重癥心肌炎的診斷及治療課件整理

重癥心肌炎的診斷及治療文檔ppt病因及發(fā)病機制20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV71病毒感染報道逐漸增加。病毒感染心肌后，對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細胞壞死、變性。病理特征心肌彌漫性炎癥細胞侵潤大量心肌細胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎

臨床特點1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時或12天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作,可發(fā)生猝死。2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國內(nèi)外相關(guān)報道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。臨床特點3.急性心力衰竭呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大4.心源性休克面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低5.阿斯綜合征面色蒼白、突然意識喪失、抽搐輔助檢查實驗室檢查心肌酶譜大多增高顯著肌鈣蛋白陽性輔助檢查心電圖1.STT改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)、心動過速(室速,室上速)、心室顫動3.緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動過緩STT改變心肌梗死樣改變室性早搏(二聯(lián)律）

近期有病毒感染性疾病史STT改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等五、嚴重心律失常的治療有嚴重血流動力學(xué)障礙而藥物治療無效者大劑量維生素C每次150200mg/kg,在510大劑量維生素C對心源性休克的療效明顯，150200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在510分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時12h后可重復(fù)一次。經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)(PCPS)totalartificialheart治療（三）心功能不全的治療治療（三）心功能不全的治療患者在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯基礎(chǔ)上又合并了室性心動過速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。治療（六）人血丙種球蛋白利巴韋林有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進展。出現(xiàn)嚴重急性心力衰竭或心源性休克經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)(PCPS)治療(五）快速心律失常的治療二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯室上性心動過速室性心動過速心室顫動輔助檢查心臟彩超左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降左室射血分數(shù)（LVEF）下降（正常75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降（正常30%）七、腎上腺皮質(zhì)激素治療心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)51g，每日1次，在30分鐘臨床診斷標準

1999年制訂左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降病毒感染心肌后，對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細胞壞死、變性。果糖二磷酸鈉每次12ml/kg，每日12次靜滴治療（三）心功能不全的治療TheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000i治療（三）心功能不全的治療暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。治療（四）心源性休克的治療心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)阿斯綜合征面色蒼白、突然意識喪失、抽搐心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)或伴有漿液纖維素性心包炎TheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000iTheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000i總劑量2g/kg，根據(jù)心功能情況分25天輸入。輔助檢查胸片診斷診斷標準1.出現(xiàn)嚴重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動圖顯示左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史臨床診斷標準

1999年制訂急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的STT改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CKMB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性早期識別暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救早期識別有嚴重的血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)者煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細弱血壓下降或測不出心動過速或奔馬律早期識別

以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的中青年患者,若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時,要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。

治療治療目標維持患者正常的心輸出量，以保證正常的組織灌注。治療一、一般治療二、營養(yǎng)心肌治療三、心功能不全的治療四、心源性休克的治療五、嚴重心律失常的治療六、人血丙種球蛋白治療七、腎上腺皮質(zhì)激素治療八、抗病毒治療九、機械通氣十、機械輔助支持或伴有漿液纖維素性心包炎心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)或伴有漿液纖維素性心包炎病毒感染心肌后，對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細胞壞死、變性。心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng),抑制病毒感染后的免疫損傷等。經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)(PCPS)心源性休克面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低治療（七）腎上腺皮質(zhì)激素多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/(kg.分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時12h后可重復(fù)一次。臨床診斷標準

1999年制訂多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。減輕心臟前負荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)原理一路管道將體內(nèi)血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV71病毒感染報道逐漸增加。經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)TheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000i快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)、心動過速(室速,室上速)、心室顫動治療（一）一般治療心電、血壓監(jiān)護記錄24小時出入量吸氧煩躁時鎮(zhèn)靜告病?？刂旗o脈入液量和速度治療（二）營養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C每次150200mg/kg,在510分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時12h后可重復(fù)一次。磷酸肌酸鈉每次0.51g，每日1次，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。果糖二磷酸鈉每次12ml/kg，每日12次靜滴輔酶Q10:每次510mg，每日3次口服治療（三）心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)在此時應(yīng)用是非常有益的,因為它們能夠在強心的同時,還降低心臟負荷。多巴胺5μg/(kg.min)靜脈輸入。米力農(nóng)負荷量25～75ug/㎏，5~10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25～1.0ug/㎏維持，每日最大劑量不超過1.13mg/㎏。治療（三）心功能不全的治療

洋地黃暴發(fā)型心肌炎時對洋地黃類藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此,應(yīng)用洋地黃類強心藥應(yīng)非常小心,一般主張應(yīng)用抗心衰劑量的1/2或2/3為宜,而且不應(yīng)當應(yīng)用快速洋地黃化的用法。治療（三）心功能不全的治療利尿劑減輕心臟前負荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因為可以加重低血壓及減少冠脈血流灌注。治療（四）心源性休克的治療心源性休克時往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴容原則不同，首次輸液可用510ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。全日入液總量不應(yīng)超過50ml/kg.d,最好根據(jù)中心靜脈壓來決定補液量。輸液速度應(yīng)用輸液泵控制。治療（四)心源性休克的治療

多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/(kg.min)靜脈輸入。大劑量維生素C對心源性休克的療效明顯，150200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在510分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時12h后可重復(fù)一次。治療(五）快速心律失常的治療胺碘酮利多卡因心律平直流電復(fù)律治療（五）緩慢心律失常的治療

異丙基腎上腺素阿托品臨時起搏器如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無效,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時應(yīng)及時安置心臟臨時起搏器。治療（五）復(fù)雜心律失常的治療患者在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯基礎(chǔ)上又合并了室性心動過速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。治療（六）人血丙種球蛋白

從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng),抑制病毒感染后的免疫損傷等。總劑量2g/kg，根據(jù)心功能情況分25天輸入。治療（七）腎上腺皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作用，增加心肌細胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導(dǎo),改善心室功能。地塞米松0.51.0mg/(kg.d)琥珀氫化可的松510mg/(kg.d)極重癥甲強沖擊三天，1020mg/(kg.d)治療（八）抗病毒治療利巴韋林有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進展。尤其是利巴韋林聯(lián)合干擾素α,治療效果更好,不僅對暴發(fā)性心肌炎有益,而且還可防止心肌炎轉(zhuǎn)為慢性炎性擴張性心肌病。pleconaril一種針對柯薩奇病毒的新抗病毒藥物，在國外應(yīng)用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。治療（九）機械通氣對暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時,應(yīng)及時進行機械通氣治療,以及時糾正缺氧,搶救生命。治療（十）機械輔助支持有嚴重血流動力學(xué)障礙而藥物治療無效者經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)(PCPS)心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)體外循環(huán)膜肺支持療法—ECMO一種持續(xù)體外生命支持療法,可較長時間全部或部分代替心肺功能,為心臟、肺臟病變治愈及功能的恢復(fù)爭取時間,具有人工心和人工肺的功能。原理一路管道將體內(nèi)血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。對心臟術(shù)后的嚴重急性心肺功能障礙均可提供持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持。治療（十）：機械輔助支持ECMO心臟輔助TheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000i左心輔助TheArrowLionHeartimplantable左心輔助TheMicroMedDeBakeyaxialflowpump七、腎上腺皮質(zhì)激素治療TheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000i心源性休克面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低治療（六）人血丙種球蛋白STT改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等治療（七）腎上腺皮質(zhì)激素當以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的中青年患者,若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時,要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降STT改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等臨時起搏器如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無效,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時應(yīng)及時安置心臟臨時起搏器。pleconaril一種針對柯薩奇病毒的新抗病毒藥物，在國外應(yīng)用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果?；虬橛袧{液纖維素性心包炎心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)implantable分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時12h后可重復(fù)一次。減輕心臟前負荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)心源性休克面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征治療目標維持患者正常的心輸出量，心臟輔助TheAbioCortotalartificialheart左心輔助--Impella大劑量維生素C每次150200mg/kg,在510治療目標維持患者正常的心輸出量，輸液速度應(yīng)用輸液泵控制。左心輔助--Impella末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細弱果糖二磷酸鈉每次12ml/kg，每日12次靜滴STT改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等TheMicroMedDeBakey經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)三、心功能不全的治療從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng),抑制病毒感染后的免疫損傷等。治療目標維持患者正常的心輸出量，臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救STT改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等心源性休克