透析指征與透析處方(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)

血液凈化治療

（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液凈化一般基礎(chǔ)知識（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液凈化基本原理小分子溶質(zhì)的清除——彌散動力：濃度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜傳質(zhì)阻力應(yīng)用：透析起始平衡（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）注溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動；1血液流率，速度越快透析率越高。2半透膜傳質(zhì)阻力與膜厚是正相關(guān)3血液中溶質(zhì)的濃度與透析液溶質(zhì)濃度相差越大越有利于提高透析效率4膜面積影響透析率。水通過半透膜，從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力超濾作用。血液透析，就是利用溶質(zhì)的彌散，水的滲透和超濾作用，清除血液中代謝廢物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡狀態(tài)，并排除體內(nèi)多余的水分。因此，血液透析可以部分地替代腎臟功能，是目前應(yīng)用最廣泛的血液凈化方法之一。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液凈化基本原理TMP溶質(zhì)的清除——對流；溶劑的清除——超濾動力：壓力差；

因素：1、跨膜壓，2、半透膜特性

應(yīng)用：血液濾過、透析濾過

起始平衡（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液濾過原理血液前稀釋后稀釋超濾液（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）注對流是溶質(zhì)隨溶液移動而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動力為膜兩側(cè)的水壓差血液濾過不用透析液，是將血液通過過濾器，在跨膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)(對流作用），相當(dāng)于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)應(yīng)該排出的過多的水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出了體外，從而達(dá)到了血液凈化的目的。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液透析濾過HDF原理血液前稀釋后稀釋超濾液透析液（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）注血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結(jié)合，溶質(zhì)的彌散和對流同時進(jìn)行。它綜合了血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，即通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流高效清除中分子物質(zhì)，同時心血管功能穩(wěn)定，治療時間縮短，患者更易耐受。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液凈化基本原理溶質(zhì)的清除——吸附動力：范德華力、靜電作用力、生物親和力；應(yīng)用：血液灌流吸附劑（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液凈化目的替代腎臟排泄功能：水電解質(zhì)酸堿平衡中小分子物質(zhì)（毒素、藥物）等維持治療的安全性、耐受性血液透析裝置動脈壓血泵肝素靜脈壓空氣探測生理鹽水超濾控制流量控制配比透析用水透析廢液加熱除氣濃縮液監(jiān)測控制系統(tǒng)注水處理系統(tǒng)透析液透析機(jī)透析器（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析模式血液透析（HD、HFD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）持續(xù)性血液濾過(CAVH/CVVH)持續(xù)性血液濾過透析(CAVHDF/CVVHDF)持續(xù)性血液透析(CAVHD/CVVHD)血液灌流血漿置換腹膜透析（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）低分子蛋白和某些中分子毒素的分子量β2－MG 11800轉(zhuǎn)鐵蛋白 76000溶菌酶 15000α1－糖蛋白 44000前清蛋白 54980白蛋白 66500VitB12 1335PTH 9000菊粉 4200（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析的指征與禁忌（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液透析的指征無公認(rèn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者個體、經(jīng)濟(jì)情況靈活掌握透析時機(jī)與方式，要有預(yù)見性替代治療前觀察、護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容水、K、酸、毒、臟器、腎功能注非DN患者在腎功能惡化后尿蛋白大多減少，而DN即使進(jìn)入腎功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表現(xiàn)為腎病綜合征，低蛋白血癥，血漿滲透壓下降進(jìn)一步加重水鈉潴留早期導(dǎo)入透析是解決水鈉潴留的重要手段之一，有人主張?zhí)悄虿∧I病綜合征在腎功能不全早期肌酐〈442μmol/L亦可透析（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液透析指征-急性腎衰

一般指征：1）急性肺水腫，利尿無反應(yīng)

2）K+≥6.5mmol/l 3）高分解代謝狀態(tài)（BUN40，Cr2，K1-2，HCO32）

4）無尿2天或少尿4天

5）HCO3-＜12mmol/l6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl 7）少尿2天伴下述情況之一：體液過多、持續(xù)嘔吐、煩躁嗜睡、K+≥6mmol/l、ECG高鉀改變緊急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有嚴(yán)重心律失常

2）急性肺水腫，利尿無反應(yīng)

3）嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH＜7.2

（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液透析指征-慢性腎衰慢性腎衰絕對指征：

尿毒癥腦?。荒蚨景Y心包炎或胸膜炎；尿毒癥神經(jīng)病變；惡心嘔吐、嚴(yán)重水鈉潴留、高血鉀、代酸（pH＜7.3）保守治療無效相對指征：

尿毒癥癥狀；GFR＜10ml/min，Cr＞8mg/dl，BUN＞80mg/dl其他疾?。杭毙灾卸?、嚴(yán)重水潴留、電解質(zhì)紊亂等（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液透析禁忌相對禁忌：老年高?；颊撸缓献鞯膵胗變?；由心肌病變導(dǎo)致肺水腫或心衰；胃腸道等嚴(yán)重活動性出血；患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭；嚴(yán)重感染伴有休克；非容量依賴性高血壓，SBp〉200mmHg（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）近年來由于血液凈化方法的增多，醫(yī)護(hù)技術(shù)水平的提高，絕對不能接受透析治療的患者已不多，如嚴(yán)重的出血可以無肝素透析；心肌病變導(dǎo)致的心衰可以用血液濾過或床旁CAVH系列；嚴(yán)重的非容量依賴性高血壓可以先行降壓治療，然后在持續(xù)降壓的同時進(jìn)行血液透析或血液濾過。伴有心衰、呼衰、休克和腎衰的多臟器功能衰竭的患者用床旁CAVH系列方法搶救成功的病例屢見不鮮。

吸附劑血液透析并發(fā)癥失衡綜合征低血壓低血氧癥心律失常心包填塞溶血空氣栓塞腦出血硬膜下血腫血液濾過適應(yīng)癥HF適用于急、慢性腎功能衰竭病人的治療，下列情況時HF優(yōu)于HD。

１高血容量所致的心力衰竭

２頑固性高血壓

３低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留

４尿毒癥心包炎

５高脂血癥

６周圍神經(jīng)病變

７急性腎功能衰竭

８肝昏迷

９對HD耐受差者血液濾過的優(yōu)點(diǎn)

HDHF血?dú)夥治?/p>

低氧血癥

無低氧血癥

對血脂影響

較差

較好(差別不顯著)

小分子清除

較好

較差

中分子清除

差

好

糖耐量

改善

改善(優(yōu)于HD)

淀粉樣變

較多

較少

老年及DM者

較差

較好

高血壓

較多

好轉(zhuǎn)

透析低血壓

常發(fā)生

較少發(fā)生

體腔積液

加重不易吸收

有助于吸收

血液灌流血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液灌流選擇血管通路血液灌流選擇臨時性血管通路，如股靜脈、足背靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液灌流特點(diǎn)血液灌流的血流量一般在100—150毫升/分鐘，吸附率最高，持續(xù)時間60-90分鐘。灌流2小時，吸附劑表面已接近飽和，兩小時后被吸附的物質(zhì)可開始解吸，若繼續(xù)灌流，可更換新的灌流器，但一次灌流不得超過6小時。血液灌流注意問題密切觀察病人的血壓、脈搏。注意觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。應(yīng)警惕空氣栓塞。應(yīng)觀察病人有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱和胸悶、呼吸困難，警惕有炭粒栓塞的可能。灌流反跳現(xiàn)象。注灌流開始時，由于血液流入體外循環(huán)，若心血管功能代償不佳，可引起血壓下降，若存在血容量不足，或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，行血液灌流可以引起血壓下降，應(yīng)補(bǔ)足血容量或升壓藥將血壓維持正常后再行灌流（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液灌流能治療哪些藥物中毒對于脂溶性高，易于蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流有較強(qiáng)的清除效果。包括：巴比妥類；非巴比妥催眠、鎮(zhèn)靜藥；安定類；解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥；抗抑郁藥；植物藥、動物藥、除草劑、殺蟲劑等（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液灌流治療藥物中毒指征盡量經(jīng)積極搶救，病情仍進(jìn)行性加重嚴(yán)重中毒伴有低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭或呼吸衰竭。伴有嚴(yán)重肝、腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人。中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液灌流其它用途活性炭能夠吸附肌酐、尿素、胍、酚、吲哚、中分子物質(zhì)和其它一些物質(zhì)，與血液透析聯(lián)合應(yīng)用，可以改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕搔癢和緩