外科圍手術(shù)期的抗凝治療

外科圍手術(shù)期的抗凝治療第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二目錄VTE的危害性VTE預(yù)防的重要性VTE風(fēng)險(xiǎn)評估--Caprini評分骨科大手術(shù)后DVT的預(yù)防措施普外科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴(yán)重威脅人類健康

VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.NO.3第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韓國統(tǒng)計(jì)，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個(gè)國家第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE每年死亡人數(shù)遠(yuǎn)超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE>乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英國每年死亡人數(shù)×5BMJ2007;334:1017-1018.第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用1：20-50%會(huì)發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英國下議院健康委員會(huì)2004-2005年度會(huì)議第二次報(bào)告.住院患者的VTE預(yù)防

4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部《骨科6個(gè)病種臨床路徑》21./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE的危險(xiǎn)因素高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二獲益？風(fēng)險(xiǎn)？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型歷史悠久Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了驗(yàn)證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對普外科*及整形外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型2005年A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二研究顯示：風(fēng)險(xiǎn)評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二對手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評分危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二

ACCP9篩查手術(shù)患者的大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動(dòng)性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個(gè)吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點(diǎn)出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計(jì)數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二是否預(yù)防？如何預(yù)防？基本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施普外科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時(shí)間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時(shí)使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二是否預(yù)防？如何預(yù)防？基本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施骨科大手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二基本預(yù)防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級加壓彈力襪。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二機(jī)械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪?？顾ㄋ幬锏寞熜?yōu)于非藥物預(yù)防措施。只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防措施目前有下列三種方法（選其中之一）：術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7～10d。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防注意事項(xiàng)上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。維生素K拮抗劑（INR2.0～3.0）也能有效預(yù)防VTE，但出血危險(xiǎn)較高。如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議選用機(jī)械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不少于7～10d。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)決定開始用藥的時(shí)機(jī)。骨科大手術(shù)患者，一般抗栓治療往往于出院時(shí)停藥。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長至28～35d。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防注意事項(xiàng)采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。對DVT高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT。決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，及時(shí)處理。椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時(shí)間再給低分子量肝素。使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二ACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達(dá)肝癸鈉VTE低危不使用機(jī)械及藥物預(yù)防措施出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)使用機(jī)械預(yù)防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，如果仍有高VTE風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型。對于重癥患者的VTE預(yù)防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進(jìn)行VTE預(yù)防3.出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用機(jī)械預(yù)防措施：IPC或GCS。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防對于開始接受VTE預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在制動(dòng)或住院時(shí)進(jìn)行VTE預(yù)防。內(nèi)科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則急診手術(shù)的緊急處理第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則術(shù)前口服維生素K阻斷劑的病人，若術(shù)中需要凝血功能正常，建議提前5d停藥。術(shù)后12~24h后重新開始服用。若術(shù)前1~2d復(fù)查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1~2mg）。術(shù)前有房顫、人工機(jī)械性心臟瓣膜、人工生物瓣置換術(shù)或3個(gè)月內(nèi)曾行二尖瓣成形術(shù)或具靜脈血栓病史的高危病人，在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無過渡性治療。接受治療劑量低分子肝素的病人，術(shù)前最后一次注射應(yīng)僅給予半量，且在術(shù)前24h進(jìn)行；接受治療劑量普通肝素的病人，術(shù)前最后一次注射應(yīng)在術(shù)前4h進(jìn)行。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR達(dá)到治療范圍。對于接受過渡性治療的病人，中小手術(shù)后12~24h即可恢復(fù)應(yīng)用維生素K拮抗劑；對于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高的病人，術(shù)后給予低分子肝素或普通肝素的時(shí)間可推遲至72h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后。治療劑量①低分子肝素：100IU/kg，每日2次，或200IU/kg，每日3次；伊諾肝素（克塞，enoxaparin）1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日3次。②肝素：將aPTT延長至正常值的1.5~2.0倍。預(yù)防劑量①低分子肝素：5000IU，每日1次；伊諾肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次。②肝素：5000IU，每日2次。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則一般情況下，對于擇期手術(shù)病人，如術(shù)前服用阿司匹林或氯吡格雷，建議停藥至少5d，最好10d；如病人術(shù)后無明顯出血征象，24h后可恢復(fù)服用。對于血栓事件中高危病人，建議繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林至手術(shù)；服用氯吡格雷者則至少停藥5d，盡可能停藥10d。冠狀動(dòng)脈放置金屬裸支架的病人，建議擇期手術(shù)安排在支架術(shù)后6周后進(jìn)行，需同時(shí)繼續(xù)服用阿司匹林。若冠脈支架為藥物洗脫支架，建議擇期手術(shù)安排在術(shù)后6~12個(gè)月后進(jìn)行，需繼續(xù)服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需行限期手術(shù)，則建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷；發(fā)生嚴(yán)重出血者，可輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子Ⅶ）。若需停用氯吡格雷，是否可采用靜脈輸注替羅非班作為過渡性預(yù)防血栓仍需要研究。不建議使用肝素或低分子