護理安全文化建設與思考演示文稿

護理安全文化建設與思考演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期一\1點護理安全文化建設與思考當前第2頁\共有46頁\編于星期一\1點一：全球關注病人安全二：護理安全文化的含義、實質三：影響護理安全文化因素四：安全文化建設觀念、培養(yǎng)當前第3頁\共有46頁\編于星期一\1點美國調查報告每年有4.4～9.8萬人在醫(yī)院因醫(yī)療錯誤而死亡在國民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。┟磕觐A計要為可預防的醫(yī)療不良事件花費約170～290億美元全球關注病人安全當前第4頁\共有46頁\編于星期一\1點美國調查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)師38%、藥師11%、護士38%；但其他人發(fā)生的差錯、事故中，2%與護士有關全球關注病人安全當前第5頁\共有46頁\編于星期一\1點歐盟委員會指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當引起的感染、誤診、用藥錯誤全球關注病人安全當前第6頁\共有46頁\編于星期一\1點澳洲醫(yī)療質量專題調查委員會報告澳洲醫(yī)院每10個患者中就有一個患者遭受應可預防的傷害及與醫(yī)療護理相關的不良后果加拿大不良事件發(fā)生率約10%全球關注病人安全當前第7頁\共有46頁\編于星期一\1點我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率：2.9～16.6％

給藥差錯：14.9～28.2%跌倒墜床：20%

皮膚壓傷：2.5～11.6％非計劃性拔管：

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關注病人安全當前第8頁\共有46頁\編于星期一\1點每天10%剛入院患者遭遇醫(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金全球關注病人安全當前第9頁\共有46頁\編于星期一\1點20世紀90年發(fā)達國家對患者不安全因素研究研究證明醫(yī)療風險和醫(yī)療中不安全因素客觀存在有些不安全因素經過醫(yī)務人員努力可以減少和避免患者安全活動的發(fā)起當前第10頁\共有46頁\編于星期一\1點創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)《ToErrisHuman》醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人犯錯誤是不可避免的要創(chuàng)造一個更加安全的醫(yī)療環(huán)境追求“零差錯”理想正視、改正、加強、提高內容：改善病人安全的綜合方法、差錯為什么發(fā)生、建立病人安全的管理機構和學科體系差錯報告系統(tǒng)2005.美國人皆犯錯，你能原諒別人，你就是圣人犯錯誤是人之常情當前第11頁\共有46頁\編于星期一\1點醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術不到位患者受傷給藥錯誤護理風險事件護理風險事件當前第12頁\共有46頁\編于星期一\1點愛無止境藝術的泰坦尼克是溫暖的真實的泰坦尼克是冷酷的當前第13頁\共有46頁\編于星期一\1點吉兇禍福皆有預兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分冰的密度是0.9克/立方厘米水的密度是1.0克/立方厘米密度比為9：10漂浮是浮力F=mg=冰的密度*體積（V1）又浮力F=水的密度*排開水的體積（V2）冰的密度*體積（V1）=水的密度*排開水的體積（V2）=>V1:V2=10:99/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10當前第14頁\共有46頁\編于星期一\1點事故的發(fā)生是量的積累的結果；再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。海恩法則（金字塔理論）當前第15頁\共有46頁\編于星期一\1點事故護理員中途暫存標本

咨詢臺工作人員未交接保潔員棄標本私留箱標本丟失案例：標本丟失工作人員責任心？當前第16頁\共有46頁\編于星期一\1點設備和工具改進系統(tǒng)和流程改進行為和文化改進事故發(fā)生率時間（年代）安全管理演變階段物的不安全狀態(tài)人的不安全行為當前第17頁\共有46頁\編于星期一\1點2011.3.11日本9級地震、強烈海嘯福島核電站爆炸、核泄漏安全文化的來源當前第18頁\共有46頁\編于星期一\1點安全文化的來源曾被認為是世界上最安全、最可靠的核電站，1986年4月26日，切爾諾貝利核電站第4號核反應堆失火爆炸8噸多強輻射物泄漏，放射污染相當于廣島原子彈爆炸放射污染的100倍6萬多平方公里土地受直接污染30公里以內的地區(qū)被辟為隔離區(qū)當前第19頁\共有46頁\編于星期一\1點30人當場死亡320萬人受到核輻射侵害9萬多人死于核輻射引起的癌癥安全文化的來源當前第20頁\共有46頁\編于星期一\1點

最先由國際核安全咨詢組(INSAG)于1986年針對核電站的安全問題提出。1991年出版的(INSAG-4)報告即《安全文化》給出了安全文化的定義：

安全文化是存在于組織和個人中的種種素質和態(tài)度的總和安全文化的定義當前第21頁\共有46頁\編于星期一\1點安全文化是安全價值觀和安全行為準則的總和，體現為每一個人、每一個組織對安全的態(tài)度、思維程序及采取的行動方式護理安全文化是護理人員對患者安全共同的價值觀、信念和行為準則護理安全文化的含義當前第22頁\共有46頁\編于星期一\1點一套科學完整的規(guī)章制度護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣人人自覺關注安全的工作氛圍沒有“有無之分”，只有“優(yōu)劣、濃淡之分”護理安全文化的實質當前第23頁\共有46頁\編于星期一\1點5個月患兒，發(fā)熱、眼部蜂窩組織炎住院患兒家長多次反映病情變化均為未采取應有措施09年11月3日中午入院，次日清晨5點身亡南京市兒童醫(yī)院事件當前第24頁\共有46頁\編于星期一\1點相關醫(yī)務人員缺乏責任心醫(yī)師在值班期間玩游戲,對患兒未及時觀察、救治會診制度、交接班制度、分級護理制度等制度執(zhí)行不嚴管床醫(yī)師沒有對血象異常表現及時會診，未進行重點交接班中班護士輸液不及時，白班、夜班護士未按照一級護理要求巡查一件嚴重的醫(yī)療安全事件當前第25頁\共有46頁\編于星期一\1點當前第26頁\共有46頁\編于星期一\1點制度是安全的根本保證，必須貫徹執(zhí)行,狠抓落實管理不到位導致的嚴重醫(yī)療安全問題占60%各級領導應高度重視、切實把醫(yī)療質量和安全放在首位抓三基三嚴，每一項基礎都應做到，基礎護理要落實

馬部長講話—加強基礎醫(yī)療質量和安全管理當前第27頁\共有46頁\編于星期一\1點以人為本用心服務真誠友愛守護健康傳承護理文化當前第28頁\共有46頁\編于星期一\1點導向功能提倡、崇尚什么將通過潛移默化作用，接受共同的價值觀念，護士注意力必然轉向所提倡、崇尚的內容

凝聚功能當安全文化的價值觀被護士認同后，它就會成為一種粘合劑，從各方面把其成員團結起來，形成巨大的向心力和凝聚力安全文化的功能當前第29頁\共有46頁\編于星期一\1點激勵功能使護士從內心產生一種情緒高昂、奮發(fā)進取效應，通過發(fā)揮人的主動性、創(chuàng)造性、積極性、智慧能力，使人產生激勵作用

約束功能對每個護士思想和行為具有約束和規(guī)范作用。雖有成文的硬制度約束，但更強調的是不成文的軟約束安全文化的功能當前第30頁\共有46頁\編于星期一\1點管理者：安全是管理者的責任認識和重視程度參與和言傳身教暢懷氣氛和解決疑問安全立法和執(zhí)法力度影響護理安全文化因素當前第31頁\共有46頁\編于星期一\1點護士：安全是護士須遵從的條件對安全要求的正確理解執(zhí)行安全規(guī)定的嚴肅性一絲不茍的良好工作習慣時時處處尋求機會改善護理安全的水平影響護理安全文化因素當前第32頁\共有46頁\編于星期一\1點安全教育不到位或走過場“出錯必罰”使部分安全隱患難以浮出水面安全研究起步晚，安全預防投入不足護理安全文化存在的問題當前第33頁\共有46頁\編于星期一\1點安全第一，但現實中，完成工作、提供服務卻是大家最為關注的潛意識上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準確完成患者給藥或治療”意識藥物核對患者患者藥物護理安全意識淡薄當前第34頁\共有46頁\編于星期一\1點時間壓力和工作負荷大會增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為的存在，即埋下安全隱患人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大違規(guī)行為的潛在危險當前第35頁\共有46頁\編于星期一\1點安全第一的哲學觀重視生命的情感觀安全效益的經濟觀預防為主的科學觀人機環(huán)管的系統(tǒng)觀安全文化建設觀念當前第36頁\共有46頁\編于星期一\1點安全100-1=0安全第一當前第37頁\共有46頁\編于星期一\1點新入職/新入科護士高層級/高年資護士各類護理輔助人員實習護生/進修護士醫(yī)生/醫(yī)學生患者/家屬/其他安全觀念的培養(yǎng)當前第38頁\共有46頁\編于星期一\1點教育：布置工作同時要強調安全培訓和資質教育歷年護理差錯的警示：隨時敲警鐘特殊時間點加強提示：夜班、連班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護士考試、病房活動反復學習預案，總有一天可能遇到！安全觀念的滲透當前第39頁\共有46頁\編于星期一\1點儀式：動員大會、誓師大會媒體：季刊、簡報、板報誦讀：提問考核、理論考試親情：寧聽罵聲、不聽哭聲安全觀念的滲透杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”當前第40頁\共有46頁\編于星期一\1點性格、行為分析習慣違章迷迷糊糊冒失莽撞投機取巧吊兒郎當規(guī)范、操作訓練講座/培訓/查房/練兵安全行為的訓練當前第41頁\共有46頁\編于星期一\1點培訓演練實操習慣養(yǎng)成安全行為的訓練當前第42頁\共有46頁\編于星期一\1點院史文化主題活動知識展板文藝表演安全氛圍的營造當前第43頁\共有46頁\編于星期一\1點身份識別