神經外科護理診斷及措施

常見神經內外科護理診斷及措施塞、腦水腫、顱內高壓等因素有關護理措施2、抬高頭部15°~30°,頭、頸安排呈一直線,不要壓迫、扭轉頸靜脈。如病人有休克體位。3、避免增加胸內壓或腹內壓得因素。4、預防血壓突然變化過大:正常情況下,動脈壓上升顱內壓也會受人體自動調節(jié)機能得影響而上升,如此便會使腦腫脹惡化。5、預防全身性感染:全身性感染會使心臟輸出量增加。6、給予高張溶液時注意速度得控制,一般應快速滴入。7、適當限制水分得輸入:過量得水分可使細胞外腔膨脹,且頭部外傷后由于壓力反應使血漿中得ADH濃度升高,腦中水分得存留量增加,若水分再不加以限制,極容易造成顱內8、降低體溫:頭部外傷得病人因腦組織水腫或顱內血塊得壓迫,使體溫控制中樞調節(jié)失調,為了減少代謝需要,所以必需提供一些降低體溫得護理措施。二、有顱內壓升高、腦疝得⑴腦水腫,使腦體積增大。。⑶腦缺氧,造成腦水腫。⑷護理不當,造成顱內壓升,其她活動需嚴格禁止。抬高床頭15°。3、掌握腦疝得前驅癥狀:頭痛、嘔吐、血壓升高,脈搏加快,呼吸不規(guī)則,意識障礙加重,一側4、高流量輸氧(4-6L/min),以改善腦水腫,并保持呼吸道通暢。予脫水治療,并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入,以達到6、避免護理不當,造成顱內壓升高。7、對有手術指征者,積極做好一切術前準備。三、意識障礙⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能與結構上得損害。⑵腦缺氧致腦細胞代謝障⑶顱內壓升高致腦血循環(huán)障礙。3、保持呼吸道通暢。4、預防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護病人,防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食,以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者,以氯霉素眼藥水5、做好生活護理。⑴參照本病"軀體移動障礙"中得相關內容。⑵隨時更換尿濕、滲濕得護理措施[相關因素]⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機得作用,使咳嗽、排⑵因意識障礙而不能自行排痰。⑶后組顱神經損傷致咳嗽積。1、鼓勵并指導清醒病人咳嗽、排痰。以使呼吸道痰痂松脫,便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣,每次吸痰時間<15秒,防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時,遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次,氣道濕化或霧化吸入每氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者,注意無菌操作,做好氣管切開術后護理。⑺給鼻飼時遵醫(yī)囑給予霧化吸入與濕化給氧,降低分泌物得粘稠度。五、潛在并發(fā)癥--顱內感染相關因素:⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。損傷。⑶腦脊液外漏。1、指導并協(xié)助病人做好下述預防感染得措施:(1)控制探視人數(shù)與次數(shù)。(2)勿自行抬高引2、保持頭部敷料干燥,隨時更換滲濕得敷料,頭下鋪無菌棉墊。3、密切觀察體溫、意識、瞳孔變化,及早發(fā)現(xiàn)顱內感染征象。4、加強腦脊液外漏得護理:(1)密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味,并做好記錄。(2)抬高床頭30°-60°,使腦組織移向顱底而封閉漏口。(3)及時清除鼻腔、耳道血跡及污以免加重漏口損傷。(7)勿用力排便,以免顱內壓升高,使空氣逸入顱內,引起感染。(8)5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。六、潛在并發(fā)癥—泌尿系感染相關因素:⑵機體抵抗力下降。置導尿管。1、留置尿管要保持引流通暢,防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確,可以染。2、封閉得集尿器只在必要時打開,打開之前先碘伏消毒連接處,并定期更換引流管與集尿3、長期留置導尿者應定期更換導尿管,普通導尿管一周更換一次,氣囊導尿管一月更換一4、防止尿液逆流,及時排放尿液,一般每日排放2次。每次放尿后應用酒精棉球消毒儲尿高于恥骨聯(lián)合(膀胱水平)處。5、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物得生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染,但當有血塊、黏液或尿液渾濁導致阻塞時,可用生理鹽水進行膀胱沖洗。6、盡可能縮短留置導尿得時間。7、注意手衛(wèi)生,接觸尿引流之前應先洗手。8、如要留取尿標本,可從集尿袋采集,但此標本不得用于病原學檢查。9、每天評價留置導管得必要性,盡早拔除導管。護理措施[相關因素]應激性潰瘍。1、密切監(jiān)測血壓與脈搏,觀察血壓得動態(tài)變化,必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn),及時通知醫(yī)師,并配合搶救。2、囑病人絕對臥床休息,采取平臥位,安慰病人,使其消除緊張心理,保持安靜。3、迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予補液。4、準確及時執(zhí)行醫(yī)囑,給予止血藥物治療,必要時輸同型血。5、及時清理血跡與傾倒胃腸引流物,保持床單整潔與病人皮膚清潔,及時更換干凈得衣物,并協(xié)助生活護理,關心病人,滿足病人得基本生活需要。6、監(jiān)測大便得性質、顏色、量,進行大便潛血試驗檢查,及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。7、觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。8、協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。9、做好飲食指導:急性出血期應禁食,恢復期應避免食用刺激性食物及含粗纖維多得食物。八、潛在并發(fā)癥—癲癇[相關因素]中樞神經系統(tǒng)病變致大腦皮質異常放電1、密切觀察有無癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應及時通知醫(yī)生予以處理,并記錄抽搐得時間、程3、床邊備開口器、牙墊,防止癲癇發(fā)作時舌咬傷。上床欄,防墜床,做好安全護理。4、發(fā)生癲癇時,立即以牙墊墊在上下臼齒之間,頭偏向一側,加大氧流量,保持呼吸道通暢,不可用力強按抽搐肢體,防止骨折。九、舒適得改變:頭痛顱內壓增高。1、安慰病人,消除其緊張恐懼心理,鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病得信心。2、耐心向病人解釋頭痛得原因:與顱內出血、水腫致顱高壓引起頭痛,并向病人仔細解釋疾病得發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程,取得病人配合。4、指導病人使用放松術,如緩慢得深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂等。5、進行各項護理操作動作應輕柔,以免加重病人疼痛。6、盡量減少探視人員,保證病人充足得休息時間。7、遵醫(yī)囑給予脫水劑(如甘露醇、速尿)與止痛劑。8、給藥半小時后觀察頭痛有無緩解,無緩解時應通知醫(yī)師。9、認真觀察病人頭痛得性質、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等,并作好記錄,報護理措施⑴傷后頭皮、顱內感染。失常。⑶繼發(fā)肺部、泌尿系感染。調降低環(huán)境溫度,必要時撤除棉被。⑷降溫毯持續(xù)降溫。⑸物理加藥物降溫:冰鹽水4、經上述處理,體溫仍不下降者,可用冬眠低溫療法降低體溫:⑴用藥前注意觀察病人生命體征,如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低,應報告醫(yī)生更換藥物。⑵用藥半小時后配合使用物理降溫。⑶降溫速度不宜過快。⑷定時測體溫并觀察全身情況,降溫以肛溫32-34℃為宜,以免發(fā)生并發(fā)癥。⑸病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時,應暫時撤除冰袋,待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。⑹由于機體代謝率降低,胃腸功能減弱,一般不從胃腸進食,液體輸入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低溫治療時間不宜過長,一般為3-5天,以防肺上被褥,使體溫自然回升,必要時以熱水袋復溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。5、降溫過程中應注意:⑴醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部,以免反射性心跳減慢;酒精過敏者,不可醇浴。⑵醇浴時頭部置冰袋,足部置熱水袋。⑶熱水袋,冰袋應以雙層棉布或雙層干燥,防止病人受涼。6、鼓勵病人多飲水,進食清淡、易消化、高熱量飲食,以補充機體消耗得熱量與水分。7、加強口腔護理,及時翻身。十一、營養(yǎng)失調:低于機體1、評估病人得營養(yǎng)狀況,教會病人或家屬有關營養(yǎng)知識。需要量2、根據(jù)病情設計合理得膳食結構,向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表與熱量要求。3、盡量選擇適合病人口味得食物,鼓勵病人少食多餐。⑴意識障礙,不能進食。⑵高熱,致代謝增加。5、對長期臥床病人及可能帶鼻飼出院得病人,教會家屬鼻飼流質得喂養(yǎng)方法及注意事項。⑶缺乏營養(yǎng)知識。⑷傷后機體修復,需要量增7、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣,并追查檢查結果,以指導治療。十二、有誤吸得危險[相關因素]⑴吞咽神經受損。⑵意識改變。⑶咳嗽與嘔吐反射降低。⑷鼻飼。⑸氣管切開或有氣管插管1、取側臥位或平臥頭側位,抬高床頭。2、指導病人緩慢進食;喂食時,不要催促病人,宜予糊狀食物,健側喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水,使口內殘留食物吞食干凈。3、將食物與藥物壓碎,以利吞咽。4、指導病人使用吸水管飲水。5、必要時鼻飼流質飲食,進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。6、嘔吐時⑴平臥位頭偏向一側,及時清除口腔鼻內得分泌物。⑵床邊備吸痰器。⑶定時巡視病房。護理措施⑴腦水腫、顱內血腫、腦缺氧所致顱內高壓早期表現(xiàn)反射。⑶物理刺激:嘔吐物或大小便浸漬、臥位不適,肢體受饑餓等。、分析躁動得原因。2、加床欄,以防墜床,必要時專人守護。3、不可過度約束,以免增加能量消耗,使顱內壓進一步增高。4、適當約束時,約束帶不可約束過緊及纏繞肢體,以免造成末梢血液回流障礙,以約束后能5、遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑,并觀察用藥效果。6、妥善固定、保護各種管道,防止管道扭曲、脫出、折疊。7、加強皮膚護理:大小便后及時更換污染、滲濕得衣被;保持床單位平整清潔、無渣屑、8、修剪病人指甲,必要時給病人戴手套,防止抓傷。9、消除造成病人躁動得誘因:⑴積極處理腦水腫與顱內高壓。⑵及時翻身,防止肢體受壓,使病人體位舒適,并注意保暖。⑶尿潴留病人,用手掌環(huán)形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿,必要時可采用導尿術解除尿潴留。[相關因素]⑴絕對臥床休息,活動量減⑵液體量攝入不足。⑶飲食中缺乏粗纖維。⑷不習慣床上排便。1、增加病人食物中得纖維素含量:2、介紹含纖維素多得食物種類,如帶皮得新鮮水果與各種蔬菜(芹菜、韭菜等);向病人說明含纖維素多得食物能促進腸蠕動,維持正常得腸道活動。3、了解病人得飲食習慣與對各種食物得好惡,保證食物色、香、味俱全,增進病人得食欲。4、開始食用粗纖維食物時應從少到多,逐漸增量,以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。6、排便時不要太用力,可在排便用力時呼氣,以預防生命體征變化。7、不習慣床上排便者,應向其解釋病情及需要在床上排便得理由,在病人排便時用屏風遮擋,信號燈放在伸手易拿到得地方,然后醫(yī)護人員離開,以免干擾病人。8、每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次,以增加腸蠕動,促進排便。9、非急性期病人,在病情允許得范圍內適當增加活動量。10、遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑,必要時灌腸。11、向病人及家屬解釋預防與處理便秘得必要措施,如飲食與活動,并強調預防得有效性與重要性。鼓勵病人養(yǎng)成定時排便得習慣。]1、出現(xiàn)大小便失禁時,應及時用溫水擦洗,更換干凈衣褲,在肛周涂保護性軟膏,減輕皮膚刺3、提供床旁便器與輔助器具(輪椅、拐杖等)或幫助病人入廁,必要時把尿壺、便盆放在病人好衛(wèi)生紙、溫熱水、水盆等衛(wèi)生用品。病人每天在同一時間排便6、必要時指導病人選擇合適得便失禁器具。7、遵醫(yī)囑使用體外接尿管--假性導尿或留置導尿管。8、觀察尿得顏色、透明度等,必要時送尿培養(yǎng),以監(jiān)測就是否有泌尿系感染。護理措施[相關因素]⑴腦部手術:垂體瘤⑵嚴重得顱腦外傷得意義并主動配合,詳細記下飲水量、尿量及進食情況等。攝鈉減少及排鈉增多時,尿氫克尿噻治療時應限制鈉鹽并注意失鉀等電解質紊亂,因多食鈉鹽可減弱療效。此外應禁食咖啡、茶等利尿劑。藥。在注射垂體后葉素后,尿量減少,如中應囑病人減少活動,避免各種應激誘因使病情加重,如出現(xiàn)頭痛、肌痛、心率加快、煩躁及神志模糊、瞻望、昏迷時應立即搶救糾正高滲狀態(tài)。十七、軀體移動障礙⑴因意識障礙,不能有目得⑵因疼痛與不適,不愿移動⑶因肢體癱瘓,軀體移動受⑷臥床限制活動。1、保持病人舒適體位。小便后及時清潔肛周及會陰。4、躁動、意識障礙病人,使用床欄、約束帶,以防墜床。6、補充足夠得水分,多食纖維素豐富得食物,以預防便秘。十八、有壓瘡發(fā)生得危險(有皮膚完整性受損得危⑴意識障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位,局部長時間受壓。⑵躁動造成皮膚磨擦。⑶被動、限制體位。⑷營養(yǎng)不良、年老、消瘦。液、汗液、滲出液等。2、保持衣被清潔、干燥,床單平整。汗?jié)瘛B濕得衣被,并抹洗局部皮膚,避免物理、化學刺激。5、皮膚瘙癢者,禁用手抓,小兒適當約束雙手。6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生得危險因素,如局部長期受壓,汗液、滲出液浸漬等。7、指導并教會家屬正確使用便器與減壓用物:⑴使用便盆時,抬高病人臀部,不可強行塞包裹,氣門嘴不可直接接觸受壓部位。8、長期臥床病人,教會其家屬更換床單、翻身、按摩方法,以利于病人出院后家庭護理。護理措施顱腦損傷致神經功能障礙側臥位時患側足下應墊軟墊,背部要有依靠,偏癱側得膝下墊起,以保持下肢處于功能體位,保證偏癱側下肢不外旋。睡眠時可采取布鞋療法,即將患側得布鞋垂直固定于患每2-3小時從鞋內脫出一陣進行按摩。2、四肢運動:癱瘓側得上、下肢各關節(jié)作被動屈伸運動,對足關節(jié)行背屈運動,每天做2次動不夠充分,可運用健側帶動患側作被動運動。3、離床期:輪椅乘車訓練:過了急性期,經醫(yī)生許可,開始作輪椅乘車訓練,每日一次,一次5分鐘,如果坐輪椅穩(wěn)定可延長時間,增加次數(shù)。坐輪椅時兩腳必須放在踏板上。必須考慮到患者得安全,用安全帶固定軀干,頸部不能保持穩(wěn)定得患者,可使用設有床得輪椅。4、坐位訓練:以能坐輪椅得患者為對象,每天進行2次,此時腳底要著輪椅得踏板,保持功5、步行期:坐輪椅或就是坐位時足底著地面作背屈訓練。將5-6公分得海綿放在足底與地⑶臥床,活動限制。⑷耐力下降,使活動能力下降。⑸舒適狀態(tài)改變:頭痛。2、大小便后及時清潔肛周及會陰,隨時更換尿濕、污染得衣被。4、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征,防止燙傷或凍傷。⑴失語癥。⑵意識改變。⑶文化差異。⑷氣管切開術。1、鼓勵病人大聲說話,病人進行嘗試與獲取成功時給予表揚。2、注意觀察病人非語言得溝通信息,體貼關心病人,避免挫傷病人自尊心得言行。3、指導病人使用肢體語言與手勢語言等多種溝通方式,以達到有效表達自己需要得目得。4、對病人進行語言康復訓練,利用圖片、字畫,以及兒童讀物等,從簡單開始,按照字→詞→語段得順序,循序漸進,教病人學說話,表達自己得需要。5、多與病人交流,鼓勵病人多參與家屬及朋友之間得交談,樹立戰(zhàn)勝疾病得信心。護理措施[相關因素]⑴重癥腦外傷后持續(xù)昏迷不醒。⑶持續(xù)顱內高壓引起嚴重⑷呼吸、心跳驟停復蘇后。血液循環(huán)。(2)行肢體被動運動,每天3次,尤其就是髖、膝、踝、足趾關節(jié),保持肢體人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部,防止足下垂。女病人月經期隨時保持會陰部清潔。(3)每天補充水分1500~2000mL以上,以達到沖洗必要時使用潤滑劑通便,如開塞露塞肛或低壓灌腸。6、防止肺不張,翻身時拍背,有目得得刺激病人咳嗽。7、防止肺部感染:(1)保持呼吸道