流行病學(xué)課題設(shè)計(jì)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與髕骨鉆孔減壓術(shù)治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前疼痛的療效比較一、立論依據(jù)背景：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)目前已被臨床證明是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種成熟技術(shù)，但由于膝關(guān)節(jié)解剖位置、結(jié)構(gòu)特殊、手術(shù)者技術(shù)水平不一以及髕股關(guān)節(jié)的特殊性，術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥而影響療效。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后很多患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍一般小于正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，容易出現(xiàn)膝前疼痛。流行病學(xué)調(diào)查顯示有80％的患者，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，對(duì)于患者功能改善和疼痛減輕上表示肯定，20％的患者在術(shù)后1～7年仍感疼痛甚至劇痛難忍。文獻(xiàn)報(bào)道接受TKA術(shù)后的患者中持久性膝前疼痛的發(fā)生率高達(dá)50％。孫振輝等認(rèn)為，TKA后膝關(guān)節(jié)疼痛治療不及時(shí)可發(fā)展成為慢性疼痛，容易加重患者焦慮、抑郁等不良情緒，不利于其康復(fù)。如何緩解和改善TKA術(shù)后膝前疼痛是目前關(guān)節(jié)外科研究的熱點(diǎn)之一。目的與意義：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)于膝前疼痛的治療傾向于外科手術(shù)，目前主要有關(guān)節(jié)鏡術(shù)和髕骨鉆孔減壓術(shù)兩種?，F(xiàn)為探討兩種手術(shù)方式治療膝前疼痛的不同臨床療效，以獲得指導(dǎo)臨床上對(duì)膝前疼痛的合理治療方案。二、研究對(duì)象1.研究對(duì)象選擇來(lái)源：從西安市2015年12月至2017年6月各三甲醫(yī)院骨科住院TKA術(shù)后患者中，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。將患者按數(shù)字法隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組為采用關(guān)節(jié)鏡術(shù)，對(duì)照組采用髕骨鉆孔減壓術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎；②既往行TKA手術(shù)，術(shù)后發(fā)生膝前疼痛；③內(nèi)科保守治療不能緩解；④簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為非骨關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行的TKA手術(shù)患者；②限制行走的嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他疾??；③不簽署知情同意書；④常規(guī)隨訪時(shí)間<12個(gè)月。2.對(duì)照組的類型：隨機(jī)同期對(duì)照3.隨機(jī)化分組的方法：數(shù)字法4.樣本量估計(jì)：已知關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療TKA術(shù)后膝前疼痛的好轉(zhuǎn)率可達(dá)80%，預(yù)計(jì)髕骨鉆孔減壓術(shù)的療效不低于關(guān)節(jié)鏡的10%（90%的可信度），即取α=0.1，β=0.2，f(α,β)為6.2，估計(jì)每組樣本量為110人，加上可能失訪病人，兩組共需約250人。治療方案與療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.手術(shù)方法：兩組患者手術(shù)均由同級(jí)別及資歷醫(yī)師完成,均采用全身麻醉,常規(guī)使用止血帶。試驗(yàn)組：于髕韌帶兩側(cè)各作一長(zhǎng)約1cm的橫行切口，植入膝關(guān)節(jié)鏡，探察髕上囊及內(nèi)外內(nèi)外側(cè)間室。采用離子刀和髓核鉗清除增生的滑膜組織，電灼髕骨周圍軟組織行去神經(jīng)化，常規(guī)止血。術(shù)畢沖洗關(guān)節(jié)腔后縫合切口，常規(guī)加壓包扎，局部冰敷。對(duì)照組：取膝前正中切口，由髕內(nèi)側(cè)入路，行髕骨修整及去神經(jīng)化處理后，使用3.5mm鉆頭經(jīng)過(guò)表面脂肪墊，垂直髕骨表面行鉆孔減壓術(shù)，從不同角度鉆3個(gè)孔。術(shù)畢常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。2.術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后處理方法相同。預(yù)防性使用抗生素1周，常規(guī)給予皮下注射低分子肝素鈣(2500U，qd×10d)預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后麻醉作用消退后即開始行主動(dòng)足背伸及趾屈活動(dòng)；于術(shù)后第2天拔除引流管后囑患者行主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)及下地活動(dòng)，加強(qiáng)患肢功能鍛煉，并行CPM機(jī)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。鍛煉首先從屈曲3Oo開始，1天2次，30min／次，逐日增加屈曲度數(shù)，視病情逐漸趨近正常狀態(tài)，并維持至出院。3.療效評(píng)定指標(biāo)：術(shù)后第1天攝x線片；第1、3、6個(gè)月和1年以及之后每年攝x線片1次，并同時(shí)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用KSS系統(tǒng)：包括膝關(guān)節(jié)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。膝關(guān)節(jié)評(píng)分滿分100分，包括疼痛、穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍3個(gè)參數(shù)，減分項(xiàng)目為關(guān)節(jié)屈曲攣縮、伸膝遲滯及對(duì)線不良。膝功能評(píng)分滿分100分，僅包括行走距離及能否上下樓梯。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)K-L評(píng)分系統(tǒng)為5級(jí)，0級(jí)：正常；I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。以上評(píng)價(jià)均由同一名非手術(shù)組醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。雜志,2014(03):第277-280頁(yè).[5]. Petersen,W.,etal.,Anteriorkneepainaftertotalkneearthroplasty:anarrativereview.IntOrthop,2014.38(2):p.319-28.[6]. Metsna,V.,etal.,AnteriorkneepainfollowingtotalkneereplacementcorrelateswiththeOARSIscoreofthecartilageofthepatella.ActaOrthop,2014.85(4):p.427-32.[7]. Khan,A.andN.Pradhan,Resultsoftotalkneereplacementwith/withoutresurfacingofthepatella.ActaO