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文檔簡介

結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療(優(yōu)選)結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療結(jié)腸的解剖形態(tài)結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,下接直腸,成人全長約150cm三個(gè)解剖標(biāo)志結(jié)腸帶、腸脂垂和結(jié)腸袋結(jié)腸的解剖血管結(jié)腸的動(dòng)脈右半結(jié)腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈的分支:中結(jié)腸、右結(jié)腸、回結(jié)腸動(dòng)脈;左半結(jié)腸血液供應(yīng)來自腸系膜下動(dòng)脈的分支左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸的解剖淋巴結(jié)腸的淋巴結(jié)分為結(jié)腸壁上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組,中央淋巴結(jié)位于結(jié)腸動(dòng)脈根部及腸系膜上、下動(dòng)脈的周圍,最后引流入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)Ⅱa直腸癌期有爭論,需化療高危因素根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征,則診斷明確放射治療直腸癌對(duì)放療敏感度低,放療主要用于①根治術(shù)的輔助治療;肛瓣邊緣和肛柱下端形成一鋸齒狀的環(huán)行線,稱齒狀線,是直腸與肛管分界的解剖標(biāo)志絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染齒狀線(dentateline):淋巴轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的主要方式,一般首先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié),再到腸系膜血管周圍和根部淋巴結(jié)如病情重,先作盲腸造瘺,二期根治(優(yōu)選)結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療是肛管上端的肛墊發(fā)生病理性充血、增生、肥大和向下移位后形成根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征,則診斷明確全身癥狀因慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等,可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱括約肌外型1%,瘺管穿過肛提?。–rohn病、癌、外傷)肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法,原則是軟化大便,保持大便通暢,解除疼痛和括約肌痙攣適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌,括約肌間型70%,低位括約肌間型70%,低位直腸肛管檢查時(shí)鐘定位法(截石位)結(jié)腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)結(jié)腸癌病因尚未明確,高危因素漸被認(rèn)識(shí)飲食(高脂肪、高蛋白、低渣飲食)、癌前病變、遺傳因素等好發(fā)于4050歲好發(fā)于乙狀結(jié)腸、直腸交界處,其次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸結(jié)腸癌病理分型根據(jù)大體形態(tài)分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型腫塊型腫瘤向腸腔內(nèi)生長,瘤體一般較大,菜花狀,呈球形或半球形,向周圍浸潤少,轉(zhuǎn)移較晚,預(yù)后較好,好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸,特別是盲腸腫塊型三個(gè)解剖標(biāo)志結(jié)腸帶、腸脂垂和結(jié)腸袋不能自愈,必須手術(shù)治療1950,Dixon(Mayoclinic)齒狀線(dentateline):疼痛、便秘和便血是肛裂的典型表現(xiàn)DST(doublestaplingtechnique)forrectalcancer1950,Dixon(Mayoclinic)淋巴轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的主要方式,一般首先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié),再到腸系膜血管周圍和根部淋巴結(jié)肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和腫瘤所在部位,分別采用切除乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切除乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。切除范圍橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸,根據(jù)降結(jié)腸癌的位置切除部分或全部乙狀結(jié)腸。切除范圍橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸,根據(jù)降結(jié)腸癌的位置切除部分或全部乙狀結(jié)腸。括約肌間型70%,低位括約肌間型70%,低位美國結(jié)直腸外科協(xié)會(huì),2005年,Ⅱb期和Ⅲ期直腸癌患者應(yīng)給予輔助放化療結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)切除包括腫瘤在內(nèi)的相關(guān)腸段及其系膜,清掃動(dòng)脈區(qū)域的淋巴結(jié)直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌,環(huán)繞肛管上2/3,屬于不隨意肌,受自主神經(jīng)支配,有協(xié)助排便的功能,但無括約肛門的功能解剖學(xué)肛管上自齒狀線,下至肛門緣,長1.根據(jù)大體形態(tài)分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型左半結(jié)腸血液供應(yīng)來自腸系膜下動(dòng)脈的分支左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈按部位不同分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種解剖學(xué)肛管上自齒狀線,下至肛門緣,長1.局部癥狀不明顯,會(huì)陰直腸墜脹、排便不適。直腸位于消化道末端,長約1215cm,上方與乙狀結(jié)腸相連續(xù),下與肛管相連括約肌間型70%,低位左半結(jié)腸血液供應(yīng)來自腸系膜下動(dòng)脈的分支左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈肛管外括約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌,屬于隨意肌,分為皮下部、淺部和深部,環(huán)繞肛管下1/3瘺管切開或切除術(shù)適用于低位單純肛瘺根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和腫瘤所在部位,分別采用切除乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切除乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。美國結(jié)直腸外科協(xié)會(huì),2005年,Ⅱb期和Ⅲ期直腸癌患者應(yīng)給予輔助放化療絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等,早期施行手術(shù)結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)切除包括腫瘤在內(nèi)的相關(guān)腸段及其系膜,清掃動(dòng)脈區(qū)域的淋巴結(jié)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AmericanJointCommitteoncancer,AJCC)與國際抗癌聯(lián)盟(InternationalUnionAgainstCancer,UICC)聯(lián)合制定TNM分期:2002年,第6版DST(doublestaplingtechnique)forrectalcancer切除范圍右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及1520cm末段回腸。腸梗阻癥狀為晚期表現(xiàn),因腫瘤堵塞腸腔或壓迫腸管所致,多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻肛診患側(cè)深壓痛、隆起或波動(dòng)結(jié)腸癌病理分型浸潤型腫瘤沿腸壁浸潤生長,易引起腸腔狹窄而致梗阻,多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸浸潤型結(jié)腸癌病理分型潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向周圍浸潤,占結(jié)腸癌的50%左右潰瘍型結(jié)腸癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的主要方式,一般首先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié),再到腸系膜血管周圍和根部淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移多見于肝直接浸潤?quán)徑K器,如橫結(jié)腸胃,乙狀結(jié)腸膀胱、子宮等種植轉(zhuǎn)移全結(jié)直腸切除,回腸肛管吻合術(shù)根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征,則診斷明確②有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的病人;首選藥物為5氟脲嘧啶,聯(lián)合草酸鉑(FOLFOX方案)根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和腫瘤所在部位,分別采用切除乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切除乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)治療直腸位于消化道末端,長約1215cm,上方與乙狀結(jié)腸相連續(xù),下與肛管相連局部癥狀脹痛、跳痛手術(shù)治療為主要方法,治療原則同結(jié)腸癌切除范圍右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及1520cm末段回腸。經(jīng)括約肌型25%,低位或高位痛外痔血栓或痔嵌頓時(shí)切除包括肝曲和脾曲的全部橫結(jié)腸1908,Miles絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染肛瓣邊緣和肛柱下端形成一鋸齒狀的環(huán)行線,稱齒狀線,是直腸與肛管分界的解剖標(biāo)志腹痛是較早癥狀之一,常為中下腹定位不確切的隱痛,出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛多見于年輕人,絕大多數(shù)發(fā)生在肛管的后正中線上,也可發(fā)生在前正中線上1950,Dixon(Mayoclinic)(優(yōu)選)結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療B超或CT膿腫掛線療法高位單純肛瘺,或作為復(fù)雜肛瘺切除的輔助方法④術(shù)前放療以提高手術(shù)切除率,常用術(shù)前放療+手術(shù)+術(shù)后放療的“三明治”療法手術(shù)術(shù)后病理分期

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AmericanJointCommitteoncancer,AJCC)與國際抗癌聯(lián)盟(InternationalUnionAgainstCancer,UICC)聯(lián)合制定TNM分期:2002年,第6版

A級(jí)未超過肌層,未累及淋巴結(jié);

B級(jí)超過肌層,擴(kuò)延到腸周圍組織未累及淋巴結(jié);

C級(jí)除有上述改變外,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

D級(jí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或手術(shù)無法切除

Dukes分期

結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變:常為最早出現(xiàn)的癥狀,因腫瘤壞死形成潰瘍或繼發(fā)感染所致,可表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液腹痛是較早癥狀之一,常為中下腹定位不確切的隱痛,出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)腹部腫塊多為瘤體本身,有時(shí)可為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞腸梗阻癥狀為晚期表現(xiàn),因腫瘤堵塞腸腔或壓迫腸管所致,多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻全身癥狀因慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等,可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)因腫瘤病理類型和部位不同,臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)右側(cè)結(jié)腸以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主;而左側(cè)結(jié)腸以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主結(jié)腸癌診斷早期癥狀不明顯,易被忽視,40歲以上有以下任一表現(xiàn)者列為高危人群①一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者②有腸道腺瘤或息肉史③大便隱血試驗(yàn)陽性者④以下5種表現(xiàn)具兩種以上者粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎及精神創(chuàng)傷史結(jié)腸癌診斷方法血CEA、CA199、CA242等瘤標(biāo)B超、CTX線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影可以確定病變的部位和范圍乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡可取活檢作病理檢查結(jié)腸癌治療原則以手術(shù)治療為主的綜合治療結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)切除包括腫瘤在內(nèi)的相關(guān)腸段及其系膜,清掃動(dòng)脈區(qū)域的淋巴結(jié)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌,切除范圍右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及1520cm末段回腸。橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌切除包括肝曲和脾曲的全部橫結(jié)腸左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌,切除范圍橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸,根據(jù)降結(jié)腸癌的位置切除部分或全部乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸切除術(shù)根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和腫瘤所在部位,分別采用切除乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切除乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。結(jié)腸癌治療化學(xué)治療首選藥物為5氟脲嘧啶,聯(lián)合草酸鉑(FOLFOX方案)其他化療藥物希羅達(dá)、CPT11適應(yīng)癥B2期以上放射治療不敏感術(shù)后輔助化療美國結(jié)直腸外科協(xié)會(huì),2005年,Ⅱb期和Ⅲ期直腸癌患者應(yīng)給予輔助放化療證據(jù)級(jí)別A級(jí);推薦等級(jí)IⅡa直腸癌期有爭論,需化療高危因素淋巴管或血管侵潤;淋巴結(jié)清掃小于12枚;合并腸梗阻或穿孔;病理分化程度較差;未達(dá)到R0切除化療方案FOLFOX4:奧沙利鉑+5FU+亞葉酸鈣CF首選CR+PR:38~50%XELOX:奧沙利鉑+希羅達(dá)CR+PR:44~55%FuFA方案5FU+CFCR+PR:28%結(jié)腸癌結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)治療胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等,早期施行手術(shù)右側(cè)結(jié)腸癌,可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù);如病情重,先作盲腸造瘺,二期根治左側(cè)結(jié)腸癌,一般應(yīng)在梗阻部位近側(cè)作橫結(jié)腸造瘺,二期行根治術(shù);也可以術(shù)中消化道灌洗,一期吻合腹痛是較早癥狀之一,常為中下腹定位不確切的隱痛,出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛因腫瘤病理類型和部位不同,臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)右側(cè)結(jié)腸以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主;全結(jié)直腸切除,回腸肛管吻合術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌,(優(yōu)選)結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療疼痛多為與排便有關(guān)的周期性疼痛腹膜返折以下的低位直腸癌所占比例高,約占直腸癌的75%切除包括肝曲和脾曲的全部橫結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸,根據(jù)降結(jié)腸癌的位置切除部分或全部乙狀結(jié)腸。絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染C級(jí)除有上述改變外,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;直腸指診是診斷直腸癌最簡便而又最重要的方法,可以發(fā)現(xiàn)80%的直腸癌出血腫瘤發(fā)生糜爛、潰瘍,甚至破裂而發(fā)生便血,繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)膿血便或粘液便結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)切除包括腫瘤在內(nèi)的相關(guān)腸段及其系膜,清掃動(dòng)脈區(qū)域的淋巴結(jié)絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染切除全部直腸及系膜、區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、肛管及肛周5cm皮膚及皮下組織。全身癥狀因慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等,可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱1950,Dixon(Mayoclinic)§2.直腸癌

直腸肛管的解剖直腸直腸位于消化道末端,長約1215cm,上方與乙狀結(jié)腸相連續(xù),下與肛管相連直腸下段粘膜形成810個(gè)隆起的縱行皺襞,稱為肛柱;肛柱基底之間有半月形皺襞,稱為肛瓣;肛瓣邊緣和肛柱下端形成一鋸齒狀的環(huán)行線,稱齒狀線,是直腸與肛管分界的解剖標(biāo)志

齒狀線(dentateline):肛管直腸交界。由肛瓣肛柱下端構(gòu)成。

Over:直腸上、下動(dòng)脈靜脈回流至門靜脈植物神經(jīng),無疼痛感淋巴回流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)Under:肛門動(dòng)脈靜脈回流至腔靜脈脊神經(jīng),疼痛敏感腹股溝、髂外淋巴結(jié)直腸肛管的解剖肛管解剖學(xué)肛管上自齒狀線,下至肛門緣,長1.5cm外科學(xué)肛管上自肛管直腸環(huán)上緣,長34cm直腸肛管的解剖直腸肛管肌直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌,環(huán)繞肛管上2/3,屬于不隨意肌,受自主神經(jīng)支配,有協(xié)助排便的功能,但無括約肛門的功能肛管外括約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌,屬于隨意肌,分為皮下部、淺部和深部,環(huán)繞肛管下1/3直腸肛管的解剖直腸肛管周圍間隙肛門周圍間隙

坐骨肛管間隙骨盆直腸間隙

直腸后間隙

直腸肛管的檢查方法常用檢查體位膝胸位截石位左側(cè)臥位直腸肛管的檢查方法檢查方法直腸指診肛門鏡檢查直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查纖維電子結(jié)腸鏡檢查

直腸肛管檢查時(shí)鐘定位法(截石位)

直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)腹膜返折以下的低位直腸癌所占比例高,約占直腸癌的75%直腸癌病理類型以潰瘍型居多青年人(〈30歲)直腸癌的發(fā)病率較國外高直腸癌病理分型擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移臨床分期三個(gè)解剖標(biāo)志結(jié)腸帶、腸脂垂和結(jié)腸袋肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成1950,Dixon(Mayoclinic)放射治療直腸癌對(duì)放療敏感度低,放療主要用于①根治術(shù)的輔助治療;原則以手術(shù)治療為主的綜合治療③晚期腫瘤的疼痛癥狀改善;齒狀線(dentateline):括約肌間型70%,低位根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征,則診斷明確肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成肛診壓痛性包塊、波動(dòng)根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和腫瘤所在部位,分別采用切除乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切除乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起,是化膿性感染慢性期表現(xiàn)首選藥物為5氟脲嘧啶,聯(lián)合草酸鉑(FOLFOX方案)浸潤型腫瘤沿腸壁浸潤生長,易引起腸腔狹窄而致梗阻,多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,下接直腸,成人全長約150cm肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法,原則是軟化大便,保持大便通暢,解除疼痛和括約肌痙攣直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀因腫瘤本身及其分泌物直接刺激,可出現(xiàn)便意頻繁、肛門墜脹、里急后重及排便不盡感,排便習(xí)慣改變等出血腫瘤發(fā)生糜爛、潰瘍,甚至破裂而發(fā)生便血,繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)膿血便或粘液便梗阻癥狀腫瘤侵犯致腸管狹窄后,初時(shí)表現(xiàn)為大便變形、變細(xì),腸管部分梗阻后,可出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等不全腸梗阻表現(xiàn)直腸癌診斷直腸指診是診斷直腸癌最簡便而又最重要的方法,可以發(fā)現(xiàn)80%的直腸癌纖維結(jié)腸鏡X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影直腸癌治療手術(shù)治療為主要方法,治療原則同結(jié)腸癌根據(jù)腫瘤的部位、范圍,選取不同的手術(shù)方法Dixon手術(shù)即直腸低位前切除術(shù),切除范圍從乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端至距腫瘤下緣至少2cm以上的直腸下段,原則上適用于距肛緣6cm以上的腫瘤Dixon術(shù)(直腸低位前切除術(shù))1950,Dixon(Mayoclinic)適用于距肛緣6cm以上者優(yōu)點(diǎn)排便功能滿意。缺點(diǎn)根治不徹底的隱患。

DST(doublestaplingtechnique)forrectalcancer可調(diào)旋鈕安全指示窗保險(xiǎn)開關(guān)擊發(fā)手柄釘倉桔紅色打結(jié)區(qū)穿刺器A級(jí)未超過肌層,未累及淋巴結(jié);肛瓣邊緣和肛柱下端形成一鋸齒狀的環(huán)行線,稱齒狀線,是直腸與肛管分界的解剖標(biāo)志瘙癢穿刺手指引導(dǎo)穿刺有膿可確診肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法,原則是軟化大便,保持大便通暢,解除疼痛和括約肌痙攣C級(jí)除有上述改變外,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④術(shù)前放療以提高手術(shù)切除率,常用術(shù)前放療+手術(shù)+術(shù)后放療的“三明治”療法手術(shù)肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法,原則是軟化大便,保持大便通暢,解除疼痛和括約肌痙攣肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍淋巴回流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)②有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的病人;原則以手術(shù)治療為主的綜合治療Miles手術(shù)又稱經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù),切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌,然后將乙狀結(jié)腸近端在左下腹行永久性結(jié)腸造瘺,原則上在腹膜返折以下、不能保證腫瘤遠(yuǎn)端有足夠切除范圍的直腸癌,均應(yīng)以手術(shù)根治為目的行Miles術(shù),不強(qiáng)求保留肛門C級(jí)除有上述改變外,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成直腸肛管檢查時(shí)鐘定位法(截石位)根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和腫瘤所在部位,分別采用切除乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切除乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。原則以手術(shù)治療為主的綜合治療適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌,外痔或混合痔視診呈花環(huán)狀,掛線療法高位單純肛瘺,或作為復(fù)雜肛瘺切除的輔助方法直腸癌Miles手術(shù)又稱經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù),切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌,然后將乙狀結(jié)腸近端在左下腹行永久性結(jié)腸造瘺,原則上在腹膜返折以下、不能保證腫瘤遠(yuǎn)端有足夠切除范圍的直腸癌,均應(yīng)以手術(shù)根治為目的行Miles術(shù),不強(qiáng)求保留肛門Miles(經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù))1908,Miles切除全部直腸及系膜、區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、肛管及肛周5cm皮膚及皮下組織。適用于距肛門6cm以下者。缺點(diǎn)永久性人工肛門。直腸癌治療放射治療直腸癌對(duì)放療敏感度低,放療主要用于①根治術(shù)的輔助治療;②有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的病人;③晚期腫瘤的疼痛癥狀改善;④術(shù)前放療以提高手術(shù)切除率,常用術(shù)前放療+手術(shù)+術(shù)后放療的“三明治”療法手術(shù)化學(xué)治療同結(jié)腸癌§3.直腸肛管良性疾病

腸息肉及腸息肉病病理分型:錯(cuò)構(gòu)瘤性腫瘤性:<1cm癌變可能性小,>2cm癌變率高,癌變是長期過程,>10年。炎性增生性肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍疼痛多為與排便有關(guān)的周期性疼痛XELOX:奧沙利鉑+希羅達(dá)1950,Dixon(Mayoclinic)多見于年輕人,絕大多數(shù)發(fā)生在肛管的后正中線上,也可發(fā)生在前正中線上浸潤型腫瘤沿腸壁浸潤生長,易引起腸腔狹窄而致梗阻,多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,下接直腸,成人全長約150cmA級(jí)未超過肌層,未累及淋巴結(jié);1950,Dixon(Mayoclinic)直腸下段粘膜形成810個(gè)隆起的縱行皺襞,稱為肛柱;外痔或混合痔視診呈花環(huán)狀,肛診患側(cè)深壓痛、隆起或波動(dòng)肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成術(shù)后輔助化療括約肌間型70%,低位切除包括肝曲和脾曲的全部橫結(jié)腸CR+PR:28%C級(jí)除有上述改變外,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍FuFA方案5FU+CF肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法,原則是軟化大便,保持大便通暢,解除疼痛和括約肌痙攣FAP(家族性腺瘤性息肉?。┻z傳性1213歲發(fā)病20歲病變布滿大腸40歲時(shí)100%癌變?nèi)Y(jié)直腸切除+造瘺全結(jié)直腸切除,回腸肛管吻合術(shù)肛裂概念

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍多見于年輕人,絕大多數(shù)發(fā)生在肛管的后正中線上,也可發(fā)生在前正中線上肛裂臨床表現(xiàn)疼痛、便秘和便血是肛裂的典型表現(xiàn)疼痛多為與排便有關(guān)的周期性疼痛排便時(shí)在糞便表面或便紙上可見少量新鮮血跡,或滴鮮血,大量出血少見診斷根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征,則診斷明確肛裂診斷根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征,則診斷明確解剖學(xué)肛管上自齒狀線,下至肛門緣,長1.是肛管上端的肛墊發(fā)生病理性充血、增生、肥大和向下移位后形成結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,下接直腸,成人全長約150cm多見于年輕人,絕大多數(shù)發(fā)生在肛管的后正中線上,也可發(fā)生在前正中線上肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成多見于年輕人,絕大多數(shù)發(fā)生在肛管的后正中線上,也可發(fā)生在前正中線上全身癥狀因慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等,可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成任何年齡均可發(fā)病,多見于男性青壯年根據(jù)大體形態(tài)分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型直腸位于消化道末端,長約1215cm,上方與乙狀結(jié)腸相連續(xù),下與肛管相連全結(jié)直腸切除,回腸肛管吻合術(shù)1950,Dixon(Mayoclinic)絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染青年人(〈30歲)直腸癌的發(fā)病率較國外高括約肌間型70%,低位括約肌間型70%,低位肛周膿腫皮下、小、局部癥狀重(紅、腫、熱、痛)首選藥物為5氟脲嘧啶,聯(lián)合草酸鉑(FOLFOX方案)腫瘤性:<1cm癌變可能性小,>2cm癌變率高,癌變是長期過程,>10年。腹膜返折以下的低位直腸癌所占比例高,約占直腸癌的75%適用于距肛門6cm以下者。肛裂治療肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法,原則是軟化大便,保持大便通暢,解除疼痛和括約肌痙攣對(duì)于經(jīng)久不愈、保守治療無效的慢性肛裂才考慮手術(shù)治療內(nèi)括約肌切除直腸肛管周圍膿腫概念

是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染后形成的膿腫肛門周圍膿腫最常見

病因

絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染直腸肛管周圍膿腫CR+PR:44~55%肛診患側(cè)深壓痛、隆起或波動(dòng)肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法,原則是軟化大便,保持大便通暢,解除疼痛和括約肌痙攣C級(jí)除有上述改變外,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;美國結(jié)直腸外科協(xié)會(huì),2005年,Ⅱb期和Ⅲ期直腸癌患者應(yīng)給予輔助放化療按部位不同分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成切除范圍右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及1520cm末段回腸。因腫瘤病理類型和部位不同,臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)右側(cè)結(jié)腸以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主;肛診壓痛性包塊、波動(dòng)切除全部直腸及系膜、區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、肛管及肛周5cm皮膚及皮下組織。括約肌間型70%,低位肛診患側(cè)深壓痛、隆起或波動(dòng)直腸位于消化道末端,長約1215cm,上方與乙狀結(jié)腸相連續(xù),下與肛管相連直腸位于消化道末端,長約1215cm,上方與乙狀結(jié)腸相連續(xù),下與肛管相連1950,Dixon(Mayoclinic)肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成外痔或混合痔視診呈花環(huán)狀,肛柱基底之間有半月形皺襞,稱為肛瓣;括約肌間型70%,低位結(jié)腸的淋巴結(jié)分為結(jié)腸壁上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組,中央淋巴結(jié)位于結(jié)腸動(dòng)脈根部及腸系膜上、下動(dòng)脈的周圍,最后引流入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)Clinicalcharacteristics1.肛周膿腫皮下、小、局部癥狀重(紅、腫、熱、痛)2.坐骨直腸間隙膿腫一般較大(60~90ml3)全身癥狀明顯發(fā)熱、乏力局部癥狀脹痛、跳痛局部體征初期不明顯,后期紅腫、深壓痛肛診壓痛性包塊、波動(dòng)3.骨盆直腸間隙膿腫少見,位置深,膿腔大,診斷困難。全身癥狀更明顯,持續(xù)高熱;局部癥狀不明顯,會(huì)陰直腸墜脹、排便不適。肛診患側(cè)深壓痛、隆起或波動(dòng)B超或CT膿腫穿刺手指引導(dǎo)穿刺有膿可確診Clinicalcharacteristics切除包括肝曲和脾曲的全部橫結(jié)腸是肛管上端的肛墊發(fā)生病理性充血、增生、肥大和向下移位后形成根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征,則診斷明確肛診壓痛性包塊、波動(dòng)絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染腹痛是較早癥狀之一,常為中下腹定位不確切的隱痛,出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛全結(jié)直腸切除,回腸肛管吻合術(shù)瘺管切開或切除術(shù)適用于低位單純肛瘺絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染A級(jí)未超過肌層,未累及淋巴結(jié);手術(shù)切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法,一旦診斷明確,即應(yīng)切開引流直腸下段粘膜形成810個(gè)隆起的縱行皺襞,稱為肛柱;肛瓣邊緣和肛柱下端形成一鋸齒狀的環(huán)行線,稱齒狀線,是直腸與肛管分界的解剖標(biāo)志首選藥物為5氟脲嘧啶,聯(lián)合草酸鉑(FOLFOX方案)肛診患側(cè)深壓痛、隆起或波動(dòng)DST(doublestaplingtechnique)forrectalcancer結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療直腸肛管周圍膿腫治療手術(shù)切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法,一旦診斷明確,即應(yīng)切開引流全身應(yīng)用抗生素、局部理療或坐浴、口服緩瀉劑或石蠟油可以作為對(duì)癥的輔助治療肛瘺概念

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起,是化膿性感染慢性期表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病,多見于男性青壯年分型按瘺口與括約肌的關(guān)系括約肌間型70%,低位經(jīng)括約肌型25%,低位或高位括約肌上型5%,高位,累及肛管直腸環(huán)括約肌外型1%,瘺管穿過肛提肌(Crohn病、癌、外傷)Symptoms膿性分泌物慢性排漏直腸周圍膿腫表現(xiàn)瘙癢Signs外口單個(gè)、多個(gè)、乳頭狀隆起,膿性物瘺管硬索條狀內(nèi)口直腸指診,內(nèi)口常在齒狀線附近Goodsall定律判斷內(nèi)口位置。肛瘺治療不能自愈,必須手術(shù)治療手術(shù)治療原則是將包括內(nèi)口在內(nèi)的瘺管全部切開,必要時(shí)將內(nèi)口及瘺管周圍瘢痕組織同時(shí)切除,形成敞開的創(chuàng)面,充分引流,使其自基底向上逐漸愈合關(guān)鍵在于確認(rèn)內(nèi)口并盡量減少肛管括約肌的損傷,防止肛門失禁,避免復(fù)發(fā)手術(shù)方式瘺管切開或切除術(shù)適用于低位單純肛瘺掛線療法高位單純肛瘺,或作為復(fù)雜肛瘺切除的輔助方法痔概念是肛管上端的肛墊發(fā)生病理性充血、增生、肥大和向下移位后形成按部位不同分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種括約肌外型1%,瘺管穿過肛提?。–rohn病、癌、外傷)分型按瘺口與括約肌的關(guān)系1950,Dixon(Mayoclin

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