的病理改變有何特征？治療:腹水的治療攝入乙醇80g/d，10年以上Budd-ChiariSyndrome２．自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得＜２周３．肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂白蛋白的應(yīng)用治療：并發(fā)癥的治療４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺5）避免用有損腎功能的藥物治療:門(mén)脈高壓的手術(shù)治療目的：降低門(mén)脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥治療肝移植預(yù)防1.預(yù)后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.Child-pugh分級(jí)A級(jí)最好C級(jí)最差3.死亡原因:肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥ChildPugh肝臟疾病嚴(yán)重程度記分與分級(jí)指標(biāo)異常程度記分123肝性腦病無(wú)1～23～4腹水無(wú)輕中度以上血清膽紅素(μmol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34＜28凝血酶原時(shí)間(秒)≤1415～17≥18注：A級(jí)：5～6分，B級(jí)7～9分，C級(jí)10～15分分類(lèi)Classification腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿門(mén)體分流手術(shù)之TIPS肝功能異常，病檢：假小葉形成前可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢1．限制水、鈉的攝入腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)6．（1）腹腔－頸靜脈引流單向閥門(mén)硅管埋于皮下Budd-ChiariSyndrome該患者因服用速尿2天后出現(xiàn)睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，言語(yǔ)不清，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算。該患者因服用速尿2天后出現(xiàn)睡眠