重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇演示文稿

重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇演示文稿當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期日\16點重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期日\16點

概述:重癥監(jiān)測治療室

intensivecareunit，ICU

危重病醫(yī)學(xué)criticalcaremedicine當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期日\16點第一節(jié)

重癥監(jiān)測治療當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期日\16點

ICU的設(shè)置與管理：ICU床位與醫(yī)院的總床位有關(guān)3－6％建立位置：ICU分類：?？艻CU、綜合ICU、部分綜合ICUICU的管理：醫(yī)師、護士、呼吸治療師、工程師等當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期日\16點ICU的工作內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測，收集臨床資料對臨床治療進行綜合分析、作出正確診斷發(fā)現(xiàn)和預(yù)測重癥病人的病情變化、發(fā)展趨勢積極治療，防止并發(fā)癥進行支持治療衡量治療效果及預(yù)后當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期日\16點

監(jiān)測當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期日\16點循環(huán)系統(tǒng)：心電圖：

心率、心律失常、心肌缺血的判斷血流動力學(xué)監(jiān)測的意義PCWP：升高、降低外周血管阻力（TPR）：>200kPa.s/L；<100kPa.s/LCI：升高、降低當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期日\16點呼吸系統(tǒng)：主要監(jiān)測：通氣功能、氧合功能、呼吸機械功能當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期日\16點氧療：定義：借助于提高吸入氣中氧分壓，糾正或緩解缺氧狀態(tài)的方法稱為氧療。當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期日\16點低氧與低氧血癥：低氧：氧供應(yīng)與消耗間不平衡，組織細(xì)胞代謝處于乏氧狀態(tài)。低氧血癥：PaO2低于60mmHg。當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期日\16點低氧的原因：氧總量=1.34*Hb*SaO2+0.0031*PaO2

氧運輸量=氧總量*CO造成低氧的原因有：動脈血氧合不全；血液運載氧的能力不全；組織細(xì)胞處氧釋放障礙；器官氧耗量過大。當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期日\16點氧療的方法：高流量吸氧低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸氧的同時吸入一定的空氣常用方法：鼻導(dǎo)管、面罩、帶氣囊面罩當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期日\16點機械通氣的應(yīng)用：呼吸衰竭：氧合障礙、通氣功能障礙氧療、呼吸支持肺部物理治療PEEP機械通氣當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期日\16點

肺泡通氣量(VT)FRC(使VT接近Vdef)

肺泡過度擴張

容積傷

導(dǎo)致VILI的機制1－－容積傷:當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期日\16點

有效肺容積降低高氣道壓氣壓傷PIP、Pplat、平均PAW、PEEP導(dǎo)致VILI的機制2－－氣壓傷：當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期日\16點

正常肺泡病變肺泡正常與病變肺泡中PAW與肺泡容積的變化導(dǎo)致VILI的機制3－－高剪切力：當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期日\16點胸部物理治療：胸部物理治療：維護呼吸道衛(wèi)生、輔助氣道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防肺不張方法：體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽、呼吸功能鍛煉當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期日\16點

其他監(jiān)測：腎功能的監(jiān)測與保護水電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控營養(yǎng)支持當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期日\16點

病情的評估當(dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期日\16點

概述：ICU病人收治：經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)病情簡單分級：1級：無需經(jīng)常觀察病情及有創(chuàng)性監(jiān)測2級：生理功能不穩(wěn)定，需嚴(yán)密監(jiān)測3級：隨時可能發(fā)生危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測級加強護理4級：必須進行復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期日\16點治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）

Therapeuticinterventionscoringsystem：特點：根據(jù)病人所需采用監(jiān)測、治療、護理和診斷措施進行評分病情越重，監(jiān)測治療及監(jiān)測措施越多，TISS評分越高缺點：未考慮病人的年齡、既往健康狀況當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期日\16點急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)：Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE包括：急性生理改變和慢性健康狀況當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期日\16點第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期日\16點概述：心搏驟停（cardiacarrest）：

急性原因、心臟突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的病理生理狀態(tài)。心肺復(fù)蘇（CPR）：cardiopulmonaryresuscritation心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：cardiopulmonarycerebralresuscitation心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵：時間當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期日\16點原因：當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期日\16點心室纖顫(VF)ventricularfibrillation心搏停止（AS）或稱心室停頓asystole，

ventricularstandstill心電機械分離（EMD）

electricmechanicaldissociation類型：當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期日\16點

診斷:快和準(zhǔn)原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng)；確認(rèn)大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失；自主呼吸在掙扎一兩次后隨即停止；瞳孔散大，對光反射消失。當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期日\16點

當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期日\16點

當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期日\16點

生存鏈盡早呼救盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期日\16點改進：早期除顫有效不間斷胸外心臟按壓有效人工呼吸建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期日\16點心肺復(fù)蘇——基本生命支持:基本生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱初步生命急救或現(xiàn)場急救，是決定復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。A（airway）呼吸道通暢；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）循環(huán)支持，當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期日\16點保持呼吸道通暢：清潔呼吸道仰頭抬頦法

抬高程度以患者唇齒未完全閉合為限。托頜手法

對懷疑有頸部損傷的患者，為避免進一步損傷脊髓，應(yīng)只采取托頜動作，而不配合使頭后仰或轉(zhuǎn)動的其它手法。仰頭抬頸法

此種手法禁用于頭、頸部外傷者。當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期日\16點清除氣道分泌物：當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期日\16點仰頭抬頦法：當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期日\16點托下頜法：當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期日\16點

實施人工呼吸:口對口（鼻）人工呼吸

適用于醫(yī)院前和醫(yī)院中未作氣管插管的病人。

機制：正常人呼出氣:氧濃度為16％-18％，CO2濃度為2％-4％，可使病人的PaO2達(dá)75-85mmHgPaCO2僅30-40mmHg氣管插管和機械通氣當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期日\16點評估呼吸：當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期日\16點口對口人工呼吸：當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期日\16點口對鼻呼吸：當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期日\16點小兒口對口鼻呼吸：當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期日\16點建立人工循環(huán)：方法：心前區(qū)叩擊法：室顫早期叩擊有可能消除室顫或恢復(fù)竇性節(jié)律;室速，叩擊有可能使之恢復(fù)正常心律。

有脈搏者決不能使用此法，否則可能使病情惡化。

胸外心臟按壓術(shù)（externalchestcompression，ECC）：

當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期日\16點胸外心臟按壓術(shù):

——心臟復(fù)蘇首選方法方法：一人操作、二人操作；30:2頻率100次/min?？赡軝C制：“心泵機制”、“胸泵機制”近來發(fā)現(xiàn)：心跳驟停的早期，心泵機制占主導(dǎo)地位，但是隨著缺血時間的延長，胸泵機制逐漸占主導(dǎo)地位。在兒童因胸廓的解剖特點，心泵機制占主導(dǎo)地位。當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期日\16點靜脈血被動吸回心臟胸外按壓二尖瓣三尖瓣前向血流放松心泵機制主Ａ瓣肺Ａ瓣關(guān)閉開放當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期日\16點心腔按壓胸腔內(nèi)靜脈關(guān)閉動脈開放前向血流放松靜脈管腔開放靜脈心臟血液主動脈瓣胸泵機制血液當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期日\16點

定位（A)當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期日\16點定位（B)當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期日\16點定位（C)當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期日\16點

胸外按壓定位當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期日\16點

當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期日\16點2010年心肺復(fù)蘇指南ABC----CBA胸外心臟按壓>100次/分按壓深度>5cm，兒童=5cm，小兒4-5cm人工呼吸：SaO2>94%即可當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期日\16點開胸心臟按壓術(shù)

（openchestcardiaccompression，OCC）適應(yīng)征：

胸廓嚴(yán)重畸形而影響胸外按壓效果者；脊柱畸形而影響軀干平放者；

心包壓塞；嚴(yán)重肺氣腫、桶狀胸、胸部損傷者正在進行開胸手術(shù)者；心肌裂開者、室壁瘤、心內(nèi)腫瘤、瓣膜病，有較大分流和肺高壓的先天性心臟??；

胸外電除顫失敗者、胸外按壓5－10min無效者。當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期日\16點心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)：

按壓時可觸及大動脈搏動眼球活動，瞳孔逐漸縮小，對光反應(yīng)出現(xiàn)；面色、口唇及甲床由蒼白或發(fā)紺逐漸變?yōu)榧t色

吞咽反射或咳嗽反射恢復(fù)；自主呼吸恢復(fù)、自主心跳恢復(fù)。上述現(xiàn)象不一定全部表現(xiàn)出來，只要有一種存在即為復(fù)蘇有效。當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期日\16點心肺復(fù)蘇無效的原因：心臟按壓操作不當(dāng)：部位、用力、頻率人工呼吸效果不佳：氣道阻塞、吹氣量人工呼吸與心臟按壓的比例不適當(dāng)；導(dǎo)致心搏呼吸驟停的原因未去除；心跳停止的時間太長。當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期日\16點心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥：損傷：骨折、氣胸、血胸；大血管破裂、胸腔臟器、腹腔臟器損傷；原因：心肺復(fù)蘇操作不當(dāng)。注意：嚴(yán)格正確操作，避免并發(fā)癥。當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期日\16點停止心肺復(fù)蘇的指征：心肺復(fù)蘇不能隨意中斷，但也不應(yīng)無休止地進行。停止指征：已恢復(fù)有效心搏但尚未恢復(fù)自主呼吸

——人工呼吸心跳與呼吸均恢復(fù)滿意

——無繼續(xù)進行心肺復(fù)蘇的必要已發(fā)生腦死亡

——終止心肺復(fù)蘇。當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期日\16點高級生命支持

（advancedlifesupport，ALS）

基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)，是在BLS的基礎(chǔ)上進行的后期復(fù)蘇處理。當(dāng)前第58頁\共有67頁\編于星期日\16點維護呼吸功能：呼吸道的管理：氣管插管：經(jīng)口、經(jīng)鼻和經(jīng)氣管切開口處氣管切開：

適應(yīng)證：昏迷超過72h、痰液潴留需經(jīng)常吸引；呼吸道不通暢、氣管插管超過72h。

優(yōu)點：便于清除分泌物、保持呼吸道通暢；減少無效腔、呼吸阻力、便于口腔護理。

缺點：感染。機械通氣：維持PaO2≥80mmHg、PaCO225－35mmHg、當(dāng)前第59頁\共有67頁\編于星期日\16點穩(wěn)定循環(huán)功能：尋找原因，及時糾正。生命體征監(jiān)測當(dāng)前第60頁\共有67頁\編于星期日\16點復(fù)蘇所用的藥物：種類：激發(fā)心臟跳動并增強心肌收縮力的藥物：

腎上腺素、血管加壓素防治心律失常的藥物：

利多卡因：治療室性期前收縮、室性心動過速和室顫的首選藥物調(diào)整急性酸堿失衡的藥物：碳酸氫鈉復(fù)蘇時給藥務(wù)必做到迅速準(zhǔn)確。給藥途徑：當(dāng)前第61頁\共有67頁\編于星期日\16點腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）：

——復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵要求：

盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間；

確實有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境；在降低顱內(nèi)壓、腦代謝及改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上，采取特異性腦復(fù)蘇措施阻止或打斷病理生的理進程，促進腦功能恢復(fù)。

當(dāng)前第62頁\共有67頁\編于星期日\16點非特異性治療措施：施行有效的CPR，縮短腦循環(huán)停止的絕對時間維持良好的顱外環(huán)境：鞏固循環(huán)功能，糾正酸中毒呼吸支持治療、維持體液平衡、補充營養(yǎng)維持良好的顱內(nèi)環(huán)境：增加腦血流、改善腦氧供：

提高腦灌注壓、改善腦微循環(huán)；提高血氧濃度、控制高血糖；