內(nèi)科學(xué)課件：肺炎及肺真菌病

肺炎及肺真菌病12講授目的和要求重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷、鑒別診斷和治療。熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎和支原體肺炎的臨床特點、診斷和治療。了解綠膿桿菌、大腸桿菌、流感桿菌、軍團菌、厭氧菌、念珠菌和曲菌性肺炎的臨床特點、X線和治療特點。目錄3

肺炎一、肺炎概述二、細菌性肺炎（肺炎鏈球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎）三、其他病原體肺炎（肺炎支原體肺炎）肺真菌病一、肺念珠菌病

4第一節(jié)

肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防5肺炎概述肺炎定義

肺炎（pneumonia)

指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。66肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防7肺炎流行病學(xué)社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5?10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。門診患者肺炎病死率<1%-5%。住院患者平均為12%。人住重癥監(jiān)護病房者約為40%。8肺炎流行病學(xué)發(fā)病率和病死率髙的原因

社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等。

病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥性增加，尤其是多耐藥(multidrug-resistant，MDR)病原體增加等有關(guān)。99肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防10肺炎病因、發(fā)病機制和病理病原體宿主因素兩個因素:病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多、毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。11肺炎病因、發(fā)病機制和病理引起社區(qū)獲得性肺炎途徑:

①空氣吸入;

②血行播散;

③鄰近感染部位蔓延;

④上呼吸道定植菌的誤吸。引起醫(yī)院獲得性肺炎還有途徑:

①通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）

②通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。

病原體直接抵達下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。1212肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防13肺炎的分類點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本1.大葉性(肺泡性)肺炎

2.小葉性(支氣管性)肺炎

3.間質(zhì)性肺炎

1.細苗性肺炎

2.非典型病原體所致肺炎

3.病毒性肺炎

4.肺真菌病5.其他病原體所致肺炎

6.理化因素所致的肺炎

1.社區(qū)獲得性肺炎

2.醫(yī)院獲得性肺炎

解剖分類患病環(huán)境分類病因分類14肺炎的分類社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。15肺炎的分類1.社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

診斷依據(jù)是:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱;③肺實變體征和(或）聞及濕性啰音;④WBC>10xl09/L或<4xl09/L，伴或不伴中性粒細胞核左移;⑤胸部X線檢査顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可作出診斷。

16肺炎的分類2.醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)

亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomialpneu-monia)。是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48

小時后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。

HAP還包括呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎

(HCAP)。17肺炎的分類2.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

診斷依據(jù)是X線檢査出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或以上可以診斷為肺炎:①發(fā)熱超過38℃；②血白細胞增多或減少;③膿性氣道分泌物1818肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防19肺炎的臨床表現(xiàn)1、癥狀：呼吸道癥狀全身癥狀

2、體征：視觸叩聽2020第一節(jié)肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防21點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本肺炎診斷與鑒別診斷確定肺炎診斷1.肺結(jié)核

2.肺癌

3.肺血栓栓塞癥

4.非感染性肺部浸潤

評估嚴(yán)重程度確定病原體1.痰

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引

3.防污染樣本毛刷

4.支氣管肺泡灌洗

5.經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢

6.血和胸腔積液培養(yǎng)

7.尿抗原試驗

8.血清學(xué)檢查

22點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本肺炎診斷與鑒別診斷(一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但有其特點，上、下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤，胸部X線檢査可鑒別。1.肺結(jié)核

2.肺癌

3.肺血栓栓塞癥

4.非感染性肺部浸潤

23點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本肺炎診斷與鑒別診斷

(二）評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素:

1、肺部局部炎癥程度

2、肺部炎癥的播散

3、全身炎癥反應(yīng)程度

24點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本肺炎診斷與鑒別診斷

(二）評估嚴(yán)重程度2007年美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會修訂重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下:主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)Pa02/Fi02)≤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol/L);⑥白細胞減少（WBC<4.0×l09/L);⑦血小板減少（血小板<10.0×l09/L);⑧低體溫（T<36℃);⑨低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。25點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本肺炎診斷與鑒別診斷（三）確定病原體1、痰采集后在室溫下2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個為“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml,可以認為是肺部感染的致病菌。2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引吸引物細菌培養(yǎng)其濃度≥105cfu/ml，可認為是致病菌，低于此濃度則多為污染菌。3、防污染樣本毛刷如細菌≥103cfu/ml,可認為是致病菌。4、支氣管肺泡灌洗如細菌≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細菌≥l03cfu/ml，可認為是致病菌。5、經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢敏感性和特異性均很好，是創(chuàng)傷性檢査。6、血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細菌則基本可認為是肺炎的致病菌。7、尿抗原試驗包括軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原。8、血清學(xué)檢查測定特異性IgM抗體滴度，如急性期和恢復(fù)期之間抗體滴度有

4倍增高可診斷，例如支原體、衣原體、嗜肺軍團菌和病毒感染等，多為回顧性診斷。2626肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防27肺炎治療和預(yù)防治療:經(jīng)驗性治療抗病原體治療

28肺炎治療和預(yù)防治療:青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。對耐藥肺炎鏈球菌可使用呼吸氟喹諾酮類藥物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP,常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二,三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。HAP常用第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物。29肺炎治療和預(yù)防治療:重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥CAP常用內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物;青霉素過敏者用呼吸氟喹諾酮類和氨曲南。HAP可用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物，如懷疑有MDR球菌感染可選擇聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。30肺炎治療和預(yù)防治療:抗生素治療應(yīng)盡早進行，病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療?？股丿煶?-10天或更長時間，如體溫正常48-72小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素。其標(biāo)準(zhǔn)為:①體溫≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸頻率≤24次/分;④血壓:收縮壓≥90mmHg;⑤呼吸室內(nèi)空氣條件SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg;⑥能夠口服進食;⑦精神狀態(tài)正常。任何一項未達到則繼續(xù)使用。31肺炎治療和預(yù)防治療:抗生素治療后48-72小時對病情進行評價有效時表現(xiàn)：體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定白細胞、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復(fù)正常。如72小時后癥狀無改善其原因可能有:①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥;②特殊病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等;③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）;④非感染性疾病誤診為肺炎;⑤藥物熱。3232第一節(jié)肺炎概述定義流行病學(xué)病因、發(fā)病機制和病理分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防33肺炎治療和預(yù)防預(yù)防加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。3434病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎35一、肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumonia)是由肺炎鏈球菌(streptococcuspnuemoniae，SP)或稱肺炎球菌(pneumococcalpneumoniae)所引起的肺炎，約占CAP的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線影像呈肺段或肺葉急性炎性實變。因抗生素的廣泛使用，使本病的起病方式、癥狀及X線影像改變均不典型。36肺炎鏈球菌肺炎病因和發(fā)病機制

口腔及鼻咽部正常菌群革蘭陽性球菌86個血清型致病力：莢膜的侵襲3737病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎38肺炎鏈球菌肺炎的病理充血期紅肝變期灰肝變期消散期機化性肺炎3939病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎40肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)

(一）癥狀

發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史。

起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時

內(nèi)升至39-40℃，或呈稽留熱?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，

放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少、可帶

血或呈鐵銹色。41肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)

(二）體征

患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及

鼻周有單純皰疹;病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有膿毒癥者，可出現(xiàn)皮

膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。

早期肺部體征無明顯異常。

叩診稍濁。

聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音，消散期可聞及濕啰音。

自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退;使用有效的抗生素后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。4242病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎43肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥嚴(yán)重膿毒癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。4444病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎45肺炎鏈球菌肺炎的實驗室和其他檢查血白細胞升髙，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢,如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng)24-48小時可以確定病原體。尿SP抗原可陽性。約10%-20%患者合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進行細菌培養(yǎng)。

X線影像早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯嵶冴幱爸锌梢娭夤艹錃庹?，肋膈角可有少量胸腔積液。4646病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎47肺炎鏈球菌肺炎的診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢査，容易做出初步診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。4848病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療細菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎49肺炎鏈球菌肺炎的治療(一）抗生素治療首選青霉素G，輕癥患者，可用240萬U/d,分3次肌肉注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌肉注射60萬U。病情稍重者，宜用青霉素G240萬-480萬U/d;分4次靜脈滴注，每6-8小時1次;重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬U/d，分4次靜脈滴注。最近歐洲下呼吸道感染處理指南建議大劑量青霉素治療，對懷疑SP肺炎者，青霉素G320萬U,每6小時1次，對青霉素MIC≤8mg/L的SP有效，并可預(yù)防由于廣譜抗生素應(yīng)用引起的耐藥SP、MRSA和艱難梭菌的傳播。對青霉素過敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物。感染MDR菌株者可用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。(二）支持療法患者臥床休息，補充足夠的蛋白質(zhì)、熱量及維生素。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。鼓勵飲水每日1-2L，失水者可輸液。中等或重癥患者（Pa02<60mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。煩躁不安、譫妄、失眠酌用鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。50肺炎鏈球菌肺炎的治療（三）并發(fā)癥的處理經(jīng)抗生素治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。

若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮SP的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等;若持續(xù)發(fā)熱應(yīng)尋找其他原因。

約10%-20%SP肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢査及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極引流排膿。51細菌性肺炎

二、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線影像表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時或不當(dāng)，病死率甚髙。

52葡萄球菌肺炎的病因和發(fā)病機制葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌)及凝固酶陰性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強。近年有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的報道。另外，社區(qū)獲得性MRSA（communityacquiredMRSA，CA-MRSA)肺炎的出現(xiàn)也引起高度的重視。53葡萄球菌肺炎的病理吸入性葡萄球菌肺炎

廣泛融合性支氣管肺炎血源性葡萄球菌肺炎：多發(fā)性、周圍性肺浸潤

支氣管及肺泡破潰阻塞細支氣管肺葉或肺段性浸潤肺氣囊腫氣胸或膿氣胸支氣管胸膜瘺54葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)（一）癥狀

起病多急驟，寒戰(zhàn)、髙熱，體溫多髙達39-40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤、癰或中心靜脈導(dǎo)管置入等,或靜脈吸毒史，較少咳膿性痰。(二）體征

早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，然后可出現(xiàn)兩肺散在濕性啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。55葡萄球菌肺炎的實驗室及其他檢查外周血白細胞計數(shù)明顯升髙，中性粒細胞比例增加，核左移。胸部X線檢査顯示肺段或肺葉實變，可早期形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線影像陰影的易變性，表現(xiàn)為一處的炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周后病變完全消失,偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。56葡萄球菌肺炎的診斷根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線影像表現(xiàn)，可做出初步診斷。細菌學(xué)檢査是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。57葡萄球菌肺炎的治療

強調(diào)早期清除和引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗生素。金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達90%左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄菌有效。對于MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等，臨床選擇抗生素時可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗。5858病原菌的生物特性病理臨床表現(xiàn)診斷治療細菌性肺炎

三、肺炎克雷伯桿菌肺炎（肺炎桿菌肺炎）59

肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎桿菌的生物特性最早被認識G－桿菌條件致病菌，常定植口咽部具莢膜，分80多個血清型6060病原菌的生物特性病理臨床表現(xiàn)診斷治療細菌性肺炎

三、肺炎克雷伯桿菌肺炎（肺炎桿菌肺炎）61

肺炎克雷伯桿菌肺炎病理原發(fā)性感染：無慢性肺部疾病基礎(chǔ)而發(fā)生多呈大葉性分布常位于右肺上葉繼發(fā)性感染：原慢性肺部感染性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生多為小葉性分布肺泡壁壞死纖維組織增生空洞、膿腫和膿胸形成6262病原菌的生物特性病理臨床表現(xiàn)診斷治療細菌性肺炎

三、肺炎克雷伯桿菌肺炎（肺炎桿菌肺炎）63

肺炎克雷伯桿菌肺炎臨床表現(xiàn)易患因素：年老體弱、有慢性肺部疾病前驅(qū)癥狀：上感癥狀起?。和蝗桓腥局卸景Y狀：寒戰(zhàn)、高熱，早期休克呼吸系癥狀：咳嗽、磚紅色膠凍狀痰胸痛、呼吸困難、發(fā)紺體征：肺實質(zhì)變征和濕啰音6464病原菌的生物特性病理臨床表現(xiàn)診斷治療細菌性肺炎

三、肺炎克雷伯桿菌肺炎（肺炎桿菌肺炎）65

肺炎克雷伯桿菌肺炎診斷易患因素：年老體弱、免疫功能受損癥狀：感染中毒癥狀重、磚紅色膠凍狀痰血象：白細胞計數(shù)可增高、正?；蚪档椭行粤＜毎Ｔ黾覺線：肺葉或小葉實變、葉間隙呈下墜、多發(fā)性蜂窩狀膿腫痰培養(yǎng)：分離到克雷白桿菌血培養(yǎng)：陽性6666病原菌的生物特性病理臨床表現(xiàn)診斷治療細菌性肺炎

三、肺炎克雷伯桿菌肺炎（肺炎桿菌肺炎）67

肺炎克雷伯桿菌肺炎治療一、對癥及支持治療：通暢氣道、給氧、糾正酸堿平衡紊亂、補充營養(yǎng)。二、最常用藥物：氨基糖苷類、頭孢菌素、廣譜青霉素

也可用第二代頭孢菌素或頭霉素類。重癥感染可用β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥?；騿斡玫谌^孢菌素（頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶）多重耐藥可用第三代頭孢菌素+氟喹諾酮類或亞氨培南。68其他病原體肺炎

肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP)引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變,常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%。秋、冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著。69肺炎支原體肺炎病因和發(fā)病機制MP是介于細菌和病毒之間、兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物。主要通過呼吸道傳播，引起散發(fā)感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多。MP的致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。

70肺炎支原體肺炎的病理肺部病變?yōu)橹夤芊窝住㈤g質(zhì)性肺炎和細支氣管炎。肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞及漿細胞浸潤。支氣管黏膜充血，上皮細胞腫脹，胞質(zhì)空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液。

71肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)潛伏期約2-3周，起病較緩慢。癥狀：乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周,體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。體格檢査可見咽部充血，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體檢與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。72肺炎支原體肺炎的實驗室和其他檢查血白細胞總數(shù)正常或略增高，以中性粒細胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗陽性，滴度≥1:32，如果滴度逐步升高，更有診斷價值。如血清支原體IgM抗體≥1:64，或恢復(fù)期抗體滴度有4倍增高，可進一步確診。直接檢測呼吸道標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)等具有髙效、特異而敏感等優(yōu)點。X線檢査顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。73肺炎支原體肺炎的診斷和鑒別診斷需綜合臨床癥狀、X線影像表現(xiàn)及血清學(xué)檢査結(jié)果作出診斷。血淸學(xué)試驗有一定參考價值，尤其血淸抗體有4倍增高者，但多為回顧性診斷。與病毒性肺炎、軍團菌肺炎、嗜酸粒細胞肺浸潤等鑒別。74肺炎支原體肺炎的治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素。對大環(huán)內(nèi)酯不敏感者則可選用呼吸氟喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫昔沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。青霉素或頭孢菌素類等抗生素?zé)o效。對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若合并細菌感染，可根據(jù)病原學(xué)檢査，選用針對性的抗生素治療。75肺真菌病的概述肺真菌病是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、