特殊人群高血壓治療原則

特殊人群高血壓治療原則第一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)重大衛(wèi)生問(wèn)題。2004年調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)18歲以上居民高血壓患病率為18.8%。歐洲高血壓患病率高達(dá)44.2%,明顯超過(guò)北美（24％）在我國(guó)1.6億的高血壓病患者中，知曉率為30.2%，治療率為24.7%,控制率僅6.1%第二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬(wàn)糖耐量異常1.90%2000萬(wàn)超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬(wàn)高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀第三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓控制率（％）加拿大16.0USA27.4蘇格蘭17.5英格蘭9.0法國(guó)27.0西班牙15.5薩伊2.5意大利23.4印度9.0澳大利亞7.0德國(guó)22.5芬蘭20.5JNC-VIArchInternMed.1997;157：2413-2446.Burtetal.Hypertension.1995;26:60-69.ManciaGetal.EurHeartJ.1999;(supplL):L14-L19.PnmatestaPetal.Hypertension.2001;38:827-832中國(guó)

6%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局；2004年10月12日世界各國(guó)高血壓控制率均不樂(lè)觀第四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓治療的指南2003年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）高血壓治療指南

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JHypertens,2003，21:1983-19922003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)（ESH/ESC)高血壓治療指南

------JHypertens,2003，21:1011-10532003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNCⅦ)

------JAMA,2003，289:2560-25722004年中國(guó)高血壓防治指南（實(shí)用本）第五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980-89高血壓14090

1級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)——2004年中國(guó)高血壓防止指南實(shí)用本第六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三特殊人群抗高血壓治療原則老年高血壓妊娠期高血壓高血壓危象

高血壓合并糖尿病高血壓合并腎臟損害高血壓合并腦血管病高血壓合并心衰高血壓合并異常脂蛋白血癥高血壓合并冠心病高血壓合并左室肥厚第七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、老年高血壓1老年高血壓的定義2流行病學(xué)研究3老年高血壓發(fā)病機(jī)理研究4老年高血壓病的臨床特點(diǎn)5老年高血壓的治療原則第八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三1老年高血壓定義年齡≥60歲（國(guó)外多定義為65歲）符合常規(guī)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)單純收縮期高血壓(ISH):SBP≥140mmHg，DBP<90mmHg強(qiáng)調(diào)SBP(JNCVII)：50歲以上，SBP≥140mmHg是比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素“假性高血壓”：動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際血壓不高，但由于袖帶不能正常壓迫硬化的肱動(dòng)脈而使測(cè)量值虛高，老年人多見(jiàn)。第九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三2老年高血壓的流行病學(xué)資料發(fā)達(dá)國(guó)家SHEPSys－China60-69歲70-79歲》80歲》60歲60-69歲》70歲(女)5％20.6%23.6%11%8.1%15.64%老年單純性收縮期高血壓（ISH）發(fā)病率1991年我國(guó)人口普查資料顯示,60歲以上高血壓患病率為40.4%第十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓的來(lái)源老年高血壓收縮期高血壓混合型高血壓大動(dòng)脈硬化彈性減退老年期前高血壓延續(xù)第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

3老年高血壓發(fā)病機(jī)理研究大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管重塑與高血壓血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓腎臟損害胰島素抵抗血壓調(diào)節(jié)功能失衡行為因素NEXT第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管重塑與高血壓60歲以上的高血壓患者，隨著年齡的增長(zhǎng)小動(dòng)脈透明樣變性動(dòng)脈壁增厚使周?chē)茏枇υ龃蟠髣?dòng)脈中層彈力纖維減少膠原纖維↑、中層出現(xiàn)鈣化，大動(dòng)脈彈性↓，緩沖能力↓左心室收縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)↓收縮壓明顯增高舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮

↓

舒張壓正常或輕度增高ISHBACK第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓衰老內(nèi)源性NO分泌↓NOS協(xié)組因子濃度↓NOS活性↓再生內(nèi)皮喪失釋放NO能力氧自由基堆積內(nèi)皮素↑內(nèi)皮依賴(lài)型血管舒張功能下降老年高血壓BACK第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎臟損傷與老年高血壓衰老排鈉能力↓滅活、清除NE能力↓Β受體↓a受體相對(duì)↑腎素活性↑鈉潴留NE↑交感興奮↑AngⅡ↑血壓升高BACK第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓與胰島素抵抗Burchfiel等研究了3562例老年高血壓病患者(71－93歲)，發(fā)現(xiàn)該人群胰島素抵抗綜合征系列改變明顯：如胰島素抵抗和高胰島素血癥更嚴(yán)重，血漿TC，TG及體重指數(shù)更高，HDL-ch更低。因此認(rèn)為老年高血壓病患者心血管疾病的危險(xiǎn)性較中青年明顯加大。大量研究結(jié)果表明，降壓治療能顯著地降低腦血管意外的發(fā)生率，但冠心病發(fā)生率減少不明顯，這可能與降壓藥物沒(méi)有改善胰島素抵抗，甚至使胰島素抵抗加重等有關(guān)。BACK第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

4老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主：老年人的大動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降，多表現(xiàn)為ISH血壓波動(dòng)大：部分老年人血壓夏低冬高，或者晝夜之間變化明顯，SBP和DBP變化幅度可達(dá)40mmHg和20mmHg易發(fā)生體位性低血壓：老年人壓力感受器的反應(yīng)性減退，調(diào)節(jié)血壓能力降低多合并靶器官損害：心、腦、腎常有不同程度損害第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

5老年高血壓治療原則降壓目標(biāo)：國(guó)內(nèi)：老年高血壓（包括ISH)的控制目標(biāo)為

150/90mmHg

國(guó)外：與一般高血壓相同，降壓標(biāo)準(zhǔn)<140/90mmHg治療要整體考慮，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三降壓治療的基本原則首選采用非藥物治療一線(xiàn)降壓藥除a受體阻滯劑外均可應(yīng)用利尿劑、CCB、β-阻滯劑、ACEI、ARB小劑量開(kāi)始注意其他藥物對(duì)降壓療效的干擾第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年人血壓是不是降得越低越好？高血壓J型曲線(xiàn)（過(guò)高或過(guò)低的血壓都將使心血管事件發(fā)生率升高）的存在，提示對(duì)于老年人，合并ISH或冠心病時(shí)，則DBP不宜低于80mmHg根據(jù)已有的臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)值，結(jié)合老年人收縮壓控制難度較大的特點(diǎn)，2004年中國(guó)高血壓防止指南實(shí)用本制定了ISH的降壓目標(biāo)值為150/90mmHg.第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓的一級(jí)預(yù)防

——2003歐洲高血壓指南藥物適應(yīng)癥劑量阿司匹林≥50歲，BP控制<150/90mmHg,靶器官、糖尿病或心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)≥20％75mg/d他汀類(lèi)心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)≥20％,總膽固醇≥3.5mmol/L,至少80歲前需要服用他汀類(lèi)藥物來(lái)達(dá)標(biāo)足夠劑量第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年高血壓的二級(jí)預(yù)防

——2003歐洲高血壓指南藥物適應(yīng)癥劑量阿司匹林除非有禁忌癥，所有患者都該應(yīng)用75mg/d他汀類(lèi)如果總膽固醇≥3.5mmol/L,至少80歲前需要服用他汀類(lèi)藥物來(lái)達(dá)標(biāo)足夠劑量維生素?zé)o益處第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三指南對(duì)老年高血壓治療的指導(dǎo)老年人：提出的老年界限≥60歲老年人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需要多藥合用大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，<80歲的各年齡段高血壓病人均可受益于利尿劑、CCB、β受體阻滯劑、ACEI等抗高血壓治療。但80歲以上高齡老年人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究

——2004年中國(guó)高血壓防治指南（實(shí)用本）第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三年齡40～70歲的人，血壓水平自115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,心血管疾病危險(xiǎn)相應(yīng)增加1倍。老年人心血管危險(xiǎn)隨年齡增加而增高，但與血壓高度的關(guān)系不如中年組。老年人心血管的絕對(duì)危險(xiǎn)高于中年人。對(duì)于年齡大于50歲的患者，收縮壓≥140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素。55歲血壓正常的人，有90％的可能發(fā)展為高血壓。

——2003年JNCⅦ指南

第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

抗高血壓治療能降低老年收縮-舒張期高血壓和ISH患者的心血管致死率和致殘率老年高血壓的初始降壓治療更應(yīng)遵循一般原則：起始藥物和緩，逐步降壓，謹(jǐn)慎調(diào)整注意預(yù)防體位性低血壓多數(shù)老年患者需要2種以上抗高血壓藥物治療以達(dá)到降壓目標(biāo)；而且將老年人SBP降至140mmHg以下是比較困難的薈萃分析顯示，80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低；SHEP研究事后（posthoc）分析：對(duì)老年單純收縮期高血壓（ISH）的高?；颊?，舒張壓降低至<70mmHg，特別是<60mmHg者的預(yù)后更差。

——2003年ESH/ESC指南）第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、妊娠合并高血壓國(guó)內(nèi)有資料顯示：育齡婦女中妊娠合并高血壓的發(fā)病率為6%～8%。其中妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿,我國(guó)妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬(wàn)人,發(fā)現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率9.2％，其中輕度、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別為4.7％、2.6％、1.7％和0.2％。第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓—分類(lèi)一般將妊娠高血壓分為四種：妊娠高血壓綜合征(Pregnancy-inducedHypertension；PIH）先兆子癇——懷孕+高血壓+蛋白尿+水腫子癇——懷孕+高血壓+蛋白尿+水腫＋全身性癲癇慢性高血壓合并妊娠--懷孕20週前，BP≥140/90mmHg慢性高血壓合并先兆子癇或子癇晚期暫時(shí)性高血壓——血壓上升但無(wú)蛋白尿的癥狀，在生產(chǎn)后10天內(nèi)，血壓恢復(fù)正常第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠高血壓—致病機(jī)制慢性高血壓可為原發(fā)或繼發(fā)原因先兆子癇和子癇的病因、機(jī)制不清楚胎盤(pán)、滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血內(nèi)皮、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌異常縮血管物質(zhì)增多(ET、AngII、CA、AVP、TXA等）擴(kuò)血管物質(zhì)絕對(duì)或相對(duì)減少(NO，PGI）第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓—治療原則嚴(yán)重高血壓應(yīng)接受藥物治療，并能獲益。輕中度高血壓接受治療是否有益尚有爭(zhēng)議藥物選擇原則：對(duì)母親有效，對(duì)胎兒安全治療難度大母嬰雙方安全循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不多藥物治療經(jīng)驗(yàn)少藥物：甲基多巴，鈣拮抗劑，β阻滯劑，硫酸鎂；禁用：ACEI，ARB第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓——治療原則慢性高血壓、妊娠期一過(guò)性高血壓觀點(diǎn)一：當(dāng)血壓140～179/90～109mmHg時(shí)降壓治療，并不能改善圍產(chǎn)期的結(jié)果，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥減少，但圍產(chǎn)期胎兒危險(xiǎn)增加觀點(diǎn)二：

DBP≥100mmHg或SBP＞170mmHg或低于這一水平但伴有糖尿病、心功不全、腎臟疾病等，應(yīng)提早降壓藥物始療。第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓——治療原則先兆子癇、子癇一般主張DBP≥110mmHg應(yīng)靜脈降壓治療。美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃工作組建議

DBP＞105mmHg時(shí)應(yīng)靜脈降壓妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）使用降壓藥物對(duì)胎兒都有較大的風(fēng)險(xiǎn)。第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓——藥物治療（1）中樞性α阻滯劑：甲基多巴、可樂(lè)啶前者曾為首選藥物，臨床試驗(yàn)對(duì)照顯示妊娠3個(gè)月后用，7年隨訪，母嬰安全，機(jī)制：甲基多巴在腦干轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素及甲腎上素,

激動(dòng)中樞突觸后膜α2受體,降低外周交感張力，降壓。優(yōu)點(diǎn)：增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓——藥物治療（2）兼有α1-β受體阻滯劑：

拉貝洛爾：靜脈用藥，取代甲基多巴，作為首選藥物口服制劑：抑制胎兒生長(zhǎng)？（爭(zhēng)議）中晚期使用對(duì)胎兒較安全

(3）周?chē)磷铚哼x擇性突觸后α1阻滯劑，擴(kuò)張阻力和容量血管。哌唑嗪、苯芐胺病例有限，對(duì)母嬰影響待定，限于妊娠合并嗜鉻細(xì)胞第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓——藥物治療(4)單純血管擴(kuò)張劑:

肼苯噠嗪：國(guó)外首選靜脈降壓藥直接擴(kuò)小動(dòng)脈，降外周阻力,增加心輸出量及腎血流。靜脈用藥：重癥首選藥物口服制劑：二線(xiàn)藥物，與甲基多巴、β受體阻滯劑合用第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓——藥物治療(5)β受體阻滯劑:

阿替洛爾：妊娠3個(gè)月內(nèi)可致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，但未見(jiàn)嚴(yán)重的胎兒畸形。繼而經(jīng)12個(gè)月的隨訪嬰兒體重及其它副作用與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異。其它：資料少，妊娠晚期應(yīng)用美托洛爾/氧烯洛爾/

吲哚洛爾較安全。合用：甲基多巴或肼苯噠嗪第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三妊娠合并高血壓——藥物治療（6）鈣離子拮抗劑（CCB）：硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平早期使用：安全性有爭(zhēng)議（胎兒畸形）

12周后使用：較安全分娩時(shí)使用：抑制宮縮，不宜使用合用時(shí)：（與硫酸鎂合用）降壓作用強(qiáng)，尤其短效CCB，影響鈣依賴(lài)的興奮-收縮偶聯(lián)，可產(chǎn)生協(xié)同的降壓及心臟抑制，對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響。第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三PIH藥物治療輕微的PIH(BP>135/95mmHg;沒(méi)有癥狀)中度的PIH(BP>160/100mmHg;沒(méi)有癥狀)

藥物劑量備注甲基多巴250mgtid－qidMax:2－3gSE--疲倦、昏睡4－5天內(nèi)可平復(fù)拉貝洛爾150mgtid－qidMax:1200mg*可增加子宮-胎盤(pán)間血流，增加胎兒肺部表面作用劑的產(chǎn)生，在子癇先兆時(shí)可減少血小板的消耗*藥物會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，但尚無(wú)畸胎報(bào)告*SE—頭痛、頭昏眼花、肌痛、疲憊以及震顫β-blocker*普萘洛爾在劑量>160mg/day會(huì)對(duì)母親及胎兒產(chǎn)生副作用第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三重度的PIH;先兆子癇藥物劑量備注MgSO4無(wú)腦水腫—10gmIM;5gmq4h腦水腫—10gmIV;5gmq4hIM

或點(diǎn)滴注射3gm/hr*鎂的濃度范圍:4－7mEq*觀察是鎂中毒現(xiàn)象(膝蓋反射降低、呼吸速率變慢、低血鈣性強(qiáng)直)*排尿量需大于100ml/hr肼屈嗪IV5-10mg，

5-10mgq20-30min(或

5-10mg/hrfordrip)直到舒張壓90-110mmHg(5-50mg)*避免低血壓以免降低子宮-胎盤(pán)血流*SE—嘔吐、心跳過(guò)速、潮紅、頭痛、震顫拉貝洛爾IV20mgthen40-80mgq10-20min(or點(diǎn)滴注射1-2mg/min)知道劑量達(dá)300mg或血壓受到控制作為替代藥物但效果不遜于肼屈嗪且副作用少第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、高血壓危象高血壓危象（hypertensivecrisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能?chē)?yán)重受損的并發(fā)癥。

血壓急劇升高：DBP≥140mmHg～150mmHg和（或）SBP≥220mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。靶器官受累：并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓危象—分類(lèi)

此類(lèi)疾病原統(tǒng)稱(chēng)高血壓急診，1997年JNCVI統(tǒng)一稱(chēng)為高血壓危象，并根據(jù)靶器官損害和是否需要立即降壓將高血壓危象分為高血壓急診和次急診。高血壓急癥(hypertensiveemergencies）高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，DBP≥130mmHg,常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥。第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓急癥分類(lèi)高血壓腦病急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓高血壓合并急性左心衰/肺水腫高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤子癇嗜鉻細(xì)胞瘤第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓次急癥(hypertensiveurgencies)

也稱(chēng)為高血壓緊迫狀態(tài)，是指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害，允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可口服用藥。急進(jìn)型/惡性高血壓無(wú)心、腎、眼底并發(fā)癥先兆子癇圍手術(shù)期高血壓急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓危象—發(fā)病機(jī)制：在某些誘因的作用下，血管反應(yīng)增強(qiáng)，血液循環(huán)中腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素及血管加壓素等血管活性物質(zhì)積聚增加，而嗜鉻細(xì)胞瘤可直接釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，引起周?chē)?dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓急劇升高，發(fā)生高血壓危象。第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓危象—治療原則

治療目的是迅速而又平穩(wěn)地降低血壓。在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)使舒張壓降至100-110mmHg，或?qū)⑵骄鶋合陆?5%。迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓危象—常用藥物血管擴(kuò)張劑硝普鈉（sodiumnitroprusside）

直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，作用迅速，降壓作用強(qiáng)，但作用持續(xù)時(shí)間短。25-50mg加入250-500ml液體中，以10-400μg速度靜脈滴注，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并監(jiān)測(cè)血壓。硝酸甘油（nitroglycerin）主要擴(kuò)張靜脈，對(duì)動(dòng)脈也有一定的擴(kuò)張作用。用5-10mg加入250ml液體中，以30-50μg速度滴注。第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎上腺素能受體阻滯劑

酚妥拉明（phentolamine）

為α1、α2受體阻滯劑，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤。5-10mg加20ml10%葡萄糖中緩慢靜脈注射，血壓下降后用10-20mg加入250-500ml液體中維持。

壓寧定（ebrantil）

為選擇性α1受體阻滯劑，25mg+10%Glucose40ml靜脈注射，10min后起效，15-30min作用達(dá)高峰。

拉貝洛爾（labetalol）

兼有α和β受體阻斷作用。降壓的同時(shí)并不減少腦血流，適用于腦血管意外者。心力衰竭、哮喘和心動(dòng)過(guò)緩者禁用。第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三鈣拮抗劑

硝苯地平（nifedipine）:

擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，降低外周阻力，降低血壓。10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用達(dá)高峰。降壓作用持續(xù)4小時(shí)以上。副作用有頭痛、面部潮紅、心悸等。文獻(xiàn)報(bào)道有引起急性腦血管病的危險(xiǎn)。

尼卡地平（nicardipine）:

作用與硝苯地平相似，對(duì)腦血管也有擴(kuò)張作用，適用于腎性高血壓和其他藥物治療效果不好的高血壓的治療。用1-2mg+10%Glucose20ml緩慢靜脈注射，5min起效，繼以10mg+10%Glucose250ml靜脈滴注維持。第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三利尿劑呋塞米（furosemide）

利尿作用迅速、強(qiáng)大。適用于心、腎功能不全者。20-40mg靜脈推注，還有血管擴(kuò)張作用。第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓危象—藥物選擇

各類(lèi)高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和靶器官的損害程度都不一樣，因此，在治療時(shí)選擇的藥物也應(yīng)有區(qū)別。高血壓危象主要為縮血管的血管活性物質(zhì)增多，特別是在嗜鉻細(xì)胞瘤患者。因此應(yīng)首選酚妥拉明、壓寧定和拉貝洛爾。第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓腦病高血壓腦病往往于血壓下降數(shù)小時(shí)后癥狀完全消失，因此降壓治療同時(shí)起到診斷和鑒別診斷的作用。由于血壓下降50%或超過(guò)50%可導(dǎo)致腦缺血甚至腦梗塞，因此第一小時(shí)血壓下降不應(yīng)超過(guò)30%，24小時(shí)血壓達(dá)到160/100mmHg。治療常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物劑量。同時(shí)使用利尿劑、脫水藥。第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三急進(jìn)型高血壓

早期無(wú)并發(fā)癥一般給予口服降壓藥治療，若患者出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象、急性左心功能不全等時(shí)，可用硝普鈉或尼卡地平等治療。高血壓并急性左心衰竭

應(yīng)將血壓快速降至正常水平，以減輕左心室負(fù)荷。首選硝普鈉和利尿劑。高血壓并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

為降低動(dòng)脈壁張力，應(yīng)立即將血壓降至正常水平?？捎媚峥ǖ仄交蛳跗这c加β阻滯劑。第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、糖尿病高血壓歐美糖尿病人高血壓患病率達(dá)30－80%，我國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院的報(bào)道為48％。患病率比非糖尿病人群高2－4倍(中國(guó)、日本)美國(guó)糖尿病高血壓人數(shù)>1100萬(wàn)中國(guó)糖尿病高血壓人數(shù)？

3000萬(wàn)糖尿病

第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病高血壓—發(fā)病機(jī)理糖尿病腎病交感神經(jīng)系統(tǒng)及兒茶酚胺水平升高腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及激肽系統(tǒng)失調(diào)高胰島素血癥/胰島素抵抗水鈉潴留高血糖肥胖內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙血粘度、血小板聚集、血管彈性減退第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病高血壓—分類(lèi)胰島素抵抗綜合征(1988Peaven)（X綜合征）

高血壓、高胰島素血癥、肥胖、糖尿病或糖耐量減退、血脂異常、高尿酸血癥、PAI-1增高、tPA降低代謝性高血壓

指胰島素抵抗的高血壓患者常合并多種代謝異常第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓合并糖尿病—治療原則開(kāi)始降壓：>130/85mmHg降壓目標(biāo)：<130/80mmHg糖尿病伴腎損害且蛋白尿定量>1.0克/天的降壓目標(biāo)：<125/75mmHg第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓合并糖尿病—治療原則非藥物治療：減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入腎保護(hù)：I型糖尿?。瑼CE抑制劑；

II型糖尿?。瑼RB正常高值的II型糖尿病患者可選用ARB作為單一藥物治療，且須將血壓降至目標(biāo)血壓I型或II型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時(shí)，不論血壓處于任何水平，應(yīng)接受ACE抑制劑或ARB治療聯(lián)合藥物治療：選擇療效佳而易于耐受的抗高血壓藥物第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病高血壓治療推薦(STEPONE)>130/85mmHgScr<1.8mg/dl>130/85mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/噻嗪利尿劑ACEI/髓袢利尿劑血壓未達(dá)目標(biāo)值130/80mmHg加用長(zhǎng)效CCB中等劑量若血壓控制滿(mǎn)意，轉(zhuǎn)為固定劑量ACEI/利尿劑或ACEI/CCBAmericanJournalofKidneyDiseases2000第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病高血壓治療推薦(STEPTWO)血壓仍末達(dá)到目標(biāo)值130/80mmHg基礎(chǔ)心率≥84次/分基礎(chǔ)心率<84次/分加用小劑量β阻滯劑或α/β阻滯劑加用其它亞組CCB血壓仍末達(dá)到目標(biāo)值130/80mmHg加用長(zhǎng)效α阻滯劑或

？第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三五、高血壓合并腎臟損害尿蛋白≥1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制達(dá)92mmHg（125/75mmHg）以下尿蛋白<1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制達(dá)97mmHg（130/80mmHg）以下其中收縮壓（及脈壓）降低更重要。

對(duì)并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全對(duì)并發(fā)腦卒中的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者是否安全，尚不清楚

——MDRD試驗(yàn)美國(guó)1994～第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎功能損害的降壓藥物選擇要能有效降低血壓！

常首選長(zhǎng)效降壓藥

常需多種降壓藥配伍應(yīng)用

——如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即不能有效保護(hù)靶器官第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎功能損害的降壓藥物選擇要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！

腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥，

當(dāng)他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時(shí)，應(yīng)十分注意降壓藥對(duì)這些代謝的影響第六十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎功能損害的降壓藥物選擇要能最有效地保護(hù)腎臟！

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)

鈣通道阻滯劑（CCB）其它降血壓藥物第六十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎功能損害的降壓藥物選擇首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥第六十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dl

血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿劑ACEI

/ARB+