一例高血壓腦出血患者護(hù)理查房

一例高血壓腦出血患者護(hù)理查房神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室張婷.場(chǎng)景情景名稱：高血壓腦出血患者護(hù)理查房.場(chǎng)所神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室.教學(xué)對(duì)象教員：張婷、學(xué)員：于娟、崔瑩、薛晶晶、趙榮、吳信、劉燦燦、折軍霞.教學(xué)目標(biāo).熟悉高血壓腦出血患者的臨床表現(xiàn).掌握高血壓腦出血患者術(shù)前的護(hù)理重點(diǎn).掌握高血壓腦出血患者術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn).掌握高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施五.設(shè)計(jì)概要讓學(xué)員就該病案提出自己的護(hù)理問題及護(hù)理措施，大家互相討論補(bǔ)充，并檢查評(píng)價(jià)具體實(shí)施的效果，最后教員總結(jié)查房結(jié)果，并提出問題及要求。查房具體實(shí)施如下：教員：大家現(xiàn)在就上述的資料結(jié)合自己的臨床觀察提出護(hù)理問題及措施，并展開討論，互相補(bǔ)充。.學(xué)員于娟：據(jù)我觀察此病人目前存在的護(hù)理問題有：1.意識(shí)障礙：護(hù)理措施有：勤觀察患者的意識(shí)及瞳孔變化，遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測(cè)等治療。2.清理呼吸道無效：護(hù)理措施有：按時(shí)霧化吸入，叩背，吸痰。.教員張婷：我補(bǔ)充一下清理呼吸道的護(hù)理措施，這個(gè)患者始終沒有拔除氣管插管，我們針對(duì)此類患者一般除了霧化吸入外還應(yīng)該按時(shí)給氣管內(nèi)滴入氣管滴液來濕化痰液。.學(xué)員趙榮：患者存在的護(hù)理問題有：1.有皮膚受損的危險(xiǎn)：護(hù)理措施有：給予加鋪氣墊床保護(hù)皮膚并嚴(yán)格2小時(shí)翻身1次，做好晨晚間護(hù)理工作。2.呼吸模式的改變：護(hù)理措施有：患者經(jīng)口氣管插管并術(shù)后使用呼吸機(jī)，應(yīng)加強(qiáng)吸痰。.學(xué)員劉燦燦：我覺得患者還存在：營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量的問題，護(hù)理措施：遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)保證患者基礎(chǔ)需要量。.學(xué)員折軍霞：患者還存在尿路感染的可能性，護(hù)理措施：尿管應(yīng)保持通清潔，尿液及時(shí)排放，做好會(huì)陰沖洗。七討論的問題.高血壓腦出血患者術(shù)前的臨床表現(xiàn)有哪些？.高血壓腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血時(shí)的處理措施有哪些？.患者突然出現(xiàn)呼吸停止，搶救措施有哪些？.患者有腦脊液鼻漏時(shí)給予的護(hù)理措施有哪些？八具體場(chǎng)景設(shè)路.張婷先介紹病例，由此病例引出本課堂要講的內(nèi)容一一高血壓腦出血患者的護(hù)理。.根據(jù)病例提出手術(shù)后的護(hù)理問題，然后張婷總結(jié)。.根據(jù)本次病例讓學(xué)生提出相關(guān)護(hù)理問題及措施。通過本次護(hù)理查房，我覺得同學(xué)們對(duì)高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理基本掌握，準(zhǔn)備工作比較全面，教學(xué)查房是落實(shí)整體護(hù)理的有效手段，在收集患者資料時(shí)，同學(xué)們不僅僅要了解病情，更要了解患者的病后反應(yīng)；包括生理、心理、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。對(duì)于腦外科病人來說，危重癥病人占一多部分，相對(duì)家屬就是護(hù)士的溝通對(duì)象，病人病情危急、重，與患者及家屬溝通要注意溝通技巧。查房時(shí)要注意措施落實(shí)情況，注重健康教育的效果評(píng)價(jià)，把整體護(hù)理貫穿到工作中并落實(shí)到實(shí)處。我希望通過本次查房不僅提高你們工作的主觀能動(dòng)性而且還能激發(fā)你們學(xué)習(xí)的興趣。定義：高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50?60歲的老年人。病因：高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血，缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張,并可形成微小動(dòng)脈瘤.高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)，過度腦力與體力勞動(dòng)，或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致.高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療.內(nèi)科治療包括1）一般治療：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧2）使用降壓藥物控制血壓,維持血壓比基礎(chǔ)血壓稍高3）靜脈輸甘露醇減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓4維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡5）積極防治并發(fā)癥內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況（1）出血量較小者一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療.（2）出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者（3）發(fā)病后即陷入深昏迷,或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療.（4）患者年齡大大,且有心,肺及腎臟疾患,或有嚴(yán)重糖尿病者.對(duì)大腦半球出血量在30ml和小腦出血10ml以上，均可考慮手術(shù)治療行開顱血腫清除術(shù)。護(hù)理診斷1）有再出血的危險(xiǎn):與腦動(dòng)脈纖維樣變性，彈性減弱有關(guān)2）舒適的改變:與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān)3）生活自理缺陷:與偏癱有關(guān)4）語言溝通障礙:與血腫累及語言半球有關(guān)5）營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量護(hù)理措施一）有再出血的危險(xiǎn)1）密切監(jiān)測(cè)甚至瞳孔，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入量。2）患者絕對(duì)臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視，避免環(huán)境刺激、情緒激動(dòng)。3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓4）預(yù)防性使用止血藥物5）監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無潛血。補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘二）舒適的改變，與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān)1）提供安靜舒適的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛2）觀察頭痛的性狀、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、程度及伴隨癥狀，能否耐受等，并做好記錄，匯報(bào)醫(yī)生。3）耐心向患者解釋頭痛的原因，安慰病人。4）頭痛不能耐受者遵醫(yī)囑給予脫水劑及止痛藥，并評(píng)估療效。5）各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，以免加重疼痛。三）生活自理缺陷，與偏癱有關(guān)1）腦出血急性期專人陪護(hù)，協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心2）將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。3）信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。4）恢復(fù)期與家屬制定功能鍛煉的計(jì)劃，并指導(dǎo)患者功能鍛煉。四）語言溝通障礙，與血腫累及語言半球有關(guān)1）主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。2）耐心傾聽病人的言語，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。3）病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手勢(shì)后其他方法表達(dá)自己的需要五）營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量1）飲食的更改要及時(shí)告知患者及家屬，指導(dǎo)其合理進(jìn)食。2）監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量，咨詢營養(yǎng)師制定病人飲食計(jì)劃3）鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲4）提供良好的就餐環(huán)境5）根據(jù)具體情況可靜脈給與營養(yǎng)。1.病情和生命體征觀察與監(jiān)測(cè)意識(shí)：主要是觀察患者是否清醒、意識(shí)障礙的程度額演變的過程。通過患者對(duì)語言的回答、眼鏡的活動(dòng)、定位動(dòng)作來判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識(shí)繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動(dòng)患者突然安靜，嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識(shí)障礙程度反應(yīng)有一致性。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開始縮小的瞳孔再度散大，對(duì)光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別血壓與脈搏：高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時(shí)血壓可達(dá)200mmHg以上，血壓高不僅會(huì)加重腦水腫，還會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過高者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物，保持收縮壓在140-160mmHg，舒張壓在90-9