肝硬化腹水的治療指南課件整理

肝硬化腹水的治療指南肝硬化腹水的治療指南肝硬化腹水的治療指南肝硬化腹水的治療指南GuidelinesonthemanagementofascitesincirrhosisGut2006;55:1-121簡(jiǎn)介2.分類(lèi)3形成機(jī)制4.診斷5.治療6預(yù)后7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)一、“翻轉(zhuǎn)課堂”的概念“翻轉(zhuǎn)課堂”是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下，打破傳統(tǒng)的課堂教學(xué)時(shí)間和空間的方式，是教育與信息化技術(shù)充分結(jié)合的新型課堂教學(xué)模式。“翻轉(zhuǎn)課堂”實(shí)質(zhì)上就是重新調(diào)整課堂內(nèi)外的上課時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)交給學(xué)生，能夠使一些因?yàn)樘厥庠蚨鴽](méi)來(lái)上課的學(xué)生，在家也能完成知識(shí)的學(xué)習(xí)?！胺D(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式主要是借助互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用，學(xué)生可以進(jìn)行自學(xué)新的知識(shí)，及時(shí)記錄下學(xué)習(xí)的過(guò)程中遇到的問(wèn)題。這樣學(xué)生在課上可以通過(guò)者小組討論進(jìn)行學(xué)習(xí)，教師可以針對(duì)性的進(jìn)行指導(dǎo)和解決問(wèn)題?！胺D(zhuǎn)課堂”的主要特征在于打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、合作探究學(xué)習(xí)，其核心在于使學(xué)生先自主學(xué)習(xí)，然后教師進(jìn)行教學(xué)?！胺D(zhuǎn)課堂”是一種全新的教學(xué)模式，極大地提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。二、目前小學(xué)體育教學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀1.教師為主體體育課程設(shè)置的主要教學(xué)目標(biāo)在于提高學(xué)生的身體素質(zhì)，幫助學(xué)生的身與心理的健康發(fā)展。因此，傳統(tǒng)體育所提出的指導(dǎo)思想是增強(qiáng)學(xué)生體質(zhì)，但是后來(lái)又出現(xiàn)終身體育教育觀。隨著教育的不斷改進(jìn)，現(xiàn)今的體育指導(dǎo)思想為“健康第一”。但是從目前小學(xué)體育教學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，傳統(tǒng)的體育教學(xué)模式主要是以教師為主體，教師向?qū)W生教授運(yùn)動(dòng)技能，學(xué)生跟隨老師學(xué)習(xí)一些體育運(yùn)動(dòng)的基本要領(lǐng)，學(xué)生練習(xí)幾遍后便進(jìn)行自由活動(dòng)，由此導(dǎo)致，學(xué)生在學(xué)習(xí)體育課程的過(guò)程中失去了學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。教師為主體，學(xué)生處于被動(dòng)狀態(tài)，對(duì)于填鴨式的教育模式，學(xué)生往往只是想要掌握體育動(dòng)作的基本要領(lǐng)，對(duì)于體育課的學(xué)習(xí)態(tài)度也只是應(yīng)付，為了完成體育成績(jī)達(dá)標(biāo)。2.教學(xué)觀念落后小學(xué)體育課程設(shè)置的教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)在于，提高學(xué)生對(duì)于體育的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生自身的身體素質(zhì)。而當(dāng)前小學(xué)體育教學(xué)中，其中教學(xué)觀念落后，主要體現(xiàn)在學(xué)校方面對(duì)于體育課程的設(shè)置不夠重視，認(rèn)為文化課更為重要，使得當(dāng)前小學(xué)體育課的教學(xué)模式單調(diào)，缺乏創(chuàng)新意識(shí)。教師方面對(duì)于課堂內(nèi)容的安排也只是停留在基本動(dòng)作要點(diǎn)的傳授上，忽略了學(xué)生對(duì)于學(xué)習(xí)體育課程的積極性，使得課堂枯燥乏味。傳統(tǒng)的教學(xué)觀念所表現(xiàn)出的“重學(xué)輕教”，更加注重學(xué)生在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)，重視教師的指導(dǎo)作用。要想加快小學(xué)體育教學(xué)中的課堂轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念尤為重要。三、“翻轉(zhuǎn)課堂”在小學(xué)體育課堂的作用與意義1.學(xué)生為課堂主體目前大多數(shù)學(xué)校的體育課堂仍是以傳統(tǒng)體育教學(xué)模式為主，但隨著新課改的不斷深入，單一的教學(xué)模式無(wú)法滿足學(xué)生的成長(zhǎng)需求，只有消除傳統(tǒng)體育教學(xué)中產(chǎn)生的教學(xué)矛盾，從學(xué)生的身體素質(zhì)、接受能力等方面全面提升，才能滿足不同學(xué)生的個(gè)性化需求?！胺D(zhuǎn)課堂”在小學(xué)體育教學(xué)中的應(yīng)用，能夠在強(qiáng)化學(xué)生自學(xué)能力的同時(shí)，深度挖掘?qū)W生的身體潛能。并且“翻轉(zhuǎn)課堂”能夠?yàn)閷W(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資源，利用微視頻將體育概念中的抽象化內(nèi)容進(jìn)行形象化加工，有利于實(shí)現(xiàn)小學(xué)體育教學(xué)中的分層教學(xué)模式，讓每個(gè)學(xué)生能夠按照自身情況進(jìn)行不同程度的學(xué)習(xí)，還可以在課下的碎片化時(shí)間觀看教師準(zhǔn)備的教學(xué)視頻，讓學(xué)生自主安排學(xué)習(xí)進(jìn)度，也是對(duì)傳統(tǒng)體育教學(xué)模式的逐步改善，將學(xué)生作為課堂主體，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提升學(xué)習(xí)成效。2.彌補(bǔ)課堂教學(xué)不足傳統(tǒng)體育課堂教學(xué)大部分已教室為中心，讓學(xué)生跟隨著教師的教學(xué)節(jié)奏進(jìn)行學(xué)習(xí)，在課堂教學(xué)過(guò)程中教師也會(huì)采用填鴨式或滿堂灌的教學(xué)方法，在學(xué)習(xí)了基本的動(dòng)作要點(diǎn)之后，學(xué)生就可以選擇自由活動(dòng)，這樣的課堂教學(xué)容易打擊學(xué)生學(xué)習(xí)體育的積極性，讓學(xué)生始終處于被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)，無(wú)法充分領(lǐng)會(huì)體育動(dòng)作要領(lǐng)的重要性，只是為了應(yīng)付體育老師，對(duì)學(xué)生的興趣培養(yǎng)缺乏相應(yīng)重視，無(wú)法有效樹(shù)立學(xué)生的終身體育意識(shí)。“翻轉(zhuǎn)課堂”是圍繞著健康第一的教學(xué)目標(biāo)，實(shí)施“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式也意味著教室需要重新審視現(xiàn)有的課程框架，并充分挖掘潛在的課程資源，改變傳統(tǒng)的教學(xué)設(shè)計(jì)方式，將健康第一的體育教學(xué)思想與具體教學(xué)生實(shí)踐環(huán)節(jié)相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作學(xué)習(xí)能力，用交流和分享代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式的被動(dòng)式學(xué)習(xí)，在提升學(xué)生交流和溝通能力的同時(shí)，全面提升學(xué)生的綜合素質(zhì)。四、小學(xué)體育教學(xué)中的課堂轉(zhuǎn)型到“翻轉(zhuǎn)課堂”的建議“翻轉(zhuǎn)課堂”在小學(xué)體育教學(xué)中的應(yīng)用，首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)在線虛擬體育教學(xué)平臺(tái)的建設(shè)，充分發(fā)揮體育課程知識(shí)性與技能性結(jié)合的特點(diǎn)，從而在虛擬教學(xué)平臺(tái)上通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)，依托體育教學(xué)微視頻和動(dòng)畫(huà)等形式，讓學(xué)生能夠有效理解體育教學(xué)中的時(shí)抽象概念，便于學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)要領(lǐng)進(jìn)行模仿和學(xué)習(xí)?！胺D(zhuǎn)課堂”的教學(xué)成效需要教師重視體育課程評(píng)價(jià)方式的變化，讓體育課程評(píng)價(jià)主體和方式更加趨向于多元化，創(chuàng)新體育課程評(píng)價(jià)機(jī)制，將評(píng)價(jià)主體可以拓展為小組成員或個(gè)人，并最終形成綜合性的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)結(jié)果，從總體程度來(lái)看“翻轉(zhuǎn)課堂”模式的體育教學(xué)評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)是宏觀評(píng)價(jià)和微觀評(píng)價(jià)的結(jié)合，評(píng)價(jià)結(jié)果更加真實(shí)、全面?！胺D(zhuǎn)課堂”也對(duì)教室的素養(yǎng)和能力提出了更高的要求，體育教師應(yīng)當(dāng)重視外促使發(fā)展和自發(fā)式發(fā)展，明確人格特質(zhì)與專(zhuān)業(yè)特質(zhì)的價(jià)值取向，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，并對(duì)自身的教師角色進(jìn)行重新定位，提升自身的組織管理能力和溝通能力，避免異化翻轉(zhuǎn)課堂，并做好安全防范工作，充分運(yùn)用“翻轉(zhuǎn)課堂”的新理念、新方法和新模式，將體育教學(xué)與信息社會(huì)進(jìn)行有效結(jié)合，從而提升體育教學(xué)的成效，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。回觀我們現(xiàn)實(shí)的課堂，屢屢出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象：老師講的津津有味，頭頭是道，學(xué)生卻聽(tīng)得一頭霧水，作業(yè)一片空白；教室里看似氣氛活躍，師生雙邊活動(dòng)熱熱鬧鬧，配合默契，課后反饋學(xué)生卻所學(xué)甚少；下課鈴聲早已敲響，教室外人聲鼎沸，老師依然在講壇辛苦耕耘，不時(shí)轉(zhuǎn)身在黑板上費(fèi)力書(shū)寫(xiě)；忙忙碌碌一節(jié)課到底重點(diǎn)是什么學(xué)生茫然不知，只是筆記倒是記了兩三大頁(yè)；一堂課下來(lái)學(xué)生生物學(xué)知識(shí)倒是學(xué)了不少，語(yǔ)文知識(shí)語(yǔ)文能力方面卻是一片空白……種種問(wèn)題都出在我們的老師身上，一個(gè)主要的原因是我們的教學(xué)目標(biāo)的設(shè)計(jì)上出現(xiàn)了問(wèn)題。大家知道，語(yǔ)文教學(xué)是一種目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)，教學(xué)目標(biāo)是語(yǔ)文教學(xué)內(nèi)容的確定、語(yǔ)文教學(xué)過(guò)程的安排、語(yǔ)文教學(xué)方法和媒體的選用以及語(yǔ)文教學(xué)評(píng)價(jià)的實(shí)施的準(zhǔn)則和指南，它的確立的成功與否，直接關(guān)系著語(yǔ)文教學(xué)的成與敗?！缎抡n標(biāo)》初中段要求“使學(xué)生獲得基本的語(yǔ)文素養(yǎng)”?！罢Z(yǔ)文素養(yǎng)”包括：字詞句篇的積累，語(yǔ)感，思維品質(zhì)，語(yǔ)文學(xué)習(xí)的方法和習(xí)慣，識(shí)字寫(xiě)字、閱讀、寫(xiě)作和口語(yǔ)交際的能力，文化品位，審美情趣，知識(shí)視野，情感態(tài)度，思想觀點(diǎn)等內(nèi)容。即語(yǔ)文素養(yǎng)包括“功用性”和“非功用性”兩大方面，亦即“語(yǔ)言素養(yǎng)”和“精神素養(yǎng)”。我們的培養(yǎng)目標(biāo)就非常明確了：語(yǔ)言素養(yǎng)主要指對(duì)語(yǔ)言的積累、感悟、理解、運(yùn)用的能力、方法和習(xí)慣，精神素養(yǎng)主要指感性的人文精神（如良好的情感態(tài)度、價(jià)值觀念、審美情趣、文化品位等）和理性的科學(xué)精神（如求真、質(zhì)疑、探究、創(chuàng)新的品質(zhì)等）。一、閱讀教學(xué)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)上存在的問(wèn)題1.目標(biāo)要求過(guò)高或過(guò)低。這方面原因一是教師沒(méi)有吃透教材，二是教師對(duì)學(xué)生情況了解不夠，高估或低估了學(xué)生認(rèn)知水平和語(yǔ)文能力。2.教學(xué)目標(biāo)不明確，不能突出教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)教材沒(méi)有進(jìn)行深挖吃透靈活組織，導(dǎo)致教學(xué)目標(biāo)的不明確。要么面面俱到，突現(xiàn)不出重點(diǎn)，眉毛胡子一把抓，加上補(bǔ)充大量資料，顯得過(guò)度臃腫，喧賓奪主，一堂課下來(lái)學(xué)生一頭霧水，不知這節(jié)課要掌握什么。3.教學(xué)目標(biāo)不能體現(xiàn)語(yǔ)文本體性。由此導(dǎo)致教學(xué)過(guò)程中只是熱鬧的解讀文本內(nèi)容，忽視了語(yǔ)文本體，將語(yǔ)文課上的像生物課、科學(xué)課、地理課、歷史課甚至建筑課、數(shù)學(xué)課等等，就是不像語(yǔ)文課。用洪鎮(zhèn)濤老師的話說(shuō)就是“我們都熱心去種別人的田，卻荒了自己的地”。二、制定閱讀教學(xué)教學(xué)目標(biāo)應(yīng)考慮的要素1.國(guó)家課程標(biāo)準(zhǔn)是課程改革的綱領(lǐng)性文件，它具有法定性、核心性、指導(dǎo)性的地位和作用，也是新課程實(shí)施過(guò)程中教師教和學(xué)生學(xué)的直接依據(jù)?？梢哉f(shuō)，教師對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)的領(lǐng)悟程度如何，將直接決定著新課程課堂教學(xué)的質(zhì)量和學(xué)生學(xué)的效果。如果說(shuō)“課程是教育的心臟”，那么“課程標(biāo)準(zhǔn)就是課程的核心”。而教學(xué)目標(biāo)作為課程標(biāo)準(zhǔn)的具體化體現(xiàn)，不管教學(xué)如何設(shè)計(jì)，都必須緊緊圍繞著課程標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的基本素質(zhì)要求，都不能脫離這個(gè)中心。2.目標(biāo)的分層設(shè)定要符合教學(xué)上循序漸進(jìn)的原則。例如，教宗璞的《紫藤蘿瀑布》一課時(shí)，本人曾分三個(gè)層次分別設(shè)計(jì)了三個(gè)問(wèn)題：①作者怎樣敘說(shuō)藤蘿花的景象？②寫(xiě)藤蘿花的景象與文章開(kāi)頭“不由得停住了腳步”是什么關(guān)系呢？③在燦爛芳香的藤蘿花中，作者為何加快腳步呢？三個(gè)問(wèn)題逐層深入，先是讓學(xué)生理解課文的內(nèi)容，然后讓學(xué)生展開(kāi)想象，作者為何在此不由得停住了腳步，最后使學(xué)生真正理解到文章的主題。這樣逐層深入，讓學(xué)生易于掌握與理解，培養(yǎng)學(xué)生勇于思索與創(chuàng)新的精神。3.整體性原則是基于三維目標(biāo)的關(guān)系思考，盡管課程目標(biāo)是從三個(gè)維度陳述，其實(shí)質(zhì)是相互滲透、相互交融的有機(jī)整體。“過(guò)程與方法”是“情感、態(tài)度與價(jià)值觀”和“知識(shí)與技能”目標(biāo)的橋梁、紐帶，是學(xué)生獲取知識(shí)與技能，以及形成正確的情感、態(tài)度與價(jià)值觀的主渠道，是掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法的途徑?！爸R(shí)與技能”是基礎(chǔ)性目標(biāo)，是過(guò)程與方法、情感態(tài)度與價(jià)值觀的物質(zhì)載體；“情感、態(tài)度、價(jià)值觀”是終結(jié)性目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)知識(shí)與技能的掌握、形成實(shí)效性過(guò)程和科學(xué)方法的動(dòng)力，在探索知識(shí)和科學(xué)方法的過(guò)程中起到推動(dòng)作用，是實(shí)現(xiàn)教書(shū)育人的基本功能。但它不能獨(dú)立或直接進(jìn)行，只有與知識(shí)、技能、過(guò)程、方法融為一體，才是有生命力的。4.各類(lèi)閱讀文本的“教學(xué)目標(biāo)”都在《新課程標(biāo)準(zhǔn)》中，并有具體要求：欣賞文學(xué)作品，能有自己的情感體驗(yàn)，初步領(lǐng)悟作品的內(nèi)涵，從中獲得對(duì)自然、社會(huì)、人生的有益啟示。對(duì)作品的思想感情傾向，能聯(lián)系文化背景作出自己的評(píng)價(jià)；對(duì)作品中感人的情境和形象，能說(shuō)出自己的體驗(yàn)；品味作品中富于表現(xiàn)力的語(yǔ)言。閱讀科技作品，注意領(lǐng)會(huì)作品中所體現(xiàn)的科學(xué)精神和科學(xué)思想方法。閱讀簡(jiǎn)單的議論文，區(qū)分觀點(diǎn)與材料（道理、事實(shí)、數(shù)據(jù)、圖表等），發(fā)現(xiàn)觀點(diǎn)與材料之間的聯(lián)系，并通過(guò)自己的思考，作出判斷。誦讀古代詩(shī)詞，有意識(shí)地在積累、感悟和運(yùn)用中，提高自己的欣賞品位和審美情趣。閱讀淺易文言文，能借助注釋和工具書(shū)理解基本內(nèi)容。背誦優(yōu)秀詩(shī)文80篇。筆者認(rèn)為，在閱讀教學(xué)中，只要我們深入鉆研教材，整體把握教材內(nèi)容，根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況，篩選教學(xué)內(nèi)容，合理明確確立教學(xué)目標(biāo)，突出教學(xué)重點(diǎn)，突出語(yǔ)文本體性，我們的課堂就有了導(dǎo)向性，我們的課堂就會(huì)充滿語(yǔ)文課的味道，教學(xué)的實(shí)效性也就有了基礎(chǔ)保障，也就不會(huì)出現(xiàn)本文開(kāi)頭的那一幕幕。肝硬化腹水的治療指南GuidelinesonthemanagementofascitesincirrhosisGut2006;55:1-121簡(jiǎn)介2.分類(lèi)3形成機(jī)制4.診斷5.治療6預(yù)后7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)簡(jiǎn)介腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一,隨訪10年大約有50%的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志,一旦出現(xiàn)腹水,2年內(nèi)的死亡率為50%,需要考慮肝移植。75%腹水由肝硬化引起,其余的病因包括惡性腫瘤(10%)、心功能不全(3%)、結(jié)核(2%)、胰腺炎(1%)等分類(lèi)國(guó)際腹水協(xié)會(huì)(Internationa|ascitesclub)無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomp|licatedascites)■難治性腹水(refractoryascites)分類(lèi)無(wú)并發(fā)癥的腹水腹水沒(méi)有感染,不伴肝腎綜合征。1級(jí)(輕度)。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。2級(jí)(中度)。腹水引起中度腹部對(duì)稱(chēng)性膨隆3級(jí)(重度)。腹水引起明顯的腹部膨隆分類(lèi)難治性腹水腹水不易糾正或治療性腹腔穿刺后容易復(fù)發(fā),內(nèi)科治療不能滿意控制。利尿劑耐藥型腹水:對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療(飲食鈉限制在90mmo/d(相2g鹽)安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周)無(wú)效。利尿劑難治型腹水:由于利尿劑發(fā)癘限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用,蓯而使腹水難以控制。利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥肝性腦病:排除其他誘發(fā)因素腎功能損害:Scr上升大于1倍或Scr>2mg/dI低鈉血癥:血鈉下降>10mmo/L,至<125mmol/L低鉀或高鉀血癥:血鉀<3mmol/L或>6mmol/L形成機(jī)制■腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素門(mén)脈高壓水鈉潴留白蛋白門(mén)脈高壓■門(mén)脈高壓對(duì)腹水的形成至關(guān)重要。■肝靜脈壓力梯度(HVPG)<12mmHg很少發(fā)生腹水,而門(mén)腔靜脈分流降低了門(mén)脈壓通?？墒垢顾徑狻ｉT(mén)脈